1、儿科危重病人的院间转运,赣州市妇幼保健院PICU黄朝鸿,内容提要,1，什么样的病人需要转运。2，转运系统的建立和组成。3，转运前需要做的准备工作。4；转运前危重症患儿病情的稳定5，转运中注意事项。6，转运后的随访。,随着儿科急救医学水平的不断发展，危重及创伤病人预后得到了很大改善，然而，危重病人不会常发生在三级医院附近，很多危重患儿在到达三级医院PICU前，必须经历长时间的医院间转运。建立儿科医院间有效的转运系统就十分必要。,根据卫生行政部门的要求，建立区域性急诊与重症儿童的三级转诊体系，因地制宜地开展重症儿童转运，是保障儿童健康和生命的关键；将危重症患儿向上级接收医院儿童重症病房(PICU）
2、转运，有利于充分利用儿童重症监护资源，促进各医疗机构之间的合作，促进本区域内儿童重症监护整体水平的提高。,1，什么样的病人需要转运。,卫生部医院急诊科建设分诊要求将病情分为四级：1级：濒危濒临死亡的危险状态，不宜搬动，严禁转运，以就地抢救为主。2级：病情危重，变化快，需要紧急救治的患儿，应立即转入PICU，条件不够时应立即转诊。3级，一般急诊患儿，急诊室处理后能缓解，不需要转诊或住院。4级：非急诊患儿，不建议看急诊，需要转诊时可选用其他方式。,也可根据小儿危重症评分（PICS)及第三代小儿死亡风险评分（PRISM )的评分结果，确定是否转诊。,2,儿科转运系统的建立和组成,重症患儿的转运一般分
3、为现场转运，院内转运和和院间转运。一般现场转运由120完成;院内转运是指院内不同区域之间的转运，可由院内医务人员完成，距离，时间多较短；院间转运可由120，转出医院及上级转入医院完成。,每个三级医院的PICU都应有一个有组织的儿科转运系统，理想的儿科转运系统应该是区域性的，由三级医院儿科PICU控制，且由一位受过儿科急诊或危重症监护培训的内科医生指挥，危重患儿最好由这样的中心，有经验的转运队伍转运，病人在转出机构内等到有经验的转运队伍到达，转运队伍应能在转出医院内提供儿科高级生命支持，在转运中维持监护，在转运前应签好转运协议，以防止不必要的转运延迟。,转运设备及用品：1，救护车及救护设备，包括
4、电源，监护仪，除颤仪，转运呼吸机，吸引器，婴儿床，温箱等。2，急救箱，包括不同型号的喉镜，气管插管，管蕊，吸痰管，牙垫，气囊，面罩，体温表等等。3，常用抢救药物：肾上腺素，碳酸氢钠液，镇痛及镇静药物，速尿，钙剂，退热药等。,转运方式：院间转运可通过当地救护车，接受医院的移动ICU救护车，条件好者用直升机转运。呼吸循环功能不全者，需不断地医疗监护，应避免父母在车中转运，救护车能提供相对宽敞的空间且相对便宜，不受天气干扰，必需进行操作时可以临时停车，缺点是长距离转运时间长，易受交通的影响而耽误时间。,转运预检：没有特殊标准决定是否需要儿科重症监护转运队伍，但一般标准包括 ；1，预计病人需要进入接收
5、医院PICU，在接收医院人员到达时病人需要监护，在转运中也需要相应的监护；2，有呼吸道症状的病人，在1小时内症状可能恶化。3，病人最近患过危及生命的疾病，因为这种疾病可能反复需要进一步稳定的病人。,3，转运前需要做的准备工作。,预先准备：每个医院应在事先建立各种转运方案，具有危重症及创伤监护设备的医院名单和电话号码以及能转运儿科病人的转运系统名单，都应写在急诊室电话机旁；转运儿童的救护人员应受过特别培训，并对儿科评估，稳定，和复苏有一定的经验。所有急救医疗小组成员均应完成儿科高级生命支持课程，并在急诊室作进一步工作锻炼，以保证熟练技能，定期查对救护车转运设备，以保证儿科各年龄段使用的设备齐全。
6、转运护士应得到特殊培训，并具有儿科评估，稳定，和复苏的经验，必需具有有关在转运过程中可能出现的严重情况的书面处理方案，必需的设备也需事先准备。事先的转运准备必须包括以下行政手段：在转出和接受医院之间事先签定的书面合约。双方医院行政管理者之间建立适当的交流方案，如转运费用应事先约定。,即刻准备：转出医院必须参与作好有效转运病人的工作。如气道或通气状态不稳定，最好在转运前插管，以保证气道通畅。静脉通路和气管插管必须在转运前在相应位置固定好，病人病历和摄片，应在转运小组到达前复印好，如需要血液制品也应事先准备好。,联络：转运病人最初联络是在医生之间，转出医院与转入医院间医生应先沟通，了解病人的详细资
