1、第八章 鼻腔炎症性疾病,【目的要求】1、了解鼻腔炎症的分类和诊治原则2、了解萎缩性鼻炎的病因、临床特点及治疗原则3、掌握单纯性及肥厚性鼻炎的临床特点及防治原则【教学内容】1、讲解急、慢性鼻炎，萎缩性鼻炎发病机理的不同点及防治原则2、重点讲解慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎临床表现、鉴别要点和治疗原则,定义：鼻腔炎性疾病即鼻炎是病毒、细菌、变应原、各种理化因子及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。病理改变：鼻腔充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死。,鼻炎,定义：急性鼻炎是病毒感染引起鼻腔急性炎症性疾病。,急性鼻炎,定义：慢性鼻炎(Chronic Rhinitis)是鼻粘膜及粘膜下层慢性炎症。主要特点
2、是鼻腔粘膜肿胀，分泌物增加。,慢性鼻炎(Chronic Rhinitis),病程持续数月以上或反复发作， 迁延不愈，常无明确的致病微生 物感染。一般分为慢性单纯性鼻炎(Chronic Simple Rhinitis)和慢性肥厚性鼻炎 (Chronic Hypertrophic Rhinitis),慢性鼻炎(Chronic Rhinitis),慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,血管慢性扩张，粘膜肿胀，腺体分泌增加,鼻粘膜、骨膜及骨质增生肥大，局部水肿，息肉样变,间歇性交替性鼻塞，多涕，可伴嗅觉减退和头痛等,持续性鼻塞，涕不多，可有耳症状、溢泪，头昏头痛失眠等,病理,症状,慢性鼻炎的分类及鉴别要点,
3、分类,病因,二者基本相同，包括全身因素、局部因素和职业及环境因素等方面。,慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,下鼻甲肿胀，光滑润泽、弹性佳、收缩好，可见粘液性鼻涕聚集,粘膜淡红肥厚，呈桑椹状，弹性差，收缩不良，粘脓性涕,检 查,慢性鼻炎的分类及鉴别要点,慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎,诊 断,病因治疗：根除病因，矫正鼻腔畸形，锻炼身体，提高抵抗力。局部治疗：血管收缩剂，鼻内激素应用，微波和超短波，下鼻甲封闭治疗等。,同慢性单纯性鼻炎下鼻甲粘膜下硬化剂注射下鼻甲激光、电凝、射频消融术和等离子4. 手术治疗,治 疗,主要根据病史、症状和鼻部检查,慢性鼻炎的分类及鉴别要点,慢性肥厚性鼻炎的手术治疗,下鼻
4、甲部分切除术,萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis),定义：萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis)是一种缓慢发生的弥漫性、进行性鼻腔萎缩性病变。除 了鼻腔粘膜以外还包括粘膜下血管、腺体，乃至鼻甲发生萎缩。病因：分原发性（无明显外因，多于青春期发病，女性多见）和继发性（常继发于长期鼻炎、鼻腔治疗和鼻腔手术、感染和特殊传染病）病理：鼻粘膜、腺体、骨膜骨质萎缩，鼻甲骨吸收。,萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis),症状和体征鼻及鼻咽干燥，鼻出血鼻塞和嗅觉减退头昏头痛恶臭，臭鼻症（ozena）耳鸣、听力下降咽干、声嘶和刺激性咳嗽检查：鼻腔宽大，粘膜干燥，鼻甲萎缩，鼻腔 有
5、脓痂。可见鞍鼻改变。,萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis),诊断 根据病史、症状和鼻部检查容易做出诊断。但注意与鼻硬结病（Rhinoscleroma）和鼻部特殊感染如梅毒、麻风和结核等鉴别。,萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis),治疗目前无特效治疗全身治疗改善营养，改进生活条件a.维生素疗法b.微量元素疗法c.桃金娘油局部治疗a.鼻腔冲洗b.鼻腔滴药：抗菌、润滑扩血管和促分泌药物手术治疗a.鼻腔粘骨膜下埋藏术b.前鼻孔闭合术和鼻腔外侧壁内移术（已少做）,鼻腔粘骨膜下埋藏术,鼻腔外侧壁内移术,慢性萎缩性鼻炎的手术治疗,第十四章 鼻窦炎症性疾病,【目的要求】1、了解与本病的
