1、糖尿病患者健康管理及考核要点,湖北省疾控中心 2014年7月,内容,1、概述2、近年管理情况3、管理流程及方法4、考核与评估5、个体化生活方式指导,一、概述,糖尿病的定义,糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群；高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管损害，引起功能不全或衰竭；遗传及外源因素共同参与了发病过程。,中国糖尿病防治指南（2010）推荐诊断标准,最新诊断标准：2010年美国糖尿病学会(ADA),满足下述条件之一可诊断为糖尿病：（1）以往由医生明确诊断；（2）空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)（3）OGTT2小时
2、血糖11.1 mmol/l(200mg/dl)（4）HbA1c6.5%,来源：2010年全国DSP点慢病监测数据覆盖31个省（直辖市、自治区）和新疆建设兵团农二师，合计98658人,糖尿病前期诊断标准（ADA）,满足下述条件之一可诊断为糖尿病前期：（1）空腹血糖5.6-6.9mmol/l(126mg/dl)（2）OGTT2小时血糖7.8-11.0 mmol/l(200mg/dl)（3）HbA1c5.7-6.4%,来源：2010年全国DSP点慢病监测数据覆盖31个省（直辖市、自治区）和新疆建设兵团农二师，合计98658人,糖尿病前期： 介于糖尿病与正常血糖之间的一种状态，被认为是糖尿病的必经阶段
3、，是糖尿病的预警信号。 研究显示，糖尿病前期者通过及时、合理的饮食、运动等干预治疗，大部分人可以避免糖尿病的发生。,二、近年管理情况,起步阶段,公共卫生科公共卫生部,临床医生和护士参与慢病病人管理,有房有人,全员公卫,医防结合,临床医师（指导用药）公卫医师（定位？）,慢性病患者管理的模式演变,目前的问题：管理意识职责分工技术技能管理效果,三、管理流程及方法,糖尿病的诊断：空腹血糖7mmol/l或糖化血红蛋白6.5%（2012美国糖尿病协会（ADA）已出2012 ADA糖尿病诊疗指南 ）（糖尿病确诊在乡镇卫生院）基础资料收集、高危人群摸底、已知患病人群登记-村医糖尿病筛查结合日常临床医疗进行，如
4、在门诊和住院-乡镇卫生院,可结合平时的临床医疗进行一般情况随访（控制稳定、规范用药）-村医血糖不达标，还在进行药物调整，有并发症-乡镇,结合随访进行一般情况随访（控制稳定、规范用药）-村医血糖不达标，还在进行药物调整，有并发症-乡镇,结合老年人体检及平时的临床医疗进行通知糖尿病患者体检，基础资料收集等-村医糖尿病患者体检的具体实施及指导-乡镇卫生院,超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次,检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及,反映一段时间血糖控制情况的指标。7.0%以下为理想值。,体重60kg，轻体力，主食300g,转诊,原则 1确保患者安全和有效治疗；2尽量减轻患者的经济负担
5、；3最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者之间的协同作用；4社区应全程进行患者的随访管理，包括患者在上级综合医院的治疗情况，应了解其病情变化，掌握治疗基本信息。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300(16.8mmol/l)400mg/dl(22.4mmol/l)立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、脱
6、水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400(22.4mmol/l)600mg/dl(33.6mmol/l)立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由
7、社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。,转出（由
8、社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：上级综合医院应将患者转诊到社区卫生服务机构进行随访管理的情况1诊断明确，治疗方案确定且血压或血糖及伴随临床情况已基本控制稳定；2医生和患者双方
9、都同意的其他类转诊患者。,四、考核与评估,注意各项指标的逻辑性不要拘泥于我们的考核方式只要是假的总能找到破绽,糖尿病要求：每年至少四次面对面随访，每年一次体检随访：空腹血糖值必检体检：足背动脉必查，眼底动脉选作,如何考核,三个主要指标,1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)100。2、糖尿病患者规范管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数100。,管理率：建立完整健康档案（逻辑错误）每年一次健康体检空腹血糖、足背动脉搏
10、动必做，眼底检查选做规范管理率：至少一年4次随访次免费空腹血糖检测体检表随访表记录完整,血糖控制率：最终目的和意义血糖控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L影响因素药物选择是否正确患者依从性怎样个性化指导的技能技术,五、个性化生活方式指导,糖尿病防治策略- 五驾马车保驾护航,持之以恒，身体力行,需讲究，治必达标,达标定实现，健康如意,35,要先行，事半功倍,为基础，天长地久,（一）糖尿病教育,目的主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。对象糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。,36,教育的
11、内容,疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。,37,（二）饮食治疗,原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10%消瘦的患者：恢复理想体重并长
12、期维持,38,膳食指导的主要内容,平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化,特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入,39,膳食指导,控制总热量糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。计算方法是先算标准体重，标准体重(kg)=身高（cm）-105，理想体重=标准体重10%；超过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。,40,膳食指导,41,总热量计算三步法,1525%,5560%,30%,如何合理搭配三大营养素？,在一天中三种主要的营养物质的摄入比例,