7、料，患儿的生命体征，液体复苏情况及事件发生的时间等，在紧急情况下了解疾病发生的简史，治疗情况及目前的临床状况，记录接收医院及医生的名字及接收医院医生的处理意见，转运医院医生到达时应亲自告知患儿病情，然后撤离对患儿的监护，所有病历记录，实验室结果和影像学资料的复印件随病人一起转运，转运时未出来的实验结果应予标明以便随后告知。,4；转运前危重症患儿病情的稳定,当休克或呼吸衰竭患儿经过初步复苏达到稳定或心跳停止患儿恢复自主循环后，就进入复苏后阶段，这个阶段包括将患儿转到三级医院监护中心，或将患儿从急诊转入PICU。以接受进一步的治疗和监护。危重患儿复苏后最初阶段经过短暂稳定后，经常会产生反复的低氧血
8、症或高碳酸血症，血液动力学不稳定，需持续评估和心肺功能支持。,“STABLE”模式： 维持血糖正常（S：sugar） 保持体温稳定（T:temperature） 确保呼吸道通畅（A:airway） 维持血压稳定（B:blood pressure） 稳定内环境（L:lab work） 向监护人解释病情（E:emotional suppore）,一般监护： 心肺功能评估： 通气功能评估： 通气良好的指征：二侧胸廓运动好，双肺呼吸音对称，无鼻扇或呼吸困难， 通气不良的表现：双肺呼吸音降低或不对称，胸廓呼吸运动不对称或减弱，鼻扇，胸廓运动矛盾，呼吸费力 血气可判断氧合及通气情况，脉氧仪或经皮血氧持续监
9、测氧合状况。 心电图持续监测心率和心律。,评估周围循环及终末器官灌注：包括皮肤温度，毛细血管再充盈时间，运端脉搏搏动情况，意识状态及尿量。监测血压：可用动脉内置管直接监测血压多普勒血压计等，每5分钟评估一次，稳定后15分钟一次。神经系统检查：有无颅内高压或惊厥的征象：供给高浓度湿化氧，直到血氧满意为止。静脉留置二根大号血管留置针，以进行补液及急救，补液可按第一个10kg,4ml/h,第二个10kg,2ml/h,第三个10kg,1ml/h,1/4张液即可。实验室的评估：血气，血生化，血糖，血常规等。留置胃管，以防气体吞入引起胃涨，心肺功能不全及意识状态低下者是绝对指征。寻找呼吸心跳停止指征，给初
10、步治疗。注意保持核心温度，对婴儿特别重要可用温箱，保暧毯，压缩暧包等。,器官衰竭患儿的特殊监护： 对危重患儿的监护是一项复杂的工作，要有经验和知识的医务人员对患儿各脏器功能进行评估，生理功能监测和多脏器功能衰竭的处理。患儿的气道，氧合，通气和灌注稳定后，要进一步检查患儿的骨，关节和皮肤，发现有无创伤及初步评估神经系统功能状态。了解患儿既往史和一些严重疾病状态。,1，呼吸系统 呼吸衰竭可能是呼吸心跳停止的原因或结果，当血液动力学稳定 可停止心脏胸外按压，机械通气可取代人工通气，如无机械通气，在整个转运过程中可用气管插管人工球囊正压通气， 对任何有可能发生呼吸或心血管功能恶化的患儿，都有选择性气管
11、插管的指征。,复苏后所有病人均需供氧，直到氧合满意为止。有呼吸窘迫表现，如烦躁，青紫，气体交换差或低氧血症，通常要选择性气管插管和机械通气才能改善症状，有时需要应用镇静剂和肌松剂以达到有效的通气目的。呼吸末二氧化碳监测可用来评估插管位置是否正确，特别适应于院外和院内转运,每次移动患儿和病人烦躁时即使机械通气有效也必须再次评估插管位置，如病情恶化，考虑以下可能：1，气管插管异位，2 ，气管插管堵管，3，气胸，4，仪器故障。可归纳为DOPE,D：displacement(异位）,O-obstruction（堵塞）,P-pneumothorax（气胸）,E.equipment（仪器）.,如患儿证实插
12、管位置正确，无堵管，无气胸及机械故障情况下，患儿因疼痛而烦躁可用镇痛药物如吗啡，芬太尼和或镇静药物如咪唑安定，氯氨酮。有时神经肌肉阻滞剂如维库溴铵等须与上述药物同时使用，以达到最佳通气和最小气压伤的产生，或避免插管的移位。,在使用时必须提供手控通气或机械通气，否则不能使用肌松剂。通气和氧合是否有效，必须通过血气分析证实。最初机械通气1015分钟取标本，在转运前根据血气调整呼吸机参数，1015分钟后再查血气，使参数达到较为理想才能转运。,呼吸机参数的初调：1，氧气：对插管行机械可人工通气的病人要提供高浓度的氧气，因为短期高氧血症与组织缺氧相比危险性微不足道，即使血气氧分压很高也要给高浓度氧，,2