6、发生有关的鼻窦解剖特点和病因。2、熟悉上颌窦穿刺的适应证、操作方法。3、掌握鼻窦炎的主要临床表现、诊断和治疗方法。【教学内容】1、介绍鼻窦炎的病因。2、详细讲解各鼻窦炎症引起的疼痛的特点。3、重点讲解鼻窦炎的临床特点、诊断要点及治疗原则。【教学时数】0.5学时（20分钟）,鼻窦炎与鼻窦解剖学特点,1、窦口小，鼻道弯曲、窄2、鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续3、各窦口彼此毗邻，一窦发病影响其他窦4、各窦特点：,鼻道窦口复合体(ostiomeatal complex),筛漏斗 中鼻甲 钩突筛泡 半月裂,额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口,鼻道窦口复合体,中鼻甲、中鼻道及附近区域解剖结构的生理异常和病理改变最
7、为关键，故特将此区域称之。意义：功能性内窥镜鼻窦外科将鼻道窦口复合体作为一个整体对待，认为是治疗鼻窦炎的结症所在；内窥镜筛窦手术也是以中鼻甲、钩突和筛泡为手术标志和进路。,3. 额窦(frontal sinus),开口：额隐窝 前（外）壁：额骨外骨板 后（内）壁：额骨内骨板，颅前窝 底部：眼眶顶壁（外3/4）和前组筛窦的顶壁 内壁：两侧额窦中隔,鼻窦炎(Rhinosinusitis)是鼻窦粘膜的炎症性 疾病，多与鼻炎同时存在，故又称鼻鼻窦炎。 分类：鼻窦炎按发生和持续时间分 急性鼻窦炎： 慢性鼻窦炎：,鼻窦炎(Rhinosinusitis),鼻窦炎-病因,感染因素 病毒感染：细菌感染：急性鼻窦
8、炎主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌；慢性鼻窦炎主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌或无致病菌真菌感染：邻近器官感染：创伤：医源性：鼻腔填塞,鼻窦炎-病因,鼻腔鼻窦解剖异常： 包括鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、钩突和 额隐窝的解剖异常其他因素：,鼻窦炎临床表现症状,全身症状 急性鼻窦炎多伴有烦躁不安、畏寒发热、 头痛、精神萎靡和嗜睡，在儿童多见 慢性鼻窦炎的伴随症状轻或不明显，可有 头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退和注 意力不集中局部症状 有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍 头痛或局部疼痛 视觉障碍,慢性鼻窦炎的头痛症状多不明显，仅有局部钝痛或闷胀感，疼痛时间和部位多较固定，特点：
9、多有时间性和固定部位，白天重夜间轻 鼻腔通气后减轻，头部静脉压升高则加重急性鼻窦炎的头痛症状较明显，特点： 上颌窦炎 额窦炎 筛窦炎 蝶窦炎,鼻窦炎临床表现症状,急性上颌窦炎：哐上额部疼痛，可伴同侧面部或上颌磨牙痛。晨起轻，午后重。（自然开口较高） 急性额窦炎：前额部周期性疼痛，晨起头痛，逐渐加重，午后轻。（自然开口位于底部，真空性疼痛） 蝶窦炎：颅底眼球深处钝痛，放射至枕部，早晨轻，午后重 筛窦炎,急性鼻窦炎头痛特点,急性筛窦炎：内眦、鼻根部。 前组：额窦炎 后组：蝶窦炎,急性鼻窦炎头痛特点,鼻甲肿胀和鼻腔解剖异常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、钩突和额隐窝的解剖异常鼻道脓性引流急性鼻窦炎可
10、有局部压痛和叩痛，受累鼻窦窦壁处明显,鼻窦炎临床表现体征,鼻窦炎诊断,典型症状鼻窦体表投影区检查 鼻镜常规检查：包括前、后鼻孔镜，鼻内镜 体位引流影像学检查 X线平片检查 CT（冠状位、轴位）检查 MRI 上颌窦穿刺,鼻窦炎治疗,治疗原则 控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦 粘膜炎症 改善鼻腔鼻窦的通气引流 病变轻者，急性鼻窦炎者及不伴有解剖 畸形者采用药物治疗；否则采用综合治疗 （包括内科和外科治疗）,鼻窦炎治疗,治疗方案全身用药 抗菌素：最好能根据药敏试验结果。急性 鼻窦炎不少于2W，慢性鼻窦炎3-4W。 糖皮质激素：限制在7D以内。 粘液稀释和改善粘膜纤毛活性药 抗组胺药,鼻窦炎治疗,
