1、welcome,Diseases Of Urinary System,肇庆医学高等专科学校李品玉,第十四章泌尿系统疾病,Gross,the cross section of the kidney,Anatomy,肾小管,肾小球,肾小囊,滤过膜,基底膜,足突,内皮细胞,滤过膜,滤过膜滤过作用与其结构和电荷有关1、体积依赖性屏障作用： 一般情况下，69kD的白蛋白可少量滤过，150200kD的免疫球蛋白则阻止在基膜内。2、电荷依赖性屏障作用：滤过膜带负电荷,一、发病机制 （ Pathogenesis ） The immune complex is the most important cause
2、属于型变态反应 抗体：IgG、IgA、IgM抗原：非球性、球性,原发性肾小球肾炎Primary Glomerulonephritis,.,（一）、循环免疫复合物沉积 Circulating immune complex deposition Ag（非球性）+ Ab = IC，随血流经肾脏时而沉积在肾小球的系膜区、内皮细胞下、基底膜内和上皮细胞下，是否沉积与它的大小、电荷有关。, 系膜基质,内皮细胞下,上皮细胞, GBM,颗粒状模型,荧光素,兔抗人IgG血清,含IgG的免疫复合物,（二）原位免疫复合物形成 In situs immune complex deposition1. 肾小球固有成分成
3、为抗原a.肾小球基底膜；b.上皮细胞；c.系膜基质抗原2. 植入性抗原,Antigen,Antibody,Basement membrane deposit,Anti-GBM nephritis,抗肾小球基底膜抗原： 线性模型,IC沉积于滤过膜上,中性粒、单核细胞 浸润,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1 ,TNF,GBM受损通透性升高,蛋白尿、血尿,系膜细胞增生及基质硬化,C3a C4a C5a,C5bC9,系膜细胞,多肽细胞因子,（三）、肾小球肾炎发生中的炎症介质,急性肾炎综合征 Acute nephritic syndrome 2.肾病综合征: nephrotic synd
4、rome, NS3.快速进行性肾炎综合征 Rapidly progressive nephritic syndrome,二、临床表现,3.慢性肾炎综合征 Chronic nephritic syndrome4.反复发作性或持续血尿 Asymptomatic hematuria or proteinuria5. 隐匿性肾炎综合征 occult nephritis syndrome 6. 肾功能衰竭和尿毒症 Azotemia Uremia,尿改变,尿量,尿质,少尿、无尿,多尿、夜尿,血尿,蛋白尿,管型尿,水肿 高血压,氮质血症,尿毒症,三、基本病变,增生为主：系膜细胞、内皮细胞和壁层上皮细胞增生；
5、基底膜增厚和系膜基质增多以致硬化2.变质：毛细血管壁纤维素样坏死 3.渗出：以中性粒细胞和单核细胞为主4.玻璃样变性和硬化 5.肾小管和间质的改变,HE Staining ：正常肾小球,增生,GBM 增厚,PAS staining：基质增生,中性粒细胞渗出,玻璃样变 & 硬化,Pathologic diagnosis Renal needle biopsy LM：HE Staining . Special Staining ： PAS PASM Masson Immunofluorescence ：IgG、IgM、IgA、C3 EM,Pathological classification pr
6、imary /secondary diffuse/focal global/segmental Primary acquired GN Diffuse proliferative GN Crescentic GN Membranous GN Minimal change GN Focal segmental GN Membranoproliferative GN IgA nephropathy Chronic GN,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （急性肾炎）Acute diffuse proliferative GN, Post-infectious GN1. 病因、发病机制 最常见的病原
7、体是：A族乙型溶血性链球菌中致肾炎菌株（12、4和1型），小分子量循环免疫复合物,短时间,大量沉积。,2. 病变1）大体：大红肾 red large kidney 、蚤咬肾2）光镜：a、内皮细胞和系膜细胞均增生; b、肾小管上皮细胞水变性和脂肪性，有管型；c、肾间质充血、水肿。3）免疫荧光：颗粒状荧光 IgG、C3沉积4）电镜：上皮下驼峰状 电子致密沉积物 3.临床表现与预后 Acute nephritic syndrome （1）（2）（3）,中性粒细胞渗出,hypercellular,内皮细胞、基质细胞增生,Hump,Hump,Hump,IgG-ir,细胞水肿,红细胞管型,蛋白管型,2.
