1、支付模式改革与临床路径管理,支付模式改革：按疾病诊断相关分组定额付费（提纲）,疾病诊断相关分组（DRGs）简介 概述DRGs的基本思想Case-mixDRGs的应用：费用控制绩效评价卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组相关文件支付模式改革与临床路径管理,临床路径管理（提纲）,临床路径概念临床路径的目标与价值如何选择病种如何制定临床路径如何实施临床路径临床路径“版本”临床路径实施效果的评价临床路径与医疗质量持续改进,临床路径 交通路标,临床路径概念,卫生部采纳的临床路径概念临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员在疾病
2、诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性（Timeliness）的患者照顾计划”。问题：因非疾病的诊断（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日计算”、“临床与病理诊断-变异分析”、“组诊断与单一诊断”,临床路径概念,临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,临床路径概念,诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关
3、的诊疗活动、诊疗措施（医嘱） 、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。,临床路径的目标与价值,通过实施临床路径管理：确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。持续改进医疗服务质量、安全的科学。实现知识共享与医院“显性知识”的升华。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。,临床路径管理国际现状,利用科学持续改善医疗质量与患者安全Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用“临床诊疗指南”（clinical
4、practice guidelines），特别是“标准诊疗流程” （ standardizing clinical care processes），通过减少诊疗流程中的变异（variance）和指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。 美国医疗机构评审联合委员会国际部（ JCI ）注：“医疗质量与患者安全评价标准” JCI s Quality and Patient Safety Standards,临床路径管理国际现状 2004年12月“挽救十万人行动”,In 1999, The Institute of Medicine (IOM) published To Err Is Human:
5、Building a Safer Health System, which called for a national effort to reduce medical errors and improve patient safety. Central to this effort is the ability to measure and track adverse Events.,临床路径管理国际现状 2004年12月“挽救十万人行动”,Institute for Healthcare Improvement美国卫生服务改进研究所JCAHO美国医疗机构评审联合委员会Joint Commi
6、ssion International美国联合委员会国际部The American Medical Association美国医学会The American Nurses Association美国护士协会,临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”,2004年12月-2006年6月：“挽救十万人行动”（100000 Lives Campaign）该行动的目标是要通过实施6项针对导致“负性事件”的“系统原因”的干预措施减少死亡100000人。The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006. 该行动实际减少死亡122342人！,临床路
7、径管理国际现状“挽救十万人行动”,建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。 Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline.为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。 Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attac
8、k. 通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。 Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation.,临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”,通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管组合措施”，预防与中心导管相关的血液感染。 Prevent Central Line Infectionsby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bun
9、dle”. 通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染。 Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.,临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”,通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent, scientifically grounded
10、 steps called the “Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI Web site at http: /www. ihi. org /IHI/programs Campaign,如何选择实施临床路径管理的病种,重点病种重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出