11、治疗方案局部用药 减充血剂：急性鼻窦炎可短期使用，慢性 鼻窦炎作用不大 局部糖皮质激素：急性鼻窦炎1个月以上； 慢性鼻窦炎3个月以上，手术后6-12个月。 生理盐水冲洗：高渗盐水冲洗,正确的滴鼻方法,鼻窦炎治疗,治疗方案局部治疗 上颌窦穿刺冲洗：急性炎症控制后 额窦环钻引流：急性额窦炎症保守治疗无 效及慢性额窦炎急性发作者 鼻窦置换治疗：鼻窦急性炎症或慢性鼻窦 炎急性发作时，或单个鼻窦炎者禁用 鼻内镜下吸引,鼻窦炎治疗,治疗方案手术 手术时机：急性鼻窦炎出现并发症或演变 为慢性鼻窦炎且保守治疗无效 手术原则：解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成 的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻窦的通 气引流、保留粘膜,鼻
12、窦炎治疗,治疗方案手术 纠正鼻腔鼻窦解剖学异常 清除影响鼻腔鼻窦通气引流的新生物 修正炎症性组织增生，如钩突、筛泡和中 鼻甲的息肉样变 开放鼻窦 激光、射频和微波,鼻窦炎治疗-鼻窦开放术,鼻窦手术分： 根治术（传统） 内窥镜鼻窦手术 鼻窦炎的发展趋势内窥镜鼻窦手术(Endoscopic sinus surgery,ESS)近10年来鼻科领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎重要手段,影像引导定位手术（导航手术）image-guided surgery,鼻窦炎治疗-内窥镜鼻窦手术,儿童鼻窦炎-病因,鼻窦窦口相对较大，感染易侵入鼻窦。鼻腔、鼻道狭窄，鼻窦发育不全，血管和淋 巴管较丰富，感染时易
13、相互受累，引起窦口 阻塞抵抗力、免疫力和对外界适应能力较差扁桃体和腺样体肥大，易引起鼻腔阻塞，并常伴有感染呼吸道变态反应在儿童鼻窦炎发生中的作用 比成人更为明显胃食道反流其他原因：如在不洁水中游泳，先天异常等,儿童鼻窦炎-临床表现,由于年龄，解剖和病变程度的不同，患儿症状差别很大。年龄越小，则全身症状越明显，且变化较多。 急性鼻窦炎全身症状：发热、失水、呼吸急促，精神萎靡。常伴有咽痛、咳嗽、急性中耳炎、鼻出血或关节疼痛、胃肠道症状等。急性期全身症状往往较突出。鼻部症状：早期与急性鼻炎或感冒相似，34d后鼻涕变粘性或鼻塞加重，脓涕增多。儿童眶内并发症者较成人多见。,儿童鼻窦炎-临床表现,慢性鼻窦
14、炎局部症状：鼻塞（经常性或间歇性），粘液 性或粘脓性鼻涕及鼻出血。有时鼻涕多倒流至咽部。头痛及嗅觉障碍较少见。 全身症状：精神不振、纳差、记忆力差等。 继发症状：少数可发生继发性贫血、发育障碍、风湿病、哮喘、胃肠或肾脏疾病等。因长期鼻塞和经口呼吸，可导致面部发育变形。在有些儿童，鼻窦炎可能时支气管炎或哮喘发作的病灶。,儿童鼻窦炎检查诊断,病史 鼻窦炎症状外、感冒、家庭变态反应哮喘等临床检查 急性上颌窦炎眶下皮肤红肿，急性筛窦炎眶内角红肿。 前后鼻镜：鼻前庭可能有垢痂，前鼻孔周围皮肤常见潮红。鼻粘膜呈急性或慢性充血，鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。 咽部：咽侧淋巴索和咽后淋巴滤泡常增生，扁桃体增大，有
15、时可见后鼻滴涕。,儿童鼻窦炎检查诊断,影像学检查 CT扫描具有诊断意义，特征 范围广：儿童鼻窦炎炎性反应重，多表现 为全鼻窦密度增高。 变化快：经药物治疗后12周CT可变为正 常透光。,儿童鼻窦炎治疗,治疗原则 尽快控制感染，配合局部糖皮质激素缩短病程 急性期可使用低浓度鼻腔减充血剂改善鼻腔通气和鼻窦引流，但不能超过7d。 采取药物治疗和保守治疗，对相关疾病予以治疗。不轻易采取手术。,儿童鼻窦炎治疗,急性鼻窦炎 全身应用抗生素、抗变态反应药物。 局部应用糖皮质激素，必要时应用低浓度鼻减充血剂。 上颌窦穿刺冲洗（年龄较大的儿童）。 全身症状消散期，置换疗法也有一定疗效。 其他如鼻蒸气吸入，或中医中药等。,儿童鼻窦炎治疗,慢性鼻窦炎 根据不同情况采取阶梯性治疗方案 第一阶段：系统药物治疗（13个月）。如抗生素、粘液促排剂、抗胃食管反流、糖皮质激素等。 第二阶段：辅助外科干预。如腺样体切除、鼻息肉切除术等。 第三阶段：手术治疗。即功能性鼻内镜鼻窦手术。,儿童鼻窦炎治疗,儿童慢性鼻窦炎手术适应症 经充分药物治疗无效，症状持续存在 多发性鼻息肉造成鼻腔鼻窦的通气引流受阻 严重的鼻腔鼻窦解剖异常 同时伴有哮喘、高耐药菌群手术方式 手术原则-小范围、精细、微创 手术范围局限于MMC区域，不广泛开放鼻窦 术后放置中鼻道支撑物,