13、碳水化合物,碳水化合物,糖,多糖,单糖,双糖,糖醇,葡萄糖、果糖 血糖升高快，明显,蔗糖、乳糖,含糖点心、饼干、水果、饮料,米饭、面粉、土豆、膳食纤维等血糖升高慢,主食类食品提供的热能占每日总热能的5060%。,血糖指数（升糖指数）-概念,血糖指数（GI）：也译作血糖生成指数，表示含有50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖相比，在一定时间内（一般为餐后2小时）引起体内血糖反应水平的百分比值 ，可反映出食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。GI=（含有50g碳水化合物某食物的2小时血糖应答/50g葡萄糖的2小时血糖应答） 100%,GI 图示,常见淀粉食物的
14、血糖生成指数（均值）,(4)根据食物的血糖生成指数对食物的分类: 当GI在55以下时，该食物为低GI食物； 当GI在5575之间时，为中GI食物；当GI在75以上时，该食物为高GI食物。,常见食物的血糖生成指数（均值）,正确认识和选择碳水化合物,认识误区：大米、面粉越白越好吃碳水化合物容易发胖主食吃得越少越好提供能量，少大米、白面，多小米、玉米、燕麦、薏米等，注意加工方式引起GI变化。综合食物的热量和血糖生成指数来选择食物。,其它,盐食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等尽量选择含盐量低的食品饮酒限制饮酒量，不超过12份标准量/日一份标准量
15、为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖戒烟,51,（三）运动治疗,作用 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制； 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能； 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。,安全性：严格掌握禁忌症。冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；重视运动感觉，出现不适应停止运动；注意环境变化和身体变化，适当调整运动。,运动治疗-运动指导的关键,53,情况
16、允许最好有氧运动+无氧运动，条件不允许至少选择有氧运动依据病人平时运动习惯最好不受季节、场合等因素限制提倡步行,运动治疗- 运动的方式,54,运动是营养,有氧运动：是指人体在氧气足够的条件下进行的运动。机体能量的供应主要来源于脂肪的有氧代谢。常见的有氧运动有快走、慢跑、骑自行车，游泳等。有氧运动不仅能强身健体，还能增强肺活量和心脏功能。,消耗脂肪，锻炼心肺,无氧运动：运动比较剧烈，如百米冲刺、俯卧撑、深蹲、举重等，有氧代谢不能满足身体需求的能量，此时身体内的糖就会进行无氧代谢产生大量的能量以满足身体运动的需求。这就是无氧运动。,力量练习，锻炼肌肉,最好的运动是步行,增强心、肺功能的有效手段之一
17、有利于维持健康体重促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化可缓解神经肌肉的紧张 “散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式,运动治疗,57,进行有规律的体育锻炼,形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率= 170 年龄。,运动治疗,如何坚持：运动日记结伴运动亲友监督借助各类运动软件或设备 运动习惯的养成：21天？ 伦敦大学研究发现：平均66天,运动治疗,苹果：乐动力、fitbit、咕咚运动安卓：爱心训练
18、员、健走伙伴,（四）药物治疗-中国T2DM治疗策略,基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以实现血糖的全面达标治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险,61,2010版中国2型糖尿病防冶指南糖尿病控制目标调整为HbA1c7.0%,2010中国2型糖尿病防治指南,一般情况HbA1c应控制在7%血糖控制目标应个体化，同时避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或相关并发症HbA1c7可作为2型糖尿病启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准相对于7%的总体控制目标对以下人群而言，HbA1C的控制不
19、需要十分严格：严重低血糖病史、预期寿命较短、严重微血管或大血管并发症、伴发其他严重疾病，以及虽然经过糖尿病自我管理教育、适宜的血糖监测、包括胰岛素在内的多种降糖药物仍不能达标的糖尿病病程较长的患者,2010中国2型糖尿病防治指南,2010版中国2型糖尿病防冶指南 糖尿病治疗路径显著调整,64,口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类：格列*、优降糖、达美康/空腹血糖较高，体重较轻或正常者/低血糖、体重增加非磺脲类：瑞格列奈/餐后高血糖/低血糖增加胰岛素敏感性双胍类：二甲双胍/食欲较为旺盛者,体重较重者,年龄不太大/乳酸酸中毒噻唑烷二酮 ：罗格列酮/胰岛素抵抗较重者/水肿 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏
20、格列波糖、拜唐苹 倍欣 /餐后血糖高者/小,老年人,老年糖尿病,65,口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖患者需转上级医院并调整药物治疗方案，确定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各种胰岛素用量。建议由上级医院确定胰岛素的使用！,66,药物治疗,66,低血糖的预防（1）开始药物治疗时，应从小剂量开始，并逐渐加量。（2）患者应定时、定量地进食，如无法进食常规食量，应相应减少药物剂量。（3）体力活动增加，活动前应另外进食淀粉类食物。（4）患者不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒。,药物治疗,67,68,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,69,（五）自我监测,糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖监测糖尿病并发症的自我监护心理状态的自我调节,70,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定,71,血糖控制状态分类,72,并发症预防控制糖尿病并发症累及全身，危害巨大,糖尿病患者会有一种或多种并发症,大大增加患者致残致死危险,卒中,73,谢谢,
