1、临床麻醉的十个棘手问题的处理,一 . 肺水肿的处理,肺水肿系指肺毛细血管内液体侵入到肺组织所造成的肺气体弥散障碍，引起呼吸困难及泡沫样痰（无色或粉红色粘液），其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。,病因,液体过多，输液过多或过快，机体水排出障碍，水中毒。高龄（70）或新生儿及小儿心血管疾病，高血压，肾功能不全。非心源性因素： 1 气道 梗阻：上呼吸道梗阻 2 过敏反应：肼苯哒嗪，双氢克尿塞等药物所致 3 神经源性：中枢神经系统损伤如脑损伤.脑血管 意外.脑肿瘤等.中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩. 4 肺复张性,迅速大量排除胸
2、腔积液或气胸.,病因,败血症.严重革兰阴性杆菌感染.心源性因素:二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功能下降,如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心衰.返流误吸多脏器功能衰竭药物因素:琥珀胆碱,吗啡,升压药过量,吸入不纯氧化亚氮,新斯的明和受体阻滞剂应用不当手术因素:腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大量放腹水等.血浆胶体渗透压下降:如低蛋白血症.,临床征象,低氧血症与呼吸性酸中毒,面色苍白,出汗,发绀.粉红色泡沫样痰胸闷,咳嗽, 呼吸窘迫或呼吸急促(浅快),呼吸困难.吸气压力增大.两肺捻发音,哮鸣音,布满湿罗音.早期PaO2及PaCO2偏低或正常，pH基本正常，中晚期则PaO2及PaCO2明显下降， pH
3、降低，常呈混合性酸中毒。严重者循环衰竭：四肢厥冷，脉搏细弱，血压明显下降呈休克表现。,紧急处理,纠正缺氧： 1.面罩纯氧吸入。 2.保持呼吸道通畅，清除气道水肿液。 3.去泡剂：75%-95%的酒精雾化吸入（氧流量每分钟4-6 L) 4.充分镇静，减少氧耗：吗啡5-10mg静脉注射，或安定510mg静脉注射。 5.自主呼吸者使用CPAP，必要时气管插管机械通气。,紧急处理,减轻心脏负荷： 1.严格控制输液量。 2.头高足低位或坐位。 3.快速利尿：速尿2040mg静脉注射，或利尿酸钠25-50mg静脉注射。 4.两腿下垂或肢体交替上止血带，止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。,紧急处理,改
4、善肺毛细血管通透性： 1.氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg静脉注射。 2.抗组胺药如异丙嗪2550mg或苯海拉明50mg静脉注射。 3.维生素C15g静脉注射。,紧急处理,加强心脏收缩力的药物： 1.西地兰0.4mg+葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。 2.毒毛花苷K 0.25mg+葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。 3.必要时上述药物4-12h重复一次。,紧急处理,降低肺循环阻力： 1.氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。 2.甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明0-20mg+500ml乳酸钠林格静脉滴注，每分钟0.3mg。 3.东莨菪
5、碱0.01-0.1mg|kg.静脉注射。 4.硝酸甘油或硝普钠每分钟0.55ug|kg,静脉滴注。,后续处理,去除病因，控制感染，注意热量补充，维持水电解质平衡。回顾检查围术期液体平衡和肾功能。非心源性可由下列原因所致：气道梗阻，过敏反应，返流误吸，败血症，多脏器功能衰竭：（多发性创伤，坏死性及出血性胰腺炎）。心源性应进一步检查：超声心动图，心肌酶谱，胸部X线检查。送ICU进行监护治疗。,二. 肺栓塞处理,由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减，从而出现血压下降，缺氧，晕厥甚至猝死者称肺栓塞。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%-14%，其中90%以上
