1、痛风的药物治疗,临床药学室 2015年,痛风（gout）,痛风又称“ 帝王病” 或“ 富贵病”， 其发生与发作与“酒肉”关系密切。由体内嘌呤代谢异常所致。,回顾中外历史，中国古代的商纣王、成吉思汗，德国首相俾斯麦，法国国王路易十三和路易十五都曾罹患痛风。,痛风（gout）,随着我国人民生活水平的不断提高，痛风的患病率也呈逐年上升趋势。有报道显示我国经济发达城市和沿海地区高尿酸血症的患病率高达23.5%。痛风也直接导致了患者长期生活质量的下降和寿命的缩短，已成为威胁人类健康的重要问题。,主要内容,痛风的形成 痛风的定义 痛风病程分期 痛风的药物治疗,痛风的形成,痛风的定义,痛风是一种由于嘌呤生物
2、合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。,高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎常伴尿酸性尿路结石、尿酸盐肾病严重者见关节畸形及功能障碍、肾功能不全。,高尿酸血症与痛风区别,高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平（ 37）。 男性超过416mol/L(7.0mg/dl) 女性超过360mol/L(6.0mg/dl) 上述浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过时尿酸盐即可沉积在组织中，可造成痛风组织学改变。 无症状高尿酸血症痛风病痛风发病的先决条件是有高尿
3、酸血症高尿酸血症为生化类型；痛风为临床疾病约有5%18.8%的高尿酸血症者最终发展为痛风!,痛风病程分期, 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风急性发作期,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 一个关节，急、重、红、肿、热、痛、功能障碍。数日可自行缓解，但反复发作。 饮酒、过度疲劳、创伤、受凉、药物 、高嘌呤饮食等均为发作诱因。,受累关节：跖趾关节 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石形
4、成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,治疗目的,（1）迅速有效地控制痛风急性发作,（2）预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积 保护肾功能。,（3）纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸钠晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风。,（4）治疗其他伴发的相关疾病。,高尿酸血症的治疗,痛风的治疗,4,生活指导,（1)、低嘌呤饮食,嘌呤限制在100150mg/d以下。保持理想体重，限食或减轻体重均可改善病情。避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾） 海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物） 浓肉汤
5、、高果糖含量的饮料和汽水 低嘌呤饮食：各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等； 而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食,（2）、多饮水,保持日尿量在20003000ml。为防止夜间尿液浓缩，在睡前或半夜适当饮水。白开水的渗透压最利于溶解体内各种有害物质。多饮白开水可稀释尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降。,生活指导,（3)、增加碱性食物摄取、碱化尿液,增加碱性食物(香蕉、西瓜、南瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、莲藕)摄取，碱化尿液(碳酸氢钠或枸橼酸钠)使尿液pH6.5 6.9，防止肾结石的发生。,生活指导,生活指导,生活指导,枸橼酸铋钾颗粒：服药时用3050ml温水冲服，每日四次，每次1袋。 注意服药期间合
6、用高蛋白饮食时（如牛奶等），应至少间隔半小时以上；不应饮用含酒精饮料或含碳酸的饮料；连续用药不宜超过2个月，避免体内铋的蓄积。,生活指导,药物治疗,急性痛风性关节炎的治疗,秋水仙碱(colchicine)非甾体抗炎药（NSAIDs)糖皮质激素（glucocorticoids),是有效治疗痛风性关节炎急性发作、预防复发性痛风性关节炎急性发作的传统药物。,一般首次剂量1mg，以后每12小时0.5mg，直至关节炎症状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为35mg,24小时总量不超过6mg。停服72小时后一日量为0.5mg1.5mg，分次服用，共7天。预防:一日0.5mg1mg，分次服用，但疗程酌定
7、，如出现不良反应应随时停药。,【临床应用】,【用法用量】,急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱,【不良反应及禁忌症】,2.禁用于骨髓增殖低下、肝肾功能不全者及孕妇。,1.常见消化道反应。50%80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应。中毒时出现水样腹泻及血便，脱水，休克；对肾及骨髓也有损害作用。,尽早使用：对症状出现在24 h内的痛风急性发作效果较好，2/3患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。,使用注意,用药期间，需检查尿酸水平、血常规，肝肾功能，造血功能；每疗程间隔至少3天，以防蓄积中毒；出现胃肠道反应，预兆严重中毒，立即停药。一般口服，静脉注射仅用于术后痛风发作或禁食者，注射要稀