8、病变1）大体：大红肾 red large kidney 、蚤咬肾2）光镜：a、内皮细胞和系膜细胞均增生; b、肾小管上皮细胞水变性和脂肪性，有管型；c、肾间质充血、水肿。3）免疫荧光：颗粒状荧光 IgG、C3沉积4）电镜：上皮下驼峰状 “hump”电子致密沉积物 3.临床病理联系 Acute nephritic syndrome （1）（2）（3）,（二）、快速进行性肾小球肾炎 （急进性肾炎） Crescentic GN, Extra-capillary GN1、病理变化:（1）光镜: 概念：新月体(Crescent) 由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨嗜细胞构成，有时可见淋巴细胞。以上成分附
9、着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月体或环状体。,细胞性新月体,Cellular Crescent,纤维性新月体,Fibrinogen-ir,分为几个阶段？对肾功能有何影响? 早期：堵塞肾球囊、 与血管球粘连、压迫血管球，压力 ，滤过率 晚期：肾小球纤维化功能丧失。诊断? 新月体数量及体积 50%（2）电镜： GBM断裂。 2、临床表现： 青壮年，Rapidly progressive nephritic syndrome,3 Classification typeRPGN： anti-GBM nephritis, linear deposition of IgG、C3 Goodpastur
10、e syndrome-肺出血肾炎综合征 typeRPGN： caused by immune complex、many cresents type RPGN：unknown, 血管炎.,I 型新月体性肾小球肾炎， IgG细线状沿GBM沉积。,病例2: 王XX，女性，15岁，湖南隆回人，学生。因呕吐、肉眼血尿，少尿7天，于2001年9月9日入院。40天前因双脚“脚癣”并发感染，当地用庆大霉素治疗（用量不详）。至9月初出现少尿和肉眼血尿，伴呕吐入院。体格检查：血压160/9mmHg，眼睑及双下肢浮肿；实验室检查：尿常规：红细胞（+），尿蛋白（+），24小时尿量100ml；尿素氮16.2mmol/L
11、（正常值9mmol/L）肌酐934.8mol/L（178mol/L）。B超检查示：双肾对称增大。问题：诊断及诊断依据？需与那些疾病鉴别？,临床诊断：急性肾功能衰竭查因1、急性肾小管损伤？2、急性肾小球肾炎？3、急进性肾小球肾炎？,肾穿刺组织见12个肾小球，均有新月体形成，为纤维细胞性新月体，大部分新月体与血管球粘连，肾球囊明显变窄，血管球内细胞数目增多，毛细血管腔闭塞，个别毛细血管壁可见坏死；Masson、PAS、PASM染色示系膜区和上皮下有大块免疫复合物沉着，新月体内可见胶原纤维增生；肾小管上皮细胞显水变性，未见坏死病变，肾间质多灶性炎症细胞浸润，肾小血管扩张充血。病理诊断：新月体性肾小球
12、肾炎（纤维细胞性）,（三）膜性肾小球肾炎 Membranous GN,（1）光镜: 弥漫性毛细血管壁（基底膜）增厚，渗出和增生不明显。 No hypercellularityno inflammation,spikes,（2）电镜：上皮下电子致密沉积物，有 钉突形成，基底膜增厚，病程分四期,Spikes,Masson Staining,Silver staining : spikes,spikes,（3） 银染：钉突（spikes）、梳齿状结构,（4）大体：大白肾（5）机制：长期慢性，少量，小分子免 疫复合物沉积（ 5）临床：见于中老年人，肾病综合征 （非选择性蛋白尿），隐匿， 病程长， 40