13、，呼吸频率：有效的通气取决于呼吸频率和潮气量。呼吸频率快，会使呼气时间缩短，对肺内气体过多的病人如支气管哮喘，毛细支气管炎患儿，呼吸频率要相对较慢以延长呼气时间，并允许轻中度高碳酸血症存在，快速的呼吸频率会导致气体的堆积和产生气压伤，在小儿呼吸艰难时，有应用肌松剂的指征，以解除进一步的气道阻塞。,3，吸气峰压：患儿大小与肺顺应性不同，PIP也不同，总之，应设为能提供良好的胸廓膨胀和呼吸音的最低水平为好。,4.，潮气量：有效的潮气量应引起足够的胸廓起伏，一般68ML/KG即可，如气管插管漏气，则要较高的潮气量，如果由于漏气引起通气不足，则要更换插管，如插管困难，则给予高流量的气以补偿气漏。,5，
14、呼气末正压：可增加功能残气量，减少肺内分流，增加肺的顺应性，但过高压力则可能导致气压伤，阻碍静脉回流和左心功能不全使心输出量下降。适当的PEEP应根据具体患儿情况面定。,插管后通气和氧合情况的评估： 呼吸快，点头呼吸，鼻翼扇动，肋间隙凹陷。使用颈部及腹部辅助呼吸肌参与呼吸是呼吸做功增加的表现，提示通气支持不足，,烦躁和倦怠提示氧供可通气不足，在机械通气期间仍有艰难的自主呼吸存在，提示有人机对抗，粘膜青紫是低氧血症显著征象，但有时低氧存在而青紫不明显的情况。双肺听诊外侧肺野应二侧对等，腹部听不到呼吸音，提示插管位置正确。只有单侧呼吸音时说明插管过深到了主支气管或可能存在粘液栓，异物阻塞，气胸，胸
15、腔积液或肺实变，胸片有助于判断插管位置，应在隆突上和锁骨下12CM。,正压通气下可见胸廓起伏和良好的呼吸音，提示有足够的潮气量，患儿持续呼吸费力与呼吸机对抗提示每分钟通气量不足，血气分析和经皮血氧饱和度监测，呼气末二氧化碳监测等均对评估有价值。,心血管系统： 心跳停止的患儿复苏后常伴有持续的心脏功能障碍，需频繁可待续的临床评估是否存在休克和心输出量不足，维持足够的心输出量和氧输送是保护各脏器功能的关键。可表现为毛细血管再充盈时间延长，远端脉搏减弱可消失，神志改变，四肢冷，心动过速，尿量减少和低血压。,心输出量减低可能继发于血容量不足，周围血管失张力和心功能不全，扩容，血管活性药物，正性肌力药物
16、，纠正缺氧和代谢紊乱可以改善灌注。,袖带式血管计在心功能不稳定的患儿可能不准确，可通过触摸动脉脉搏或直接监测动脉压。尿量是反映脏器灌注的重要指标，外周循环，心率，精神状态因受环境因素温度，疼痛，恐惧或神经功能的影响，特异性较差。实验室检查包括血气分析，血电解质，乳酸，血糖，钙，肾功能等。,中枢神经系统简易的评估： 可分为清醒，对声音有反应，对疼痛有反应，无反应四级，对明显有神经系统抑制征象的患儿，应行气管插管，血气二氧化碳分压应维持在正常低限，3540MMHG。过度通气会影响脑灌注。,胃肠系统： 患儿肠鸣音消失，腹胀或需要机械通气，应插入胃管，以防止或治疗胃扩张，有严重面部创伤的患儿，盲目地放
17、置鼻胃管是禁忌征，因为鼻胃管可能会在颅内异行，口胃管是安全的。,常用的药物： 血管活性药物主要用于循环功能不全的患儿，以维持心输出量和血压。在危重患儿身上患儿的年龄，潜在疾病，代谢状态，酸碱平衡，自主分泌和内分泌反应，肝肾功能等均对药物作用产生影响，应根据患儿不同情况选择不同的药物和剂量。以达到最理想的治疗效果。,常用的药物： 肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，去四甲肾上腺素等。,4.转运中注意事项,1,体温管理;保温,保持车箱内温度适当,确保患儿转运过程中体温稳定,小婴儿可用温箱转运.2,呼吸管理;维持好体位,固定好头部,保持气道开放.持续呼吸扩经皮血氧饱和度监测，注意防止气管导管脱出。3，管理循环；心电监护，脉搏血氧饱和度，心率，血压，注意观察皮肤温度和毛细血管再充盈时间，调节输液速度，防止静脉导管堵塞和滑脱。4，其他管理；与接收医院的PICU医生保持联系，观察并记录患儿转运过程中的各种情况，突发事件及处理措施，并注意交通安全。,5，转运后随访,转运小组应出具一份评价表供转出医院填写，接受病人的医生应在转运完成后与转出病人的医生进行联系，就各项问题加以明确，并说明病人全身情况，三级医院有责任向转出单位的人员提供病人病情的随访信息。包括最终预后，双方间的信息反馈对于改进转运小组和转出单位的要作是必要的。,谢谢聆听,