8、释，否则引起局部静脉炎。毒性大，需检测；隔三天，防蓄积；恶心吐，即停药；吃不进，可静注,用药监护,急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs,依照化学结构分类,昔布类,塞来昔布,洛索洛芬,NSAIDs,痛风是否可以服用阿司匹林？ 不可以，阿司匹林对于尿酸的影响具有两面性，小剂量时（1-2克/日），会抑制肾小管排泄尿酸而使血尿酸升高；大剂量时（3克/日以上），具有促进尿酸排泄的作用。而大剂量服用，会带来严重的副作用。,急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs,各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药 能在24 h内明显缓解急性痛风症状，关键在于早期足量的使用。任何一种非甾体抗炎药均可选用
9、，一旦症状减轻即逐渐减量，57天后停用，禁止同时服用两种或多种非甾体抗炎药，否则增加不良反应。不良反应：消化性溃疡、出血和穿孔，对肾脏、心血管系统和神经系统的损害。禁忌症：有消化性溃疡和肾功能不全者。用药期间应该密切监测肝肾功能。,表1 非甾体抗炎药的药名、用法用量、抗炎镇痛作用比较,急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素,糖皮质激素,适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全的急性痛风患者。,对单个或两个关节受累的急性痛风患者，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素,对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。如醋酸泼尼松片口服2030mg/d。,为避免停药后症状“反
10、跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。,及早、足量使用，症状缓解后减停只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（4 周）后开始降尿酸治疗。急性发作时，不开始给予降尿酸药。（降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。）已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药。,急性痛风性关节炎治疗的注意事项,生活方式调整,急性发作平熄至少4周,小剂量开始，逐渐加量,监测不良反应,在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg,一日12次或NSAIDs 最小有效剂量，1个月-6个月,长期甚至终身使用,目标水平：维持长期稳定，血尿酸
11、 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,间歇发作期及慢性期降尿酸治疗,抑制尿酸生成的药物-别嘌醇,4.尿酸性肾结石或尿酸性肾病,【临床应用】,2.反复发作或慢性痛风者,1.原发性和继发性高尿酸血症,3. 痛风石,5. 有肾功能不全的高尿酸血症,初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。,【用法用量】,抑制尿酸生成的药物-别嘌醇,1 皮疹：可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹。2 胃肠道反应：包括腹泻、恶心、呕吐和腹痛等； 3 白细胞减少
12、，或血小板减少，或贫血，或骨髓抑制，均应考虑停药； 4 其他有脱发、发热、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等； 5 国外曾报道数例患者在服用本品期间发生原因未明的突然死亡。6 禁用于严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者,抑制尿酸生成的药物-别嘌醇,【不良反应及禁忌症】,用药期间，需检测指标血尿酸水平、血常规，肝肾功能。用药后可引起昏眩，不宜开车、精密操作。用药期间不可过度抑制蛋白质的摄入禁用于通风急性发作期别嘌醇，抑合成 飘飘然 不开车 不禁蛋，不急用 毒性大 需检测,用药监护,抑制尿酸生成的药物-别嘌醇,原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。适用于轻中度肾功能不全者。
13、,每日用量为20100mg，宜从20mg/日开始，逐渐递增，早餐后服用。用药13周检查血清尿酸浓度，在后续治疗中，每日50100mg。,【临床应用】,【用法用量】,促进尿酸排泄的药物-苯溴马隆,2.禁用于中至重度肾功能损害者、患有肾结石的患者、孕妇、有 可能怀孕妇女以及哺乳期妇女。,1、主要为胃肠道反应，如恶心，呕吐，胃内饱胀感和腹泻等现象。,【不良反应及禁忌症】,促进尿酸排泄的物-苯溴马隆,不适于痛风急性期，以防发生转移性通风。但如果在治疗期间有急性发作，苯溴马隆需将药量减半；为了避免治疗初期痛风急性发作，建议在给药最初几天合用秋水仙碱。治疗期间需大量饮水以增加尿量（1.52L）,以免在排泄的尿中由于尿酸过多导致尿酸结晶。定期测量尿液的酸碱度，为促进尿液碱化，可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂。在开始治疗时有大量尿酸随尿排出，因此在此时的用药量要小（起始剂量）。,用药监护,促进尿酸排泄的物-苯溴马隆,总结,急性关节炎期原则控制炎症、对症选药首选秋水仙碱；镇痛首选NSAIDs；以上都无效，则更换糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙。发作间歇期（仅有高尿酸血症、无症状）原则降低尿酸水平、预防发作、保护肾脏 选药抑制生成：别嘌醇；促进排泄：苯溴马隆（轻中度肾功能不良者也可选用）慢性痛风和痛风肾的治疗同发作间歇期,谢谢,