13、% 患者10年左右 发展为肾衰。 需排出乙型肝炎病毒相关性肾炎,（1）光镜： 系膜细胞和基质增生（轻中度），系膜区增宽，但管壁不增厚，管腔通畅 。,（四） 系膜增生性肾小球肾炎 Mesangial proliferative GN,（2）机制：大分子免疫复合物沉积或其他 类型GN演变而来（3）临床：我国最常见的类型，青少年好 发，以隐匿性肾炎综合征为 主，少数为肾病综合征，一般 预后好，可复发，少数发展为 肾小球硬化。,（1）光镜：系膜细胞及基质增生，伴管壁不规则增厚，管腔变窄 ，血管球呈分叶状。,（五）膜增生性肾小球肾炎 Membranoproliferative GN, MPGN,系膜 插
14、入,The mesangial cell is interposing between the endothelial cell and basement membrane,PAS staining: double-track,（2）PAS染色 ：管壁呈分层状 “双轨征”（系膜细胞及基质插入内皮细胞和基底膜之间）。,MPGN type I,Subendothelial,（3）机制： 慢性，大量，大分子免疫复合物沉积（4）电镜：型：多见占2/3，内皮下沉积 。 型：基底膜内。 （5）临床：青壮年发病，肾病综合征，慢性肾炎 综合征，病变重，进展快，50%70% 病例在10年内出现肾衰。,capil
15、lary wall,special staining,clinical feartures,mesangium,mesangial proliferative GN,membrano proliferative GN,membranous GN,widened,no change,widened mesangiumGBM is normal,tram-track,thickening,“spikes”,no change,widened,thickening,recurent proteinuria、hematuria NS,NS，proteinuria、hematuriachronic,NS
16、,Summary the differentiation of mesangial proliferative GN, menbranoproliferative GN and membranous GN,（六）IgA肾病 IgA nephropathy， Bergers Disease,全球最常见，我国约占30%。临床：复发性肉眼或镜下血尿为主要表现，有时伴上呼吸道感染，蛋白尿轻，血清IgA水平升高，极少为肾病综合征；儿童和 青年发病，病变重者出现慢性肾功能衰竭。,Proliferative mesangial and matrix,光镜：组织学形态改变显多样性,以系膜增生性病变最常见。,I
17、gA-ir,荧光：系膜区大量IgA （+ +）沉积，为本 病的特征及诊断依据。,（1）病变特点：光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内含大量脂滴。,（七）微小病变肾小球病变 Minimal change disease,电镜：无沉积物，弥漫性上皮细胞足突融 合消失（足突病）。,（2）临床：肾病综合征（选择性蛋白尿），儿童发病。（3）机制： 滤过膜负电latest research show mutation of nephrin gene,(八)、局灶性节段性肾小球硬化,Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（1）光镜：局灶性、节段性分布，系膜基质增
18、 多、基底膜塌陷、玻璃样物沉积、 肾小球硬化 。（2）电镜：系膜基质增多，上皮细胞足突消失。（3） 荧光：IgM、补体沉积（4）临床：为肾病综合征，半数10年内发展为 肾衰，预后差。,Segmental sclerosis,FSGS: collagen deposition (blue),FSGS: IgM-ir,SGS,（九）、慢性性肾小球肾炎 Sclerosing glomerulonephritis,不是一种独立的疾病，通常由不同类型的肾炎发展而来，部分患者起病隐匿，发现时已是晚期。,各型GN的演变关系,新月体性GN,硬化性GN,膜性GN,膜增生性GN,微小病变性GN,系膜增生性GN,毛
