1、2015年4月护理查房,急症创伤外科 杨敏,基本病史,姓名：马英奎性别：男年龄：9岁入院时间：2015-03-17,主诉车祸伤意识不清半小时。入院情况：患者平车推入，测血压120/54mmHg，心率120次/分，呼吸26次/分，意识不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，压痛未引出，无反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音弱，未及移动性浊音。,专科体征,患者颜面多处不规则创口，可见活动性出血，明显异物存留，双侧鼻道及耳道均未见明显异常渗出及流血。口腔未及异物，牙关紧闭。颈软，未及抵抗，右胸上部可见明显肿胀，未及明显反常呼吸
2、，右前臂自肘下5.0cm可见完全毁损，远端大部撕脱，仅少部分肌腱连续，尺桡骨与肌群剥离，腕骨游离，仅少许皮肤与右手相连，创面污染严重，见泥沙样污物残留，创面无明显出血。远端右手苍白，无返红。右上臂可见明显成角畸形。左上肢未见明显骨折征。,诊断：多发伤,1.创伤性休克2.右前臂毁损伤（肱骨、尺桡骨粉碎性骨折）3.右锁骨中段骨折4左尺桡骨中段骨折5左侧额骨骨折,诊疗经过,第一阶段：入院后给予快速补液，急送手术室麻醉下行右前臂残端修整+负压材料覆盖+右肱骨复位夹板固定+颜面、左上肢清创缝合+左前臂石膏固定 。术后因病情危重，转入急门ICU科进一步治疗，予急诊ICU常规护理，重症监护护理，告病危，禁食
3、水，吸氧，持续导尿，多功能心电监护，记24小时出入量。继续输注同型浓缩红细胞、血浆，稳定循环，予头孢他啶针抗感染，破伤风人免疫球蛋白针预防破伤风杆菌感染等对症支持治疗，及请脑外科及儿科急会诊指导治疗。患者目前生命体征稳定，2015-03-18 予转入我科。给予活血对症治疗。,诊疗经过,第二阶段：2015-03-27 手术方式：右前臂残端修整+负压材料覆盖+颜面拆线 麻醉方式：静脉全麻2015-04-01静脉全麻下行右前臂残端修整+负压材料覆盖+颜面拆线。2015-o4-o7,目前情况,患者未诉特殊不适，体温不高，精神饮食正常。查神志清楚，全身皮疹较前有所好转。双眼对光反射灵敏，颜面创面愈合良好
4、，无明显肿胀。双眼视物基本正常。双肺呼吸音清，未及明显干湿性罗音，可闻及少许痰鸣音。心律齐，未及病理性杂音，腹平软，压痛未引出，无反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音弱，未及移动性浊音。双下肢无水肿，病理征未引出。右前臂残端负压通畅，可见明显管型，间断吸引出血性液体。,截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生 理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以 挽救病人生命。,截肢的适应症,1.创伤 严重创伤致皮肤、肌肉、血管，神经以及骨骼处于无法修补的 状态，以下肢者居多。或因长期伤残导致不可改善的肢体功能丧失，并有血液循环不足和神经功能障碍，使病人精神压力大，生活负担重，身体慢性消耗以至衰竭者。 2.肿瘤
5、肢体的恶性肿瘤尚未转移者。 3.周围血管疾病 血栓闭塞性脉管炎导致肢体坏死者；严重的动脉硬化 引起肢体缺血感染等。,截肢的适应症,4.严重感染 急慢性感染，经多种治疗无效，感染恶化而危及病人生命者；长期广泛慢性感染，溃疡经久不愈甚至癌变，肌肉纤维化，挛缩畸 形，功能丧失即无法根治又影响健康者。 5.神经损伤 久冶不愈的神经损伤，合并营养性溃疡，坏死组织释放毒 素而造成病人毒血症表现，则应考虑截肢。 6.畸形 先天性畸形的下肢一侧肢体短缩，关节挛缩和巨型肢体而影响 功能者。绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。,截肢的一般原则,1.在达到截肢原有目的的提前下，尽可能地保 留残肢长度。 2.对严
