1、Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS,艾滋病),Zhengwen Liu（刘正稳） Department of Infectious Diseases First Affiliated Hospital, Xian Jiaotong University,概述,获得性免疫缺陷综合征又名艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，A I D S) 是由人免疫缺陷病毒( HIV) 引起一种特殊的恶性传染病，累及到人体各个组织和器官，临床表现千差万别，错综复杂。其明显特点是患者免疫功能缺陷及其在此基础上发生的各种机会性疾病
2、。A I D S是一种危害大、病死率高的严重传染病，是可以预防的。目前尚无有效疫苗和治愈药物，但已有较好的治疗方法，可以延长生命，改善生活质量。,历史回顾,1981年 在美国纽约发现首例。 1983年 法国巴斯德研究所发现相关病毒。1986年 正式命名为人类免疫缺陷病毒（ HIV ）。1985年 我国发现一例AIDS，他是美籍阿根廷人，来中国旅游。同期发现四位我国浙江省居民感染HIV，他们都是血友病患者，接受了进口的血液制品第八因子。1996年7月，美籍华裔科学家何大一提出了鸡尾酒疗法。2001年河南省上蔡县文楼村AIDS爆发流行被媒体披露。2002年全国预防控制艾滋病工作形成规模，全面开展。
3、,Etiology (病原学),Human Immunodeficiency Virus (HIV),HIV属于逆转录病毒科(Retroviridae)，慢病毒(lentivirus) 亚科。 HIV分两型，即HIV-l型及HIV-2型，分别发现于1983年和1985年。世界范围内的流行主要由HIV-l型所致，HIV-2型仅在西非如象牙海岸、几内亚等国家呈地方性流行。,HIV 结构,HIV为球状，20面立体结构，直径100nm。外膜有72个钉状突起，含两个主要外膜蛋白，即gp120和gp41。核心含两分子单股正链RNA、逆转录酶、整合酶、蛋白酶和核衣壳蛋白p24、p17、p9及p7等。,HIV
4、病毒颗粒示意图,Genome and genes of HIV,Genome:Single stranded RNA of 9749 ntThree groups of genes:1.Structural genes: gag, env, pol encode p24, gp120 and gp41 , polymerase, respectively2.Regulatory genes: tat, rev, nef3.Accessory genes: rif ,vpr, vpu (vpx),HIV的生物学特性,HIV-1的靶细胞 细胞膜上具有CD4分子（又称HIV-1受体）的细胞称为HIV
5、-1的靶细胞。包括Th淋巴细胞、大单核-巨噬细胞，B淋巴细胞，中枢神经系统的胶质细胞、神经元细胞、骨髓干细胞等。HIV的抵抗力:对热敏感 5630分钟能灭活;对化学消毒剂也敏感 0.2%次氯酸钠5分钟，10%家用漂白粉、2%戊二醛、50%乙醇等10分钟均能被灭活。 但对紫外线、射线不敏感。基因变异是HIV的重要特征，对疫苗和药物的研究有重要影响。,Epidemiology (流行病学),全球艾滋流行现状,根据2013年全球艾滋病疫情报告的数据，至今，全球大约已有6000-7000万人感染了艾滋病病毒， 近3000万人死于艾滋病相关疾病。,Estimated HIV prevalence - a
6、dult (ages 15-49),People living with HIV (all ages),.,UNAIDS 2013 Global report,Estimated number of AIDS-related deaths, with and without antiretroviral therapy, in low- and middle-income countries, and by region, 19952012,UNAIDS 2013 Global report,中国AIDS流行现状,据UNAIDS评估，到2012年，估计中国存活的艾滋病感染者和病人达78万人。2
7、010年11月29日，卫生部通报显示，截至10月底，累计报告艾滋病病毒感染者和病人370393例，其中病人132440例；死亡68315例。中国不到三分之一的HIV感染者得到诊断。2011年10月30日据卫生部统计， 截至今年月底，累计报告艾滋病病毒感染者和病人万例，其中病人万例，死亡万例。2012年,累计报告艾滋病病毒感染者和病人43.4 万人，其中死亡8.8 万人。,2011中国艾滋病死亡病例逐年增加 连续三年居传染病榜首,中国内地每年艾滋病死亡人数正大幅度增加，已成传染病死亡“第一凶手”。国家卫生部疫情报告显示：去年全国报告艾滋病发病15982例，死亡7743例，在法定报告传染病中名列第
8、一，从2008年开始，艾滋病死亡病例已连续3年居于传染病死亡榜首。全国艾滋病专报系统提供的数据显示，2006至2010年全国艾滋病患者因各种原因死亡的病例总数分别为1809例、5544例、9748例、12287例和18987例。其中，当年死亡病例分别为1723例、5445例、8603例、11253例和13981例。2010年死亡病例数是2006年的10倍多。,陕西艾滋发病率明显加速,1992-2000年：58例，2002年：43例，2003年：44例，2004年：88例，2005年：145例，2006年：174例。2007年: 270例。到2008年11月25日全省累计报告艾滋病病毒感染者和艾
9、滋病病人（HIV/AIDS）1209人，男性899人，女性310人，男女比为2.9:1。其中病人318人，死亡157人。 到2009年11月25日全省累计累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人1620人，其中病人577人，死亡271人。男性1230人，女性390人，男女比为3.2:1。截止09年11月25日，当年已发现艾滋病病毒感染者338例。到2010年11月25日，全省累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人（HIV/AIDS）2131人，死亡309人。至11月25日， 报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人 462人。2012-11-27日，陕西累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人3094人，死亡5