6、来自深静脉血栓形成，未经治疗者死亡率高达35%。,病因,深静脉血栓：主要为下肢深静脉，其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。心脏病，尤其伴充血性心衰，心房颤动者。癌栓：肺，消化道和生殖系统肿瘤。创伤：如股骨骨折，多为脂肪栓塞来源。妊娠及分娩，羊水栓塞。肥胖，年龄40，静脉曲张及术后长期卧床。近期手术和血栓栓塞史。空气栓塞。,临床征象,临床症状的轻重主要取决于栓子大小，阻塞血流范围及部位，原有疾病及发作的急缓程度，病情轻重差别很大。 1.轻度：症状轻微或无症状。 2.中度：突发胸闷，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困难，发绀，出冷汗，晕厥。 3.重度：血压下降，心源性休克，心跳骤停，猝死。,临床征象,心
7、脏功能及心音的改变：可出现心动过速，房性早搏，室性早搏，心房颤动及ST-T改变，颈静脉怒张，肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进等。肺部有啰音，哮鸣音，胸膜摩擦音，胸腔积液PaO280mmHg，肺泡气动脉血氧分压差， PaCO2多正常或低于正常。胸部X线检查：局限肺野片状阴影，患侧横膈升高，肺动脉扩张，肺动脉段膨出。肺动脉造影：证实栓子存在。,紧急处理,纯氧吸入。镇痛：剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50100mg或罂粟碱3060mg.对症治疗：出现心力衰竭者给予西地兰0.4mg或毒毛花苷K0.1250.25mg稀释后静脉注射，6-8h后可重复一次。休克时可用多巴胺和间羟胺等血管活性药物。解
8、除血管痉挛：阿托品0.51mg或氨茶碱0.250.5g稀释后缓慢静脉注射。酚妥拉明10mg稀释成250ml后缓慢静脉滴注，地塞米松10-20mg静脉注射。,紧急处理,抗凝治疗：肝素，负荷量150u|kg,维持量1000-2000u|h,使部分凝血活酶时间（aPTT),达到对照值的1.52.5倍，凝血时间为正常的22.5倍。溶栓治疗： 1.链激酶负荷量25万u（静脉滴注30min），维持量10万u|h（1248h）。 2.尿激酶负荷量4000u|kg(30min),维持量4000u|h(1248h).,紧急处理,手术治疗：阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺栓塞，肺栓子摘除术。维持循环功能稳定。,
9、三. 喉痉挛处理,喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。,病因,气道内操作，浅麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通气道，气管插管或拔管时对喉部产生的刺激。气道内血液，分泌物或呕吐，返流的胃内容物等刺激诱发所致。手术操作：浅全身麻醉下剥离骨膜，扩肛手术，扩张尿道，牵拉内脏等。搬动病人。,病因,药物：刺激性挥发性麻醉药（如乙醚）以及某些静脉麻醉药如硫喷妥钠，盐酸氯胺酮等。缺氧，二氧化碳蓄积。麻醉环路故障。,临床征象,吸气性喉鸣，呼吸道梗阻。吸气用力增加，气管拖拽。胸腹运动矛盾分度： 1.轻度：吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无
10、明显通气障碍。 2.中度：吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸“三凹征”(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。 3.重度：具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。,预防,术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。及时清除呼吸道分泌物、血液等。 避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。,紧急处理,面罩加压纯氧吸入。轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。 立即停止一切刺激和手术操作。 立即请求他人协助处理。 加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为.静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。 暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。 对
