1、脑出血超急性期危险分层及治疗,安徽省广德县人民医院神经内科朱宗亚,多模式CT的应用,1,2,不良临床预后的早期识别,3,超急性期干预治疗,4,血肿扩大的早期识别,多模式CT,1,头部CT平扫CTACT灌注CTP,多模式CT,1,多模CT一是可以预测血肿扩大，表现为CTA点样征，而早期血肿扩大是ICH病人致死致残重要和独立的危险因素；二是通过NCCT增容比，预测脑疝风险，指导急性期最佳手术选择时机；三是通过CTP毛细血管通透性，预测血脑屏障完整性。,多模式CT的应用,起病形式+症状+查体,CT检查,鉴别诊断,急性卒中,脑出血,原发性脑出血,多模式CT的应用,CT 平扫（NCCT）,多模式CT,C
2、TA,出血部位出血体积是否破入脑室及蛛网膜下腔评估超早期血肿扩大速度,继发性ICH的识别：血管畸形、动脉瘤、肿瘤 etc识别造影剂外渗 (点样征),超急性期1.5mm,位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与外部血管无沟通,数量：单个或多个,密度：至少为血肿密度2倍（窗宽177 窗位77）,多模式CT的应用,Thompson et al. PREDICT Study group, Canada. Can.J.Neurol.Sci.2009,数量：单个或多个,密度120 HU（窗宽200 窗位110）,位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与正常或异常的血管无沟通,大小：任何大小,形状：任何形状,Del
3、gado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的应用,造影剂外渗,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的应用,点样征评分 Spot Sign Score(0-4分),病例1:Spot sign score=1,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例2:Spot sign score=2,Delgado Almandoz et al. Massachus
4、etts Boston. Stroke.2009,病例3:Spot sign score=3,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例4:Spot sign score=4,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的应用,NCCT相同位置上也有高密度钙化,CTA上见与外部血管相通或位于血肿外异常血管必要时DSA证实,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病
5、例1-肿瘤钙化,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例2-微动静脉畸形,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例3-后交通动脉瘤,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,2,血肿扩大的早期识别,年龄血肿体积出血破入脑室幕下出血意识障碍（低GCS评分）,传统的不良结局预测因子,不良结局,血肿扩大的早期识别,（hematoma expansion/growth, HE/
6、HG） ：复查血肿体积（发病24h或48h）较基线时的血肿体积增加达定义标准,血肿扩大的早期识别,Goldstein et al. Massachusetts Boston. Neurology.2007,血肿扩大的早期识别,尚无统一的血肿扩大标准,何为临床获益的血肿扩大阈值,如何早期识别血肿扩大风险,亟需寻找可靠的血肿扩大预警指标,血肿扩大的早期识别,?,酗酒史、卒中史、抗血小板药物及抗凝药物应用史、意识障碍,肝功损害、血小板减少、纤维蛋白原水平降低、白细胞增高、血糖增高、,初始血肿体积出血部位、血肿形态、是否破入脑室、评估超早期血肿扩大速度,造影剂外渗 (点样征),临床资料,实验室检查,首
7、诊NCCT,无创血管影像学检查CTA,血肿扩大的早期识别,血肿扩大的早期识别,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血肿扩大速度,出现造影剂外渗的患者uHG速度显著增加 (P10.2ml/h 是血肿扩大的独立预测因子 (OR 3.55, 95CI 1.4-9.1, P=0.008),CTA造影剂外渗为血肿扩大强有力的独立预测因子,血肿扩大的早期识别,血肿扩大的早期识别,CTA造影剂外渗对血肿扩大有较强的预测能力,发病时间越短，血肿扩大风险越大。 24h, 尤其是6h内风险高。,发病时间,血肿体积,造影剂外渗,血肿
8、扩大速度,血肿扩大高危人群,血肿扩大的早期识别,基线血肿体积大，血肿扩大风险增加。,CTA上出现造影剂外渗，血肿扩大风险明显增加。,超早期血肿扩大速度uHG 10.2ml/h，血肿扩大风险明显增加。,不良临床结局,不良临床预后的早期识别,超早期血肿扩大速度预警不良临床预后,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血肿扩大速度快的患者更易出现早期神经功能恶化和90天死亡,超早期血肿扩大速度预警不良临床预后,超早期血肿扩大速度快的患者更易出现90天及1年不良功能结局,Beijing Tiantan Hospital,
9、HELP study group, submitted data,超早期血肿扩大速度预警不良临床预后,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,uHG10.2ml/h 对早期神经功能恶化和90天死亡的预测，较以25ml为界值的 基线血肿体积具有更高的特异度及敏感度,uHG,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血肿扩大速度预警
10、不良临床预后,超早期血肿扩大速度uHG独立预警长短期不良临床结局,造影剂外渗与90天内各种短期不良临床结局显著相关,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影剂外渗预警不良临床预后,造影剂外渗为院内死亡的强有力独立预测因子,造影剂外渗预警不良临床预后,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,Becker. et al. Stroke.1999,造影剂外渗为90天不良临床结局的
11、最强独立预测因子,造影剂外渗预警不良临床预后,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影剂外渗为1年不良临床结局的最强独立预测因子,造影剂外渗预警不良临床预后,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,造影剂外渗对90天内各种短期不良临床结局的预测具有高特异度,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HEL
12、P study group .China. Stroke 2011,造影剂外渗预警不良临床预后,造影剂外渗预警不良临床预后,造影剂外渗对院内死亡及90天不良结局的预测具有高特异度,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,造影剂外渗对1年长期不良临床结局的预测具有高特异度,造影剂外渗预警不良临床预后,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,造影剂外渗,造影剂外渗独立预警长短期不良临床结局,造影剂外渗预警不良临床预后,Becker et al.
13、Stroke 1999;Kim et al. ANJR 2008;Delgado et al. Stroke.2010; Na Li et al. Stroke 2011.,多模式CT/CTA6h,筛选血肿扩大/不良临床预后的高危患者,指导早期个体化治疗,超急性期干预治疗,超急性期干预治疗,4,ATACH,INTERACT,STOP-IT,超急性期干预治疗,原发性脑出血,超急性期干预治疗研究,超急性期干预治疗,一般治疗及并发症的防治。,保持安静、大小便通畅，防治肺部感染、消化道出血等，注意水电解质平衡，注意肝肾功能,超急性期干预治疗,脑出血急性期的两大治疗原则：1）尽快清除血肿，降低颅内压，减少对周围组织的压迫损伤及脑疝形成等，减少死亡率。2）保护出血周围脑组织损伤，减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。,超急性期干预治疗,ATTACH研究，证实伴高血压的颅内出血病人，强化降压相比标准降压患者预后更好（血肿增大、再出血风险及致死致残率等都低），即使在发病后3小时内行降压治疗结果也一致，这说明急性脑出血后强化降压是安全的。,Thank You !,