10、27人。今年1月到10月，陕西省新报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人共计952人，其中艾滋病病人263人(包括98名既往感染者转为病人)，死亡133人。性传播成为主要传播途径，尤其是经男男同性性接触感染人数上升速度快。,Source of transmission（传染源）,感染HIV的人是本病的惟一传染源，包括病人和无症状带毒者。 HIV存在于人的体液及分泌液，包括血液、精液、子宫阴道分泌液、乳汁中中。HIV感染者在抗HIV阳转前即有传染性，以患者传染性最强。 HIV has been found in saliva, tears, nervous system tissue, blood,
11、semen (including pre-seminal fluid), vaginal fluid, and breast milk of patients and carriers. However, only blood, semen, vaginal secretions, and breast milk have been proven to transmit infection to others.,Routes of transmission(传播途径),1.性接触 2.血液及血制品 3.母婴 4.其它 具有上述多种行为的个体之间通过复杂的相互作用造成疾病的流行，传播与体液交换有
12、关。,性传播,全球的HIV传播约7585因性传播 男女性行为 占全球感染者的7080。发展中国家以此为主，特别在非洲、印度等亚洲国家 男男性行为 占全球感染者的510。发达国家和南美国家以此为主性传播概率 一般阴茎阴道性交，女性被传染的可能性为12，男性被传染的可能是前者的1213。 无保护肛交时，一次性交中，在传染性强的时期，被传染的可能性为530。,Prevalence of HIV among young women and men (1524 years), by region, 2001 and 2012,UNAIDS 2013 Global report,性病与HIV之间的相互作用
13、,HIV,性病,流行病学协同作用,传播,性病与HIV之间的关系,溃疡性性病如单纯疱疹和梅毒使HIV传播率增加大约10倍非溃疡性性病使HIV传播率增加大约4倍,HIV median prevalence among sex workers, by region, 20072012,HIV prevalence among sexworkers in Africa, selected countries, 20072012,UNAIDS 2013 Global report,19932000年中国部分省份性工作者HIV发病率,Source: National AIDS Programme, Chi
14、na (1993-2000). Data compiled by the US Census Bureau,0,3,6,9,12,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,HIV阳性率,广西,广州,云南,HIV median prevalence among men who have sex with men, by region, 20072012,UNAIDS 2013 Global report,血液传播,占全球感染者的510 ，血液传播有以下五种形式: （1）共用针具 在我国，特别是共用针具滥用依赖性药物（毒品）。一次共用针具时针具中残留的微量血液
15、传播HIV的可能性为1200 （2）违规采供血 特别是有偿采供血浆时，违反一人一针一管、一人一套一次性血浆采集器的原则 （3）输入含HIV的血液及血制品 输入“污血”感染的可能性接近100 （4）职业性医源性感染 被携有“污血”针头刺破皮肤感染的可能性1250 （5）其它 如人工授精和器官移植的传播，与医疗有关的非损伤性感染（如HIVAIDS病人的体液接触未感染者的眼结膜所致感染）,针头刺伤后的危险性,研究资料显示：被艾滋病病毒污染的针头刺伤后，发生艾滋病病毒感染的机率为0.33（206135）。美国CDC进行的一项研究显示，影响针头刺伤后感染艾滋病病毒的危险性因素包括： 刺伤的深度； 针头的
16、性质（空心比实心更危险）； 有可见的血液从伤口溢出； 针头刺伤了静脉和动脉； 污染源来自感染早期和晚期HIV感染者（病毒载量高）。,艾滋病病毒感染率与单采浆频率的关系,Frequency of donation/per month,HIV rate,HIV median prevalence among people who inject drugs, by region 20072012 and in selected countries, 20052012,UNAIDS 2013 Global report,19952004年吸毒人群HIV感染率 （哨点资料）,母婴传播,母传婴的可能性为1
17、348。婴幼儿感染后发病急、疗效差、死亡率高。,胎盘破裂,母体胎儿微循环的血性传播（宫缩）,胎盘HIV or 其他炎性感染,宫内传播,分娩期传播,u,u,u,母体,- 血液,- 宫颈阴道的分泌物,黏膜破裂持续的时间,婴儿暴露于血液,-被黏液覆盖,吞咽,阴道分娩方式 ：自然分娩、剖腹产,创伤：侵袭性操作，侧切,母体胎儿微循环血液传播,胎盘早期分离,- 绒毛膜羊膜炎,- 混合感染,u,u,u,u,母乳传播,皮肤屏障的破坏交叉感染 (乳腺炎)母体血浆乳汁 母亲原发感染混合喂养固体食物的早期摄入母乳喂养持续时间,Mother to child transmission (MTCT),Red, whit