11、重度喉痉挛,紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。,紧急处理,对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0l.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。 面罩气道持续加压(CPAP)或间歇性正压通气(IPPV)通气。 伴有心动过缓者.阿托品0.0lmg/kg,静脉注射。 已放置气管导管,但又难以改善通气者,其原因可能为.导管扭曲,异物堵塞,支气管痉挛,张力性气胸等。 气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使其通过远端或将梗阻物推向一侧支气管,采用单侧肺通气立即更换气管导管。,后续处理,访视病人。证实气道是否完全通畅。 排除肺误吸。 排除梗阻后肺水肿。 向病人及家
12、属作必要解释,并告知以后的麻醉医师。,四. 返流误吸处理,返流指由于贲门松驰或胃内压力过高等原因,胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进人气道,造成气道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 综合征)。麻醉下返流较呕吐更常见,因为是-种无声的动作,不易被发现,更易发生误吸,最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。,病因,药物：抗胆碱药,麻醉性镇痛药,硫喷妥钠和恩氟烷等。 面罩加压给氧,气体进入胃内。 妊娠,饱胃急症,消化道梗阻如幽门梗阻、肠梗阻等。 术前放置胃管。 手术操作牵拉胃肠道。 低血压。,临床征象,呕吐,返流,气道内吸引出胃内容物。 缺氧.发绀,用一
13、般原因不能解释的乏氧及高碳酸血症。 吸人性肺炎.当胃液内25ml时更为严重,表现为呼吸困难,呼吸急促,肺内弥散性哮鸣音和湿锣音。 喉痉挛,支气管痉挛。 通气不足,气道梗阻。 肺水肿,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 血压下降,甚至心跳骤停。,预防,饱胃病人术前放置胃管,诱导前尽量将胃内容物吸尽。 择期手术.成人应禁食68h,小儿禁食46h。 术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。 术前或术中应用甲氧氯普胺1020mg,静脉注射。 组胺H2受体拮抗剂:术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。 清醒时气管插管。 快速诱导插管时采用头部稍抬高
14、和后仰体位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指压迫环状软骨一食道,完成气管插管后,立即将气管导管套囊充气,再松开手指。减轻或消除内脏牵拉反应:应用抗胆碱药物,局麻药腹腔神经丛封闭等。,紧急处理,停止手术操作。 凋整体位:头低侧卧位。 保持呼吸道通畅:清理吸引咽喉及气管内分泌物. 支气管吸引或冲洗.经气管导管插入细导管.Ih此注人无菌生理盐水l020ml后,立即吸出和给氧,反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。 纯氧吸入。 加深麻醉:防止诱发喉痉挛和(或)加重呕吐误吸。,紧急处理,面罩轻度CPAP或IPPV通气,并行环状软骨加压。 环状软骨加压下静脉注射琥珀胆碱1.01.5mg/kg和
15、阿托品0.5mg/kg后行气管插管。 药物:氨茶碱0.25g+葡萄糖浴液20ml缓慢静脉注射;地塞米松5l0mg,每6h一次,静脉注射。 纤维支气管镜下取固体呕吐物。 保留气管导管回麻醉恢复室或C。 喉痉挛和支气管痉挛的处理。,后续处理,镇静,镇痛,机械通气. 气道内负压吸引及清洗,调整最佳吸入氧气浓度(Fi2)和呼气终末加压(PEEP)水平。 必要时使用支气管扩张药舒必妥0.5%lml(5mg)面罩雾化吸力、,每4h-次。 胸部X线检查,血气分析。,后续处理,气管导管拔管指征: 1. Fi295%。 2.心率每分钟在60l00次。 3.呼吸频率每分钟25次。 4.无支气管痉挛和发热等。,后续
16、处理,拔管后病人稳定2h,可考虑回普通病房。 若病情不稳定或SPO22h，意识仍未恢复，即可认为是麻醉苏醒延迟（delay of recovery）。,病因,麻醉药物过量：包括单位时间内过量、总量过大以及病人个体差异过大，麻醉药物相对过量。肝功能障碍时药物代谢减慢、肾功能障碍则药物排泄延迟和个体差异造成的麻醉耐受性差等，均可导致麻醉药物相对过量。 低氧血症。 低血压：对伴有动脉硬化的高血压病人，术中较长时间低血压。 吸入低浓度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。当PaO27.98kp或SaO275%时，可致脑组织缺氧，并可出现意识障碍。,病因,贫血：若术中失血量较多、Hb2050g/L，可出现