11、院人次排在前5-10位的病种）。,如何制定临床路径,参照卫生部医政司已下发的112个病种(2009年)的临床路径，结合医院的具体情况制定自己的临床路径。“在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医 院具体实施的临床路径”（法律效力）。 可选择病种（不必局限在“试点病种”）、可调整“进入路径病例”（急性阑尾炎）、可修改内容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）,如何制定临床路径,针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。 例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。 针对糖尿病并发症筛查与治疗； 舌癌+切除术；舌癌+切除术+修补术；针对同一疾病+伴随疾病（Co-morbidity）或针对
12、不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症（Complication）制定“临床路径”。注：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。伴随疾病/合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。,如何实施临床路径,临床路径确定阶段（PLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的“临床路径”。,如何实施临床路径,临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）临床科
13、室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、记录、分析和反馈。需要强调：“临床路径标准诊疗项目”“底线”“增加的原因”,如何实施临床路径,临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT）由“临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对“临床路径”进行修正与完善。通过对“临床路径”的实施、实施过程中发生的变异、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的“医院隐性知识”再次转变为“医院显性知识”，即经过修正和完善的“临床路径”。“纸质病历”与“
14、临床路径表单”。“临床路径计算机管理系统”。发生“变异”（variation in care）,改进医疗质量的哲学与方法,“根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）所谓“根因分析”，就是当一个负性事件发生后，通过回答以下问题确定导致该负性事件发生的根本原因和采取必要行动的工具。导致该负性事件发生的可能原因是什么？ What might be the causes of the adverse event?该原因是否与人力资源，环境管理，领导或沟通有关？ Are the causes of the event the result of issues related to
15、human resources, environmental management, leadership, or communication?,改进医疗质量的哲学与方法,我们是否确定了所有可能的根本原因？ Have we identified all possible root causes?这些可能的根本原因相互之间的关系是怎样的？ How the possible root causes are related?消除这些可能的根本原因能否防止该负性事件的再次发生？ Will correction or elimination of the possible root cause (s)
16、prevent the adverse event from happening again?如果不能，当此类负性事件再次发生时我们可以做些什么来保护患者免受负性事件的伤害？ If not, what can we do to protect the patient from the effects if the adverse event occurs again?,改进医疗质量的哲学与方法,“根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）需要强调的是，“根因分析”高度重视系统与流程（共同原因）在防止负性事件发生和降低负性事件对患者造成伤害方面的作用，不认为员工的个人因素（特
17、殊原因）是导致负性事件发生的决定性因素。“根因分析”常用于分析诊疗流程中发生的“系统变异”（此类变异常常导致负性事件的发生）。,临床路径的“版本”,临床路径的“医师版”临床路径的“护理版”临床路径的“患者版”,临床路径实施目标与效果评价,医疗服务质量与患者安全 例如三级综合性医院医疗质量管理与控制指标住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。患者体验与满意医疗服务效率医疗服务费用,如何激励员工,付费制度（按诊断相关组或疾病付费）政府医院评审（优质医院）、国家重点临床专科培训与沟通效果激励一流医院薪酬制度必需做（势在必行），是好事（医疗质量），是可行的。 北京
18、某试点医院院长,质量、安全、成本、整体绩效 好医院的标志,休戚与共Wilson: What is good for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松国防部长听证会质量、安全、成本、整体绩效结果（OUTCOMES)是衡量医院现代化水平的重要指标。“临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业 成本和改善医院整体绩效提高医院核心竞争力的基本战略和 科学方法。戴明博士：每天进步1%。,北京大学公共卫生学院医院管理教研室马谢民电话：82802402（办公室）手机：13801
19、041189邮箱：ma_,陈竺部长谈公立医院改革（来源：CCTV4中国新闻）,第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们的补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。 第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现在提的管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一个管办分开的一种形式。,陈竺部长谈公立医院改革（来源：CCTV4中国新闻）
20、,第三，医院的治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的选拔等等这些，都是很重要的。第四，就是医院的内部管理，与发挥积极性有关的一些措施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你多得，所以优劳优得。,陈竺部长谈公立医院改革 （来源：CCTV4中国新闻）,第五，现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性。其实结合国际上的先进经验，我们也做了探索，就是规范诊疗活动的临床路径，或者叫规范化的诊疗指南体系的建立。有了这套指南，不仅能避