18、e and yellow: 3 colors of AIDS transmission in China,目前，中国艾滋病传播的三个主要的途径输血：血色艾滋静脉吸毒：白色艾滋性传播：黄色艾滋,Other general beliefs,HIV infection is NOT spread by casual contact such as hugging and touching, by touching dishes, doorknobs, or toilet seats, during participation in sports, or by mosquitoes. It is NO
19、T transmitted to a person who donates blood or organs. However, it can be transmitted to the person receiving blood or organs from an infected donor. This is why blood banks and organ donor programs screen donors, blood, and tissues thoroughly.,Susceptibility,People of various origins,High risk popu
20、lations,Those at highest risk include homosexual or bisexual men engaging in unprotected sex, intravenous drug users who share needles, the sexual partners of those who participate in high-risk activities, infants born to mothers with HIV, and persons who received blood transfusions or clotting prod
21、ucts between 1977 and 1985 (prior to standard screening for the virus in the blood).,Mechanisms of pathogenesis (发病机理),The importance of cell receptors to the infection of HIV,Cells having CD4+ antigen,Distribution of HIV Infection Cells,消化道嗜铬细胞,血液、精液和阴道分泌物中的淋巴细胞,皮肤朗氏细胞,骨髓,巨嗜细胞和胶质细胞,淋巴结,胸腺,肺泡巨嗜细胞,Me
22、chanisms of Depletion of CD4+ lymphocytes,Direct destruction because of virus reproductionInfection of stem cells of bone marrowFormation of fusion cellsFree gp120 mediated antibody dependant cytotoxicity,Functional abnormality of mono-phagocytes,HIV can replicate in precursor cells of mono-phagocyt
23、es of bone marrow in high levelsAbnormal function of mono-phagocytesReservoir of HIV and role of virus spread to nervous system,Abnormalities of B lymphocytes,Multiclonal activation of B cells: 1.increase of IgG and IgA 2.circulating immune complex 3.increase of the numbers in peripheral blood 4.low
24、 response to the stimulation of new antigens,Abnormalities of NK cells,NK cell: The cell count is almost normal but functionally deficientMay related to the deficiency of cytokine production, such as IL-2,Immune response post HIV infection,Production of neutralizing antibodiesAntibody dependent comp
25、lement-mediated cytotoxicityT lymphocyte-mediated cytotoxicityNK cell-mediated cytotoxicity,Activation of HIV,UnclearTNF-、 TNF and IL-6, especially TNF-, may activate HIV,General process,HIV infection Depletion of CD4+ lymphocytes Severe immunodeficiency Opportunistic infections and/or neoplasia or
26、others Death,Pathology (病理),Kaposis肉瘤 皮肤活组织检查(Skin biopsy),Clinical manifestations （临床表现）,Incubation period（潜伏期）,Usually 2-10 years,分期,从感染病毒到发病，临床上分为四期：急性感染期、无症状期、艾滋病前期、典型艾滋病期。 不是每个感染者都会完整地出现四期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都可见到。 四个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病程发展过程。,急性感染期,HIV侵袭人体后6天-6周，53-93%的感染者出现似感冒的急性症状：70%有发热、头痛、咽痛、恶