17、意识障碍。慢性贫血者，脑耐受低氧的能力虽较强，但术后苏醒延迟。 糖代谢紊乱出现低血糖休克昏迷：误用过量胰岛素、潜在的胰岛细胞瘤所致的低血糖等。小儿血糖2.78mmol/L出现昏迷；成人160mmol/L或血钠100mmol/L,均可引起意识不清。血钾2mmol/L并发心律失常。血镁叔丁啡喷他佐辛（镇痛新）芬太尼；60min后为叔丁啡喷他佐新吗啡芬太尼。 3.胸腹腔用药：心脏手术后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差(AaDO2)和吸气力的作用类似静脉滴注吗啡，有时0.5%布比卡因可引起膈肌功能障碍。 4.病人自控镇痛(PCA)。,临床征象,呼吸：呼吸动作减弱，出现浅而
18、快的呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。 精神状态：定向障碍、焦虑不安、躁动等。 SPO2: SPO291%为无低氧血症；SPO2 8690%为低氧血症，SPO2=85%为严重低氧血症。 ETCO2:5.3kPa时，表明有明显通气抑制，观察波形变化可用于分析不同类型的通气障碍。 PaO26.67kPa。 口唇、肢端颜色：严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。,临床征象,潮气量(Vt)、FRC、FEV1明显降低，死腔与潮气量比率(Vd/Vt)大于0.3。 残余肌松作用测定： TOF大于0.7表明呼吸肌恢复满意；若4个成串刺激中T
19、4/T1小于0.7。或病人无法按指令抬头，或抬头持续时间少于3s，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用有关。 ECG: 偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和ST段改变。 最大吸气压（MIP）:可用于评价呼吸肌力量，MIP=-20kPa时能维持满意通气量，但若MIP-20kPa,则提示呼吸动力不足。,紧急处理,辅助吸氧： 维持PaO2在8.0kPa以上。经鼻导管给氧(12L/min)可纠正轻度低氧血症；Venturi面罩可维持FiO2 2440%,吸氧效果优于鼻导管给氧法；无重复吸入面罩则可使FiO2达80%；短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧。 保持呼吸道通畅：舌后坠可仰头抬颏并放置口（鼻）咽通气道
20、；颈部活动受限。苏醒后仍应置人人通气道。呼吸抑制短期内难以纠正者，如严重颅脑损伤、各种呼吸肌麻痹等，应尽早气管切开，置入带套囊导管，便于长期机械通气。 恢复有效肺泡通气和换气： 面罩加压给氧、IPPV、PEEP等。间歇指令通气(IMV)及同步间歇指令通气（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。,紧急处理,适当术后镇痛：防止术后疼痛引起的呼吸肌活动受限和呼吸抑制。 避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物，以免加重呼吸抑制。 拮抗药物：对于非去极化肌松药的残余作用，可用静脉注射新斯的明0.0350.07mg/kg或依酚氯铵0.51.0mg;琥珀胆碱所致的呼吸抑制宜行人工通气。麻醉性镇痛药过量者可用纳
21、洛酮0.51.0mg拮抗。中枢神经系统抑制药物的非特异性拮抗药常用吗苯哌酮0.4mg静脉注射，必要时追加计量。,八. 血压过高处理,一般成人收缩压超过21.3KPa(160mmHg)和（或舒张压超过l2.6kPa(95mmHg)者,或超出原有基础血压的30%者称为血压过高,血压急剧升高可致急性左心衰竭、肺水肿和脑血管意外等并发症。,病因,药物因素:升压药使用不当或过量,氯胺酮,局麻药加入肾上腺素等。 麻醉过浅或镇痛不全:病人个体差异,用药系统故障等。 术前患有高血压。 轻度缺氧和(或)二氧化碳蓄积:气道梗阻,通气不足,全麻药或麻醉性镇痛药抑制呼吸,气管插管操作时间过长,扶助或控制呼吸不当,钠石
22、灰失效,呼吸活瓣失灵等。 手术因素:颅内手术牵拉额叶或刺激第、颅神经,嗜铬细胞瘤切除等。 输血输液过多,血容量突然增加。 其他因素:颅内压增高,甲状腺功能亢进,恶性高热,膀胱膨胀过度。,紧急处理,证实血压数值:间接测压数值可能与实际血压不符,应仔细核准,直接测压应重新调整零点。 加深麻醉,重新评估麻醉深度。 停用具有升压作用的药物,核对药物,控制输液量。 通知手术医师暂停操作。,紧急处理,抗高血压药物: 1.氯丙嗪:小量分次静脉注射,每次2.5mg。 2.盐酸肼屈嗪(肼苯哒嗪):2.55.0mg,静脉注射。 3.艾司洛尔0.3mg/kg,静脉注射。 4.硝酸甘油0.52.0 ug/kg.min