6、重创伤肢体的截肢，以尽可能保留存活 组织和残肢长度为原则。,截肢平面的选择原则,肿瘤 以尽可能切除病变为原则。良性肿 瘤一般在肿瘤上方10厘米；恶性肿 瘤一般截肢平面与病变部位隔开一 个关节为好，至少应在肿瘤 平面上 方515厘米。严重创伤 尽可能保留存活组织和残肢长度。周围血管疾病所致肢体坏死 结合病人情况 而确定截肢平面。,理想截肢平面,上臂：从肩峰向远端 量至1520cm的范围 前臂：从鹰嘴向远端 量至 515cm的范围 大腿：从大转子向远 端量至1525cm范围 小腿：从胫骨平台向 远端量至515cm范围,术前护理,1心理护理 截肢手术会给患者造成永久的心理创伤，其潜在的不良影响可能会
7、影响患者的一 生。因此一旦决定截肢后必须展开心理护理， 使患者树立自信心，以良好的心态接受治疗。 并向患者家属进行病情通报，介绍相同病情病 历的康复效果，帮助患者从悲观、绝望的心理 走出来。,心理护理,患者考虑较多的是今后的生活，家庭等问题，肢体 残疾会给患者带来生活上的不便，因此心情比较复杂， 我们护士应以良好的语言、行动、和蔼可亲的态度， 通过认真精湛的护理技术操作来增强患者康复的信心， 要对患者进行相关的康复知识教育，要尊重患者的人格，不可歧视伤残患者，应鼓励患者家属和朋友陪伴 探视，避免对患者表露不愉快情绪，以减轻患者负担， 解除患者孤立无助感，帮助患者建立生活信心。,术前评估,身体状
8、况及理解力的评估 身体状况包括心、 肝、肾功能，麻醉耐受力，营养状况，备皮等。 在评价身体状况的同时，应了解患者是否有理 解障碍，如：听力障碍、文化水平、疾病的程 度等。术前将病情报告，征得患者和家属同意并签 字后方可实行手术。下肢截肢的患者训练床上使用大小便器，进行手臂锻炼，以便术后扶拐 下床活动。,术后护理,1 密切观察生命体征的变化 由于患者全身处损伤，术 中失血较多，可能病发多器官功能障碍，所以应严密 观察患者的生命体征、意识、伤口渗血情况、引流液 颜色、性质和量的变化，监测生命体征变化，在观察生命体 变化的同时加注重意识尿量及全身皮肤黏膜色泽的变 化。注重基础护理和生活护理，对尿液的
9、量、色、 性质加强观察，防止发生急肾衰竭伤口感染,疼痛,疼痛的护理 患者术后回病房疼痛依然存在，我们采取术后 留置镇痛泵止痛，根据患者疼痛程度调节给药量，达到有效镇痛作用，术后48 h后拔出镇痛 泵后，患者出现轻微疼痛，通过松弛疗法，精神安慰和心理疏导，转移患者注意力，以减轻 疼痛。相关因素： 1 幻觉痛。 2 残端炎症、血肿、骨质增生、死骨存留。 3 残端组织挤压、牵拉。 4 神经残端组织再生形成神经瘤,幻肢痛的处理,（1）术前向病人作好解释使其具有充分的思想准备。绝大多数截肢病 人在术后相当一段时间内对已经切除部分的肢体存在着一种虚幻的感觉， 尤其是术前曾有长期严重疼痛病史者更易发生；疼痛
10、多为持续性疼痛， 且以夜间为甚，其特点和程度不一，但少有剧烈疼痛。术后引导病人注 视残端，以加强对肢体截除事实的心理承受。 （2）不主张使用镇痛药。因幻肢痛属精神因素疼痛，药物治疗虽有止 痛和暗示作用，但并不解决根本问题，且易形成药物的依赖性。 （3）运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰等预防幻肢痛的有效心理治 疗方法。 （4）对疼痛病史较长的病人，可轻轻叩击其神经残端，也可采用理疗， 如热敷、离子透入、蜡疗等。 （5）对顽固性疼痛病人，可配合医师行封闭、交感神经阻滞或交感神 经切除术。,疼痛的护理,在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴 剧烈，引起或加重病人疼痛。 如治疗护理必须移动病人