27、心、呕吐、关节痛。 50%有皮疹，如丘疹、荨麻疹、疱疹等。 75%可有全身淋巴结肿大、部分同时伴有肝脾肿大，肝功能异常。 50%可发生神经系统改变如畏光、冷漠、脑膜炎等。上述表现平均持续22天，不经特殊治疗可自行消退。但淋巴结肿大、脾大有时会持续数月。 P24抗原可阳性，2-4周机体抗体转阳。 总之急性感染期，症状常较轻微，容易被忽略。此后，临床上出现一个长短不等的，相对健康的无症状期。,急性HIV感染的皮疹,无症状期,无论是否经过急性期，所有的HIV感染者都会经过无症状期。 此期可无任何临床症状，仅表现为HIV抗体阳性，此期持续2-10年。 但无症状期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖
28、，具有强烈的破坏作用。,艾滋病前期,无症状期后开始直至发展成为典型的艾滋病之间的一段时间。 此期有很多命名，包括艾滋病相关综合征、淋巴结病相关综合征、艾滋病前综合征等。 此时，病人已具备了艾滋病的最基本特点： 全身症状：约50%的患者有疲倦无力及周期性低热，夜间盗汗，厌食、腹泻，头疼、抑郁焦虑、精神紊乱等常持续数月。 轻微感染：口腔念珠菌感染、口腔毛状黏膜白斑、特发性口疮、牙龈炎、带状疱疹、单纯疱疹、皮肤真菌感染、毛囊炎。,艾滋病前期体征,淋巴结肿大 是此期最主要的临床表现之一无其它原因可以解释的除腹股沟淋巴结以外的两处以上持续性淋巴结肿大，对称发生，触之质韧，活动无压痛。 肿大的淋巴结对一般
29、治疗无反应，常持续肿大超过半年以上。 约30%的病人临床上只有浅表淋巴结肿大，而无其他全身症状。 3/4的患者可出现脾肿大。 皮疹 迟发性过敏反应消瘦 约1/3的患者体重减轻10%以上，不能单纯用发热解释，补充足够的热量也不能控制这种体重减轻。,艾滋病前期的皮肤感染,艾滋病期,是艾滋病病毒感染的最终阶段。 （1）发生各种致命性机会性感染 特别是卡氏肺囊虫肺炎（PCP）。 （2）恶性肿瘤 浸润性宫颈癌，Kaposi肉瘤，Burkitt淋巴瘤，免疫母细胞性淋巴瘤，原发性脑淋巴瘤 （3）其它 HIV相关性脑病，进行性多灶性脑子白质病,艾滋病人脂溢性皮炎,皮肤感染,口腔念珠菌病 顽固性甲癣 病毒性坏疽
30、,肝脾肿大,腮腺肿大,口腔白色念珠菌感染,HSV,LIP (杵状指),消耗,Encephalopathy,Children with AIDS,口腔念珠菌病,Atypical mycobacterial infections may cause life-threatening disease in immunocompromised individuals,In individuals with damaged immune systems, herpes zoster may be widespread (disseminated), causing serious illness,Can
31、ker sores (Aphthous ulcers) are very common,Multiple small molluscum are seen covering the cheek, upper neck, and in the sideburn,These lesions are associated with the molluscum virus and are present on a person who is immunocompromised,Individuals with AIDS frequently develop seborrheic dermatitis
32、or other types of skin rashes, as seen in this person,This is seborrheic dermatitis on the face,Kaposis sarcoma was once a rare malignancy of the blood vessels but is now associated with AIDS,Kaposis sarcoma,Kaposis sarcoma, seen here on the thigh,Kaposis sarcoma on eyelid,Kaposis sarcoma skin lesio
33、n,前胸上部、颈部Kaposis肉瘤,上腭部的出血性浸润性斑块亦是Kaposis肉瘤常见的体征,鼻及面颊为Kaposis肉瘤常见部位,卡波西肉瘤,Systematic manifestations,1.Respiratory system: Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), Kaposi sarcoma(KS)2. Digestive system: fungal and viral infections3.Nervous system: opportunistic infections; neoplasia; HIV meningitis4. Ski
34、n: KS, fungal and viral infections5. Eyes: CMV infection, KS,预后,一般而言，感染HIV-1者 较HIV-2临床进程快，未经过抗逆转录病毒药物治疗的HIV-1感染者，其临床结局可分为三种： 约占70-80患者要经过8-10年的进展过程,后2-5年为快速进展期。 艾滋病期3年存活率4.2%,4年存活率1.4%。 感染者保持健康状态达10年以上的长期存活者10%。 Elite HIV patients mystify doctors. ART能显著地降低感染者的HIV，获得免疫重建，延长生存，提高生活质量，还能降低个体传染性,Lab ex
35、amination (实验室检查),Routine tests,Blood test Urine test,Immunological test,CD4 + T lymphocyte count: normal range(0.8-1.2)109/LCD4/CD8: 10%)Chronic cough and diarrhea (1 month)Fever (1 month)Relapsing herpsOral candidiasis,Clinical classifications(CDC, WHO),Include acute HIV infection, asymptomatic HI
