1、急性踝关节扭伤治疗指南及功能锻炼方案,汇报者：李 涛指导老师：赵咏芳 教授2014.6.30,汇报提纲一、踝关节局部解剖二、踝关节韧带损伤分类三、NATA踝关节扭伤诊疗指南四、石氏针药结合治疗急性踝关节扭伤 认识及实践五、踝关节扭伤石氏功能锻炼方案介绍,一、踝关节局部解剖,1.踝关节周围韧带局部解剖是发生急性损伤的生理解剖学基础。,2、内外侧韧带最大张力与角度关系,Ozeki对12例新鲜冰冻标本进行研究：（1）踝关节跖屈16.4时，距腓前韧带达到最长，张力最大。（2）距腓后韧带和跟腓韧带则分别在踝关节背伸18、17.8达到最长，张力最大。（3）内侧三角韧带，在背伸9.5时达到最长，张力最大。
2、当内外侧副韧带遭受超过生理限度的强大张力时，便发生踝关节内侧副韧带损伤或外侧副韧带损伤。,二、踝关节韧带损伤分类,*赵定麟等.骨与关节损伤M.第1版.北京：科学出版社，2007：408.,（一）诊断及鉴别诊断 1、症状、体征 疼痛/压痛 肿胀和/或瘀斑 脚感觉冰冷或感觉异常（可能神经损伤） 肌肉挛缩,三、NATA踝关节扭伤诊疗指南*,* Thomas W. Kaminski , et al .National Athletic TrainersAssociation Position Statement:Conservative Management and Prevention of Ank
3、le Sprains in AthletesJ. 2013;48(4):528545.,2、特殊检查（1）前抽屉试验:评估关节不稳定；（2）俯卧前抽屉试验：韧带不稳定；（3）距骨倾斜试验：评价跟腓韧带完整性；（4）外旋试验：评价下胫腓联合韧带损伤；（Kleiger试验：评价三角韧带完整性）（6）挤压试验：评价胫腓联合韧带或腓骨有无受伤；（7）神经血管评估。,3、影像学检查（1）X线：根据渥太华指导原则；（2）应力X线：可能对踝关节稳定性进一步评估，其准确度和局部应用局麻有关；（3）CT：可能分离性软骨损伤和应力性骨折；,（4）MRI:对软骨损伤、韧带损伤，复发的损伤和慢性疼痛评估可能有用。（5
4、）关节造影：对关节囊损伤，韧带损伤数量可能有用；（6）骨扫描：察觉细微骨异常，联合韧带损伤。,4、鉴别诊断（诊断注意事项） （1）骨折：有可能存在压痛点不在骨折处或骨折处无压痛。 （2）神经血管损伤：严重踝关节损伤后，肌电图显示80%病人有不同程度神经损伤。,（3）康复后持续性疼痛 关节内半月板损伤集中表现是扭伤局部纤维化滑膜炎，也称为“撞击综合征”。 腓骨肌腱半脱位。 距骨顶骨折：外翻扭伤时易于出现，X线不易发现。 距骨前突骨折：压痛点不在损伤韧带。复杂区域疼痛综合征。,5、踝关节韧带损伤分度（根据Ottawa踝关节韧带损伤分度法进行分度）,I度：轻度韧带拉伤或撕裂。患侧踝关节轻度肿胀、淤血
5、，踝关节无功能丧失，稳定性好，病人可以完全或大部分承重行走；,II度：韧带部分撕裂或断裂。患侧踝关节中度至重度肿胀，淤血明显，踝关节中度功能障碍，关节稳定性下降，病人通常难以承重行走；,III度：受损韧带完全断裂。患侧踝关节肿胀、淤血严重，不能承受重量，关节稳定性明显下降。患者在不负重的情况下即感疼痛难以忍受。,（三）治疗 1.保守治疗 （1）PRICES:保护（protection）、适度休息（relative rest）、冰敷（ice）、加压包扎（compression）、抬高患肢（elevation）、支撑（support）。 （2）物理治疗目标在于恢复关节活动度、力量练习和本体感觉能力