21、免随意性，提高质量，而且也能够提高效率。我们要把卫生经济学的概念引进去，就是我们的标准化的诊疗方案，它必须既能体现技术含量，又要和现有国力、基本医疗的承受能力、人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花比较少的钱，做比较好的事。这套标准化的诊疗方案的制定，不是医疗机构或者卫生部门一家来做，要请社保，要请其它方面一起来做，将来能够逐步实现按照病种付费。,马晓伟副部长谈临床路径 （2012年临床路径管理工作会议）,实施临床路径管理是医院实现现代化管理的重要体现；是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的重要举措；为支付制度改革奠定了基础，是控制医疗费用不合理增长的有效途径；是引导医院做到“三个转变”
22、、“三个提高”的重要手段。马晓伟明确下一步推进临床路径管理工作的重点工作。要做好与医疗费用支付制度改革的衔接，进一步修订和完善绩效考核指标，并加强临床路径信息化管理。,重点病种,利用“主次因素图分析技术” （Pareto Diagram Analyses）对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、住院天数和住院费用进行分析后确定的实施“临床路径管理”的病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝。虽然这十二个病种只占全部收治病种（229种）的5.26%，但其出院人数
23、为出院病人总数的59.28%，住院日为住院总日数的56.52%，住院费用为住院总费用的50.91%。,同仁医院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人总数的59.97%。 2004年同仁医院眼科住院前五位疾病 以疾病第一诊断（ICD10国际疾病分类编码）统计1996-2005年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的55.48%（21418例/38605例）,循证医学,“正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式”循证临床实践：临床医师使用当前可得的最佳临床证据，考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业知识和技能，与患者充分沟通，协助
24、患者作出最佳临床决策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。,the “Central Line Bundle”,1 手卫生（静脉操作前洗手）；2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3 用消毒剂消毒皮肤；4 避开主动脉血管；5 尽快移除中心静脉导管（每日检查、不需要时在24小时内及时移除）。数据显示：采取该五项措施，血流感染率可从20例/1000使用日降低到9例/1000使用日。,医院感染与医疗费用,宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费 2005年7月-2006年12月,注：详见中国医院管理第29卷 第五期（总第334期）2009年5月,医院感染与医疗费用,第二军医大学东方肝
25、胆外科医院的研究显示：3331例肝叶切除术住院费用有医院感染43966元，无医院感染23009元，有并发症40872元，无并发症22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究证实：手术部位感染给患者增加6.5-12个住院日和3089-5038美元的额外费用。国内研究显示：手术部位感染患者平均医疗费用增加3232-5166元，延长住院时间8-18天。,医疗质量概念,医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务与现有专业知识的一致程度”。“The degree to which health services for individuals and p
26、opulations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge” . McGlynn,临床路径:改进医疗质量与安全的科学,临床路径的科学性主要是指利用标准化的诊疗流程（standardizing clinical care processes）和临床诊疗指南（clinical practice guidelines），通过减少诊疗流程中的变异（特别是医护人员在工作态度、知识、能力和经验的不同所导致的变异）和使临床决策建立在循证
27、医学的基础上，持续改善医疗质量与医疗安全。,操作/重要性矩阵,“操作/重要性矩阵”（ Performance/importance matrix）是Martilla and James 研发的一种虽然简单但却非常有用的确定重组首选流程工具（图4）。该矩阵的纵坐标表示流程的重要性，横坐标表示流程的完成情况。任何流程或流程的结果都可以根据其完成的情况（横坐标）和其重要性（纵坐标）按照1-5级评分法标在四个象限中的相应象限中。使用该矩阵的最大好处就在于它可以帮助我们把注意力集中在那些最需要改进的领域，帮助我们一目了然地发现那些最需要改进的流程。例如处在第1象限（非常重要但完成情况很差）中的流程和处于
28、第4象限（重要性很低但完成情况却非常好，或许使用了过多的资源）中的流程。,High I 1 2 M Concentrate Maintain P Here? Performance? O R T A Not Possible N Important? Overkill? C 3 4 ELow Low PERFORMANCE High 图4： 操作/重要性矩阵,重点疾病临床路径管理,首先对这十二个临床常见疾病实施临床路径管理，不仅提高了这些疾病的医疗质量与效率，而且使该院普通外科的整体绩效得到明显改善：2000年该院普通外科全年出院病人2275人，平均住院日为14.83天，医疗收入2532064
29、1元；分别比1999年增加523人（增加29.85%），缩短2.97天（缩短16.69%），增加6687964元（增长35.89%）。,肺炎患者推荐治疗,Recommended care for patients with pneumonia includes receipt of (1) initial antibiotics within 6 hours of hospital arrival, (2) antibiotics consistent with current recommendations, (3) blood culture before antibiotics are
30、administered, (4) influenza vaccination status assessment/vaccine provision, and (5) pneumococcal vaccination status assessment/vaccine provision.,患者安全,美国医学研究所将患者安全（Patient Safety）定义为“避免因医疗服务或医疗差错导致的意外损伤（非故意损伤）”。1999年,美国医学研究所出版了”孰能无过: 建立更加安全的卫生系统”一书,该书倡议举全国之力，减少医疗差错和改善患者安全。核心是监测与追踪“负性事件”（ adverse events ）的能力。,