19、细血管内增生性GN(成人),IgA肾病,FSGS,（1）光镜：a、大部分（50%以上）肾小球玻变（玻璃球）和硬化，原发病变不能辨认，硬化肾小球呈“集中趋势”，所属肾小管萎缩；b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，有管型；c、间质纤维增生，炎症细胞浸润，d、小动脉硬化。,1、病变：,sclerosis,Tubules are often dilated and filled with pink casts,The artery walls are thickened,（2）大体：继发性颗粒性固缩肾Secondary granule contracted kidney 变形、变小、变轻、变
20、硬、变薄、变深。(3)免疫荧光,2、临床 ：慢性肾炎综合征:成年和老年人发病，多尿、夜尿和低比重尿，伴蛋白尿和血尿；肾性高血压；贫血；氮质血症，最终发展为尿毒症。 预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑溢血或继发感染。,We can see three kidneys from this picture, Why?,透析4年患者的肾脏,2、病因和发病机制：致病菌为革兰氏阴性 菌，大肠杆菌占85%。,肾盂肾炎 pyelonephritis,1、概述：是细菌感染引起的累及 肾盂、肾 小管和肾间质的化脓性炎症；分 为急性和慢性两种；女性多见。,感染途径： 血源性感染 haematogenous sprea
21、d 上行性感染 ascending infection 膀胱炎和尿道炎 细菌 膀胱炎输尿管返流和输尿管周围的淋巴管 输尿管、肾盂和肾盏 肾乳头孔 肾小管 肾间质造成感染。,诱发因素：尿路黏膜损伤，膀胱三角区结构异常；尿路梗阻；重病体弱；医源性因素,（一）、急性肾盂肾炎 Acute pyelonephritis,gross：Micro-abscess,1、大体：有小脓肿形成。,切面：髓质内见黄色条纹，向皮质延伸。,2、光镜：肾盂、肾间质急性化脓性炎症、脓肿形成伴区域性肾小管坏 死，很少累及肾小球,white cell cast,white cell cast,3、并发症：急性坏死性乳头炎、肾盂积
22、脓、 肾周围脓肿。 4、 临床：全身症状；膀胱刺激症状；尿液检 查：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿、 和管型尿，白细胞管型 有诊断意义。,Anomalous scar,1、大体：表面：双肾病变不对称：体积变小、质地变硬、表面变形：不规则凹陷性疤痕为特征。,（二）、慢性肾盂肾炎 Chronic pyelonephritis,切面：皮质变薄；肾乳头萎缩；肾盂肾盏扩张变形；肾盂黏膜增厚、粗糙。,Sclerosing glomerulonephritis,Chronic pyelonephritis,2、光镜：肾盂黏膜、肾间质慢性化脓性炎症； 病变处肾小管萎缩、坏死，有管型；,早期肾球囊周围纤维化，晚期肾小
23、球硬化；代偿的肾小球肥大，肾小管扩张 ；小动脉玻变硬化。,3、临床病理联系： 病程长，常反复发作；肾小管功能受损 多尿、夜尿，电解质紊乱；X线肾盂静脉造影 肾盂肾盏变形，肾脏体积缩小； 肾性高血压；晚期出现肾衰。,Tumor of kidney and bladder,Renal cell carcinoma 组织发生：近端肾小管上皮细胞 大体：位于肾皮质,切面多色性,出血及囊性 变常见; 光镜： 透明细胞癌,最常见 乳头状癌 嫌色细胞癌,The renal cell carcinoma that on sectioning is mainly cystic with extensive he