6、： 力量练习。 本体感觉练习。 其他练习。,2.药物治疗 止痛药、 NASIDS(布洛芬、萘普生) 3.手术治疗（1）手术修复III度损伤和内侧副韧带不能提升结局评价。（2）手术适应症： III度损伤，导致踝穴扩大； 内侧三角韧带损伤，导致内踝穴扩大； 高强度运动员距腓前和跟腓损伤，可选择进行。,（三）基本要点总结1.I度、II度踝关节扭伤后，早期应用NASIDS药物和功能性康复而不是固定制动。2.对踝关节III度损伤，建议采用刚性支具（刚性马镫支撑）或者“膝以下长管石膏”固定制动至少10天，其次是一个受控制的运动锻炼治疗。,3.其他建议：（1）3个月或更长时间平衡性和神经肌肉控制过程；（2）
7、进行平衡性训练；（3）强化关节活动度、关节灵活性和踝关节周围肌肉神经控制练习。（4）重返运动之前确保患侧功能已经恢复到健侧80%。（5）一些特殊检查精准度伤后5天优于伤后2天。,4.影像学检查：（1）渥太华指南对是否需要X线仍然有效；（2）应力X线是不可靠的；（3）MRI和CT能准确检查出距骨软骨损伤。较关节造影也更准确，尤其在损伤48h后；（4）MRI对距腓前和跟腓损伤可靠；超声检查有用，但不如MRI；MRI对韧带联合损伤具有高度敏感性、特异性和准确性。,四、石氏针药结合治疗急性踝关节扭伤认识及实践,（一）石氏针药结合治疗踝关节扭伤课题实施基本情况介绍,“针药结合，动静相宜”,(1)针刺主穴
8、：内庭、丘墟、阳陵泉(2)穴位定位：内庭足背2、3趾间缝纹端；丘墟外踝前下方，趾长伸肌腱的外侧凹陷中；阳陵泉腓骨小头前下方凹陷中（八会穴之筋会）。(3)针刺配穴：根据中医基础理论、针灸经络理论和针灸配穴相应原则辩证配穴。(4)留针时间：2040分钟，最长不超过60分钟。,1、针药结合组SOP,（5）毫针刺法：采用标准毫针刺法。 常规消毒后，毫针在所选腧穴依次进针，根据腧穴所在部位皮肉厚薄，直刺2540mm，以手拇、食指夹持针柄，行小幅度、较快频率的提插操作，得气后留针。间隔10分钟后重复操作。出针时摇动大针孔，不用棉签压迫止血，有出血者让其自止，但出血量多或超过3分钟未止者则压迫止血。,2、弹
9、力绷带固定组SOP,（1）第12周外敷复方紫荆消伤膏，每天1贴，同时采用弹力绷带固定；第36周单纯弹力绷带固定。 （2）弹力绷带固定方法采用“8字绷带固定方法”。,3、功能锻炼组SOP,（1）第12周外敷复方紫荆消伤膏，每天1贴，同时进行功能锻炼；第36周单纯功能锻炼。 （2）功能锻炼方法根据“功能锻炼处方”分步骤进行。,（二）早期功能锻炼必要性及目的,1.踝关节损伤后进行功能锻炼有其必要性：（1）损伤后应该进行功能锻炼1；（2）长时间的失负荷状态不利于损伤的康复,渐进性的力学载荷刺激有利于恢复胶原组织的力学和形态学2；（3）可以加快康复进程，并且效果明显3；（4）可以降低踝关节再次损伤的风险
10、，起到预防损伤的作用4。,1 Gino M Kerhoffs, et al. Diagnosis ,treatment and prevention of ankle sprain :an evidence-based clinical guidelineJ. Br J sports med 2012 46:854-860.2 Frontera WR.Rehabilitation of sports injuries scientific basis. USA：Blackwell Science Ltd,2003: IX-X. 3Bleakley CM, OConnor SR ,Tully M
11、A, et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain：randomised controlled trial. BMJ,2010,340：c1964. 4Holme E,Magnusson SP,Becher K,et al. The effect of supervised rehabilitation on strength，postural sway，position sense and re-injury risk after acute ankle ligament sprain.
