1、从直肠癌保肛手术局部复发的形式探讨TME与扩大根治术的互补性,天津医科大学附属肿瘤医院 结直肠肿瘤科赵 鹏 柳建中 董新舒 郝希山,临床资料,1975年2001年，收治直肠癌2538例次，其中行低位前切除531例，48例局部复发（9.0%），29例进行第2次手术；外院LAR术后复发52例在我院再次进行手术治疗，共计81例。复发时间均在术后2年以内。,术后局部复发形式,吻合口及其周围组织复发 49 例 单纯局部淋巴结转移17 例 多部位复发15 例,第1次手术后组织学分型：,高分化腺癌 1例, 中分化腺癌24 例； 低分化腺癌 19例； 粘液腺癌 28例； 不详 9 例。,治疗方法,81例中腹会
2、阴联合切除58例，其中合并周围脏 器的全盆或后盆腔脏器切除6例；Hartmann术4例；单纯双腔造瘘12例；剖腹探查7例。,结果,本组手术切除率76.5%(62/81)。根治率 39.5%(32/81)根治切除的5年生存率34.4%(11/32)未达到根治者无1例生存超过5年。,讨 论,TME和扩大根治术的基本要求和侧重点,TME要点是：直视下在骶前间隙中进行锐性分离；保持盆筋膜脏层的完整无破损；肿瘤远端系膜的切除不得少于5cm，肠管切除距离肿瘤远端2cm。强调的是完整切除肿瘤本身及包绕其周围的软组织，术中强调锐性剥离，尽量使用电刀而减少结扎，避免脏层筋膜的破损，造成癌细胞的播散。TME的手术
3、适应证：无远处转移的T1T3中下部直肠癌，并且肿瘤未侵出脏层筋膜。,直肠癌扩大根治术,要点：下切端距肿瘤至少2cm，上切端至少10cm；在肠系膜下动脉根部结扎切除并清扫肠系膜下动脉根部淋巴结；从十二指肠横段下的高度开始清除腹主动脉及下腔静脉周围淋巴结，再向下清除两侧髂总动脉旁、髂内动脉旁、直肠中动脉旁及闭孔淋巴结、膀胱侧间隙淋巴结，清除两侧髂外动脉旁及腹股沟深组淋巴结；沿骨盆侧壁切断侧韧带；彻底清除坐骨直肠凹中的结缔组织。手术适应证：无远处转移，患者能耐受长时间手术，并且疑有髂内、闭孔等侧方淋巴结转移；癌已穿透肠壁；癌已占据肠壁1/2周以上。,保肛手术复发形式及原因,研究表明30%的局部复发来
4、自直肠远端，本组81例Dixon术后复发者中有49例是吻合口及其周围组织复发，可见该复发形式占较大比例。TME特别强调了肿瘤远端直肠系膜切除范围不少于5cm，为系膜向下切除界定了纲性范围，术中应规范操作。,其次，局部淋巴结清除不彻底是造成治疗失败的另一重要因素，本组31例存在淋巴结转移癌的复发，其中17例不存在其它部位的复发，仅为淋巴结残留所致。研究表明肿瘤侵及直肠浆膜或腹膜反折下段脏层筋膜者，侧方淋巴结转移率为7.1%14.8%，如果超出此范围，转移率更可达到25%，针对这部分患者仅行TME，而不进行淋巴结的扩大清扫，显然会造成一部分肿瘤残留，形成术后局部复发转移的隐患，所以病期较早者按TM
5、E原则实施手术已足够，但是根据我国国情进展期直肠癌占了绝大部分，尤其是肿瘤较大、肉眼呈浸润性生长、组织学分化差、浸润较深等高度危险者，应常规行扩大根治术。,局部复发病例的外科治疗,局部复发病灶的切除率在60%70%。我们主张对复发病例应采取积极的态度，如全身状态允许，应再次行手术治疗，这样有一部分病例可以切除复发病变，少部分尚可达根治程度，无疑对延长这部分患者的生存期有意义。,本组81例中病变切除者62例，占76.5%，32例达到临床根治程度，占全部切除病例的39.5%，达根治程度的病例主要是单纯淋巴转移灶切除，联合其它器官的全盆及后盆切除，早期的会阴部复发病灶的切除及发现比较早的吻合口复发灶
6、的切除。而比较晚的吻合口及其周围组织的复发往往仅可行姑息性手术，本组中有19例第二次手术未能切除复发病灶，其中12例行造瘘缓解了症状，为放化疗等提供了一定的条件，对抑制肿瘤的生长，改善生活质量，延长生存期也有意义。,兼顾TME和扩大根治术，降低局部复发率,有的学者认为直肠癌手术只要达到TME的要求就能达到根治，没有必要进行扩大根治术，担心扩大根治术手术时间长，增加出血量，增加副损伤，影响功能；还有些学者认为扩大根治术完全包含了TME的要求，TME只是扩大根治术某些步骤的强调，而不是一个独立的术式。,二者即有重叠又各有侧重,共同点：扩大根治术和TME原则都强调了在脏层筋膜和壁层筋膜之间游离直肠，锐性切除直肠系膜，下切端距离肿瘤应不少于2cm。不同点：而扩大根治术的切除范围更强调了淋巴结的清扫，上方和侧方均到达第3站，直肠周围软组织切除达到闭孔周围，而TME仅达到脏层筋膜所包绕的范围，前者大大超出了TME的范围，只是向下方切除系膜的范围并未像TME那样明确提出要超过肿瘤5cm，并将剩余肠管周围组织完全剥离。,如果肿瘤相对较晚，特别是已侵出浆膜或脏层筋膜，则不适用于TME原则，而仅适合于扩大根治术，术中应充分判断做出合理选择，将避免肿瘤组织的残留，有利于降低直肠癌术后的局部复发率。,谢 谢,