11、时，应事先向病人说明必要 性，取得病人配合。在移动过程中，对损伤部位重点 托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成； 截肢术后如患肢疼痛，应向病人耐心解释，一般可随 时间的推移而自行消失，不须应用镇痛药物镇痛。 采用非侵袭性镇痛方法，如控制焦虑，建立良好的护 患关系，利用视觉或触觉分散法分散或转移病人的注 意力。另外，利用按摩及皮肤搽剂，也能起到病 镇痛效果。,肿胀的护理措施,(1)迅速查明引起肿胀的原因，及时对症处理。 (2)适当抬高患肢，如无禁忌应早期恢复肌肉关节的功 能锻炼，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋 巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。 (3)损伤早期局部可冷敷，降低
12、毛细血管通透性，减少渗出。使损伤破裂的小血管及时凝固止血，减轻肿胀。 (4)如肢端肿胀伴有血循环障碍，应检查夹板、石膏等外固定物是否过紧，若固定过紧应及时解除压迫。 (5)对严重的肢体肿胀，要誓惕骨筋膜室综合征发生， 及时通知医生做相应处理。,伤口护理,术后注意观察患肢渗血情况，保持引流通畅， 避免引流管折叠、扭曲、堵塞，注意引流液的 色、质、量，并详细记录。检查切口愈合情况， 注意观察残端有无血肿，皮肤色泽及温度的变 化。,皮肤护理,主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及 排泄物的刺激，床铺应保持平整清洁，干燥， 且厚薄适度，出汗时应擦洗干净，不可使用破 损的便器，使用时不可硬拉硬塞,勤翻
13、身拍背。,饮食护理,给予营养丰富易于消化的饮食，患者先进流质 饮食，术后第三天开始鼓励患者进普食。多食 鱼、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高维生素等 增加抵抗力和组织修复能力的食物。,心理护理,肢体残疾会给患者带来生活上的不便，降低了 生活质量，所以患者心理压力很大。针对存在 的心理问题，我们采取说理、鼓励、疏导法以 及乐观的思想来感化患者，让家属参与其中， 用真心和爱心，使患者面对现实，树立患者生 活的信心，减轻患者痛苦，延长患者生命，提 高生活质量。,功能锻炼,1）日常功能锻炼 术后遵医嘱抬高患肢，促 进静脉回流，防止肿胀。残端给予均匀压迫， 促进残端软组织收缩,也可行按摩拍打,用残端 蹬踩,
14、由软物到硬物,逐渐增加其负重,强化其韧 性和肌肉力量,促进新血管形成。2）关节活动训练 具体方法：在不引起疼痛 的情况后下，进行髋关节屈、伸、外展、内收 等活动，活动时动作要缓慢、轻柔。 膝下截肢术后，病人躺，坐时不要让残肢垂下 床缘，长时间处于屈卧位。膝上截肢术后不要 将枕头放在两腿之间，更不要把残肢放在拐杖 的手柄上。3)病情稳定后及早开始残肢的功能锻炼。鼓励 病人勤翻身，每日俯卧次以上，每次分 钟以上，俯卧时在腹部及大腿放下一枕；嘱病 人用力下压软枕，以增强残肢伸肌张力。并可 在两腿间放置一软枕，残肢向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。,出院指导,指导患者继续加强残肢功能锻炼，注意
15、加强 营养，也不可擦酒精、贴胶布。注意观察残端 皮肤有无发红、撕裂、压痛、皮肤糜烂等情况。 患者残肢于13月后可缩至原来肢体大小，即 可安装义肢。伤口愈合后，指导病人每日用 中性肥皂清洗残肢，不能清泡或在残肢上涂冷 霜或油 ，以免软化残肢的皮肤，也不可涂酒 精，酒精会使皮肤干裂。,小结,截肢是因伤情所迫，应用目前的技术也无法修复加以 保留的一种治疗方法，是一种比较大的破坏性手术， 给患者身心带来严重障碍，为能帮助患者建立良好的 心理状态，接受现实，提高截肢患者的生活质量。面 对截肢患者应立即开始个性化心理护理，根据患者不 同的年龄、病情、社会文化、经济条件等制定不同的 护理计划，使其树立自信，减轻痛苦，延长生命，最 终使之既能面对现实承认残疾，又能树立勇气，战胜 伤残，回归生活，回归社会。,