36、V infection and PGLInclude HIV associated cell immunity deficiency resulted clinical manifestations, such as bacterial pneumonia or meningitis, lung TB, unexplainable constitutional disease etcNervous system symptoms, opportunistic diseases,Clinical gradings,美国1993年修订的HIV感染分类系统及AIDS诊断标准,Differential
37、 diagnosis (鉴别诊断),1. Idiopathic CD4+ T lymphocytopenia2. Secondary CD4+ T lymphocytopenia,Treatment (治疗),中国的“四免一关怀”政策,对农民和城镇经济困难人群中的艾滋病患者实行免费抗病毒药物治疗；在艾滋病流行重点地区实施免费自愿咨询和血液检测；中国对艾滋病患者的孤儿实行免费上学；对艾滋病综合防治示范区的孕妇实施免费艾滋病咨询、筛查和抗病毒药物治疗，减少母婴传播。 家庭和社区要为艾滋病病人及感染者营造一个友善、理解和健康的生活和工作环境，鼓励他们采取积极的生活态度、改变高危行为、配合治疗。,AI
38、DS是一种无法治愈的慢性传染病。目前主要采用：抗病毒、抗机会感染及其他药物治疗. 目标： 最大限度抑制HIV的复制，降低病毒载量；重建和或维持免疫功能；减少HIV的传播；降低AIDS死亡率，延长病人生命并提高生存质量.,抗病毒治疗,Highly active antiretroviral therapy ( HAART or ART),HAART is a treatment regimen that uses a combination of reverse transcriptase inhibitors and protease inhibitors as well as integra
39、se inhibitors to treat patients .,Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs),AZT (also known as zidovudine or ZDV), ddC (zalcitabine), ddI (dideoxyinosine), d4T (stavudine), 3TC (lamivudine).,A sample bottle and tablets of Zidovudine, which contains AZT,Tablets of the AIDS medicine Stavudin
40、e,Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs),delvaridine (Rescriptor), nevirapine (Viramune), efravirenz (Sustiva), loviride,Protease inhibitors (PI),ritonavir (Norvir) saquinivir (Invirase) indinavir (Crixivan) amprenivir (Agenerase) nelfinavir (Viracept) lopinavir (Kaletra),Integrase
41、 inhibitors,RaltegravirElvitegravirDolutegravir,CD4+ lymphocyte,Proviral DNA,Viral RNA,Polyproteincleavage2,budding,Integration 3,Viral mRNA,Reverse transcription1,HIV attachment,Virion assembly,New virions,HIV replication cycle and action sites of antivirals,1 site of action of reverse transcriptas
42、e inhibitors2 site of action of protease inhibitors3 site of action of integrase inhibitors,X,X,X,HIV-1 RNA,Time of post treatment,HIV-1 RNA copies/mL,(50),CD4 cells/uL,CD4 cells,Time of post treatment,Pre-treatmentCD4 = 25（3）,Hick CB, Clin Inf Dis 1997;24:1023-5,5 months postCD4= 156 (14%), HIV= (
43、BDL ),7 Months postCD4 = 143 (14%), HIV=BDL,Manifestation of patient,免疫调节治疗,并发症治疗,机会性感染机会性肿瘤,Treatment of opportunistic infections,foscarnet and ganciclovir :to treat cytomegalovirus eye infections fluconazole :to treat yeast and other fungal infections trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) or pen
44、tamidine: to treat Pneumocystis carinii pneumonia (PCP),Treatment of opportunistic malignancies,Kaposi sarcomalymphoma,预防性治疗,PCPTB,支持对症治疗,Prevention（预防）,艾滋病防治的成绩,在12月1日世界艾滋病日即将到来之际，联合国艾滋病规划署11月20号在日内瓦发布了2012艾滋病疫情报告。报告显示，全球在艾滋病防治方面采取空前力度的应对行动已产生了积极效果，在25个中低收入国家中，新的艾滋病毒感染人数的增速减少了50%以上，另外，与艾滋病相关的疾病死亡率也连续五年出现下降。,联合国艾滋病规划署,防治艾滋病的“三零”愿景，即“零新发感染、零歧视、零死亡”。,中国AIDS防治目标,努力实现到年艾滋病新发感染数比年明显减少、艾滋病病死率明显下降，确保遏制与防治艾滋病行动计划顺利实施。,