12、Scand J Med Sci Sports,1999,9（2）:104-109.,2.功能锻炼目的 （1）NATA认为物理治疗目标在于恢复关节活动度、力量练习和本体感觉能力，包括力量练习、本体感觉练习和其他练习1。 （2）AOFAS提出，功能锻炼目的主要是恢复踝关节运动范围，增加踝关节肌肉韧带强度锻炼和本体感觉练习的平衡，协调和敏捷2 。 功能锻炼的目的： 关节活动度的恢复，肌肉韧带力量练习和本体感觉练习。,1 Thomas W. Kaminski , et al .National Athletic TrainersAssociation Position Statement:Conser
13、vative Management and Prevention of Ankle Sprains in AthletesJ. 2013;48(4):528545.2 www.aofas.org/footcaremd/how-to/foot-injury/Pages/How-to-Ankle-Sprain-Strengthening-Exercises.aspx,3.功能锻炼方法不同锻炼方法采用方式不一样，但锻炼目的具有一致性。NATA功能锻炼建议采用弹力带或外科管状束带进行力量练习，采用平衡板或倾斜板进行平衡性练习1。AOFAS功能锻炼方法分步骤进行，分期进行，我们在研究中参照AOFAS功能
14、锻炼方法。,1 Thomas W. Kaminski , et al .National Athletic TrainersAssociation Position Statement:Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in AthletesJ. 2013;48(4):528545.,（1）如图：患者坐位，尽可能上翘踝和脚，慢慢做直到感觉小腿被拉伸。每次10秒钟，重复做10次。,1、踝关节功能恢复练习（关节活动度恢复）,（3）如图：回到起始位置，将脚踝向外向上，并保持这个姿势10秒钟，重复做10次。,五、踝关节扭伤石
15、氏功能锻炼方案介绍,（2）如图：回到起始位置，尽量伸直脚趾，并保持这个姿势10秒钟，重复做10次。,（5）如图：当脚踝的疼痛已经显著消退时，你可以从事这一项锻炼。在较矮并安全的楼梯边缘，前脚掌着地，保持踝关节处的拉伸感和身体直立。保持这个姿势10秒钟，重复做10次。,（6）如图：当脚踝的疼痛已经显著消退时，你可以从事这一项锻炼。双脚自然分开，面向墙壁，蹲下并保持这个姿势10秒钟，重复做10次。,（4）如图：保持坐位，将脚踝向下向内，并保持这个姿势10秒钟，重复做10次。,足部承重无明显不适感，并且足部活动接近损伤前足部活动范围，强化踝关节功能锻炼。最早开始练习的是通过足踝对推固定物体进行等长收
16、缩练习。在完成这一步功能锻炼后，即可开始等张练习。,2、踝关节肌肉力量练习,（1）如图：踝关节向内下对抗一固定物体，比如沙发。每次10秒钟，重复做10次。,（2）如图：踝关节向外上对抗同一物体。每次10秒钟，重复做10次。,（3）踝关节向下对抗一固定物体。每次10秒钟，重复做10次。(4)踝关节向上对抗一固定物体。每次10秒钟，重复做10次。,（5）如图：跖屈、背伸踝关节做对抗阻力带做运动。每次10秒钟，重复做10次。,（6）如图：向内下做对抗外侧阻力带运动，向外上做对抗内侧阻力带运动，每次10秒钟，重复做10次。,3、平衡性、协调性和敏捷性练习,（1）如图：损伤侧单足站立在枕头上。每次10秒
17、钟，重复做10次。,（2）如图：健侧腿站立，患侧小腿用弹力带做对抗运动；首先由慢到快做前后运动，然后由慢到快做其他方向运动，每一次都需要回到起始位置，最后由慢到快摆动患侧腿到健侧腿后面，注意保持身体平衡，重复10次。,小结,踝关节周围有丰富的本体感受器，当损伤导致外侧副韧带撕裂，本体感受器受损，容易发生踝关节再次损伤，恢复韧带的正常张力是重建关节本体感觉的基础。而早期功能锻炼有助于重建关节本体感觉，促进踝关节功能恢复。 这与中医学治疗踝关节损伤的治疗原则不谋而合。急性踝关节扭伤属于祖国医学急性“筋伤”范畴，中医学有“不通则痛”，临床治疗上，强调早期活血、动静结合的治疗原则。 沪上伤科著名流派石氏伤科在急性扭伤方面，在长期的临床实践中形成一套针、药结合治疗急性踝关节损伤的临床方案。对于踝关节部位的急性扭伤，该方案可明显缓解踝关节局部肿痛，后期关节功能恢复良好。,扭伤虽烦，治疗规范，且休且锻炼！,谢 谢,