23、,静脉滴注。 5.硝普钠0.52.0ug/kg,静脉滴注。,紧急处理,伴心动过速者: 1.美托洛尔l5mg,静脉注射。 2.海得琴35mg,静脉缓慢注射。 3.普萘洛尔0.5l.0mg,静脉注射。,后续处理,去除病因:消除诱发高血压的因素。 建立有创直接动脉测压。,心肌缺血,心肌缺血是心肌氧供与氧需平衡发生紊乱而产生的以心绞痛乃至心肌梗死等为主要表现的一系列综合征。心绞痛的典型症状为心前区出现劳力性压榨样疼痛,恃续lmin,休息后缓解。心肌梗死则以心肌缺血坏死为特点,伴有特征性心电图改变及相关心肌酶谱变化。,病因,心血管疾病,如冠状动脉硬化、栓塞、痉挛和崎形,瓣膜性心脏病,大动脉炎,原有心肌梗
24、死病史等。 严重血流动力学紊乱.高血压或低血压,严重心动过速或心动过缓等。 低氧血症。 肺水肿。 心肌耗氧量增加.病人紧张恐惧所致血压升高,浅麻醉下气管插管、手术操作等。 药物因素:静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等过量,吸入麻醉药如异氟烷、恩氟烷等浓度过高。,临床征象,心绞痛: 1.特点:胸闷或心前区压迫感,常位于胸骨后,并向颈部、上肢或肩部放射。 2.伴随症状:气短,出汗,焦虑和疲乏。 3.发作与缓解:发作后数分钟内疼痛达到高峰,休息后减轻;舌下含硝酸甘油后症状在3l0min内缓解。持续时间一般不超过ll0min。 4. ECG:S-T段下移和T波倒置,变异型心绞痛者S-T段升高。,临床征象,
25、心肌梗死 : 1.特点:胸骨后压榨、压迫、挤压或钳夹感,疼痛向颈部、牙齿、上肢、肩部、肘部或上、下颂放射,持续时间为半小时至数小时。 2.伴随症状:恐惧,气急,出汗,恶心,呕吐或梗意等。 3. ECG:S一T段抬高伴T波倒置,异常Q波,R波离度降低。 4.血清酶.肌酸激酶(CK)活性于梗死后46h内升高,24h达高峰,释放CK总量与梗死面积明显相关。乳酸脱氢酶(LDH)于梗死后l2天开始升高,36天达高峰。 5.冠状动脉造影及CT栓查。,临床征象,室性心律失常,紧急处理,充分供氧.鼻导管,面罩加压给氧或经气管导管行机械通气。 硝酸甘油:0.4-0.5mg舌下含服;亦可用硝酸甘油软膏或贴膜涂贴皮
26、肤;如果静脉用药,其剂量为每分钟0.5-3ug/kg。 消心痛.520mg舌下含服,每4h_次。 吗啡510mg或哌替啶50100mg,静脉注射。 受体阻断药：伴有心动过速的高血压时,可用普萘洛尔0.255mg,静脉注射,必要时l0min后重复一次,使心率降至每分钟l00次以下。,紧急处理,维持血流动力学稳定:补充血容量,必要时使用血管活性药物。 抗心律失常药物的应用。 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。 冠状动脉旁路搭桥术(CABG)。,后续处理,送ICU进一步监护治疗。 尽早建立有创血流动力学监测,例如动脉压、中心静脉压(CVP)及肺动脉楔压(PAWP)的监测。 连续监测ECG,必耍时作
27、心肌酶学检查。 抗血小板药物.阿司匹林160325mg/d。 抗凝溶栓药：肝素、链激酶或尿激酶。,十.室上性心动过速处理,连续3次以上的室上性早搏称为阵发性室上性心动过速简称阵发性室上速,包括房性和房室交接处性心动过速。其产生机制为折返性、触发性及自律性。,临床征象,发作规律:绝大多数突然发作,突然中止,具有自限性,发作可持续数秒、数小时或数天。 心悸,焦虑或烦躁不安,冠心病患者可诱发心绞痛,有时可有头昏、晕厥。 心率每分钟l40220次,律齐,心功能不全者可有奔马律. 一般对血压无明显影响,少数病例可有轻度或中度下降。 ECG：波与窦性P波不同,可有逆行P波;有突发突止特性;QRS波一般正常
28、。,紧急处理,多为一过性,一般不需要药物治疗。 去除病因及诱因。 兴奋迷走神经方法,按摩颈动脉窦,压迫眼球,刺激咽部成屏气后用力呼气(乏氏动作)等. 新斯的明0.5l.0mg,静脉注射。 维拉帕米35mg,静脉注射或静脉滴注,如无效,可间隔5l0min重复一次,总量不超过20mg.,紧急处理,西地兰:0.20.4mg,静脉注射,必要时30min后可重复一次,总量不超过l.2mg. 如无禁忌可选用普萘洛尔12mg,缓慢静脉注射(lmg/3min)。 伴有低血压者,可选用甲氧胺l020mg、苯肾上腺素0.51.0mg、去甲肾上腺素0.5l.0mg或间羟胺5mg等稀释后静脉注射或静脉滴注,以收缩压不超过2l.324.0kPa或心动过速中止为度。 预激综合征合并室上速者不宜用洋地黄、维拉帕米和三磷酸腺苷(ATP)。 药物治疗无效时.可采用同步直流电复律。,