24、morrhage,clear cell carcinoma,Capillary,Granular pink cytoplasm, 临床：无痛性血尿为首发症状，腹部包 块和 肾区疼痛。中老年好发；因 血管丰富，可早期血行转移至 肺、骨.,2) 肾母细胞瘤 ( nephroblastoma, Wilm tumor )组织发生:肾胚芽组织病理特点:巨大肉瘤样肿块;由未分化的胚芽组织、间胚叶性间质和幼稚的肾小球和肾小管组成生物学特性:婴幼儿好发;早期血行转移至肺、肝等,Primary glomerular and tubular structures,Primary tubular structure
25、s,Urothelial tumor组织发生: 尿路上皮细胞部位： 大体：息肉样、乳头状、菜花状和溃疡状。,镜下：根据WHO的分类将尿路上皮肿瘤分为（1）尿路上皮乳头状瘤：占1%，多见于青年，细胞分化好。（2）低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤：乳头粗大，上皮层次增多。（3）低级别尿路上皮乳头状癌：上皮层次增多出现核轻 度异型和核分裂（位于基底部），少数可浸润。（4）高级别尿路上皮乳头状癌：核异型性明显和核分裂像较多，可出现病理性核分裂，多数可浸润.,Transitional cell carcinoma grade,Transitional cell carcinoma grade ,Transi
26、tional cell carcinoma grade ,临床：中老年好发;无痛性血尿最常见， 膀胱刺激症状、肾盂积水和肾盂肾 炎。 易复发；,Homework: Concepts：crescent, nephrotic syndrome,red large kidney, Secondary granule contracted kidney.Question:1、试述毛细血管内增生性肾小球肾炎的主要 病变及临床病理联系。2、试述新月体性肾小球肾炎的主要病变及临 床病理联系。,3、比较慢性肾盂肾炎与硬化性肾炎的异同。 病因、机制、炎症性质、病变特点（肉 眼、 镜下）、临床表现和结局。4、有系
27、膜细胞增生的肾炎主要有哪些类型？ 毛细血管内增生性、系膜增生性、膜增 生性、IgA肾病、新月体性。5、引起肾病综合征的肾炎主要有哪些？ 轻微病变性、膜性、膜增生性、系膜增 生性、极少数IgA肾病,6、在本章你学过的泌尿系统疾病中可能 出现血尿的疾病有哪些？ 肾炎（IgA肾病、毛细血管内增生性、新月体性、系膜增生性、膜增生性），肾盂肾炎（急性和慢性）泌尿系统肿瘤（肾癌、肾母、膀胱癌）。,THANKS,病例1: 王XX，女性，15岁，湖南隆回人，学生。因呕吐、肉眼血尿，少尿7天，于2001年9月9日入院。40天前因双脚“脚癣”并发感染，当地用庆大霉素治疗（用量不详）。至9月初出现少尿和肉眼血尿，伴
28、呕吐入院。体格检查：血压160/9mmHg，眼睑及双下肢浮肿；实验室检查：尿常规：红细胞（+），尿蛋白（+），24小时尿量100ml；尿素氮16.2mmol/L（正常值9mmol/L）肌酐934.8mol/L（178mol/L）。B超检查示：双肾对称增大。问题：诊断及诊断依据？需与那些疾病鉴别？,临床诊断：急性肾功能衰竭查因1、急性肾小管损伤？2、急性肾小球肾炎？3、急进性肾小球肾炎？,中毒,肾小管堵塞,肾小管上皮细胞变性、坏死，崩解脱落形成颗粒管型,继发肾小动脉收缩,肾小球血流量减少,滤过率降低,少尿或无尿,诊断： 新月体性肾小球肾炎 （纤维细胞性）诊断依据：（1）急性起病（40天左右）， 发病前有感染史，年轻患者。 （2）肉眼血尿、蛋白尿、浮肿和高血压，急性肾功能衰竭 （尿素氮、肌酐明显升高）。（3）肾穿刺活检。,肾穿刺组织见8个肾小球，均有新月体形成，为纤维细胞性新月体，大部分新月体与血管球粘连，肾球囊明显变窄，血管球内细胞数目增多，毛细血管腔闭塞，个别毛细血管壁可见坏死；Masson、PAS、PASM染色示系膜区和基膜内有大块免疫复合物沉着，新月体内可见胶原纤维增生；肾小管上皮细胞显水变性，未见坏死病变，肾间质多灶性炎症细胞浸润，肾小血管扩张充血。病理诊断：新月体性肾小球肾炎（纤维细胞性）,
