1、呼吸机的通气模式,概 述 呼吸机作为治疗、急救、复苏用设备，现已越来越广泛的被临床使用。选择适合病人的通气模式，正确设置呼吸机的各项参数，使呼吸机适合于患者，才能达到治疗的最佳效果。不同品牌的呼吸机构造、工作原理各不相同，性能也有差别，但不同品牌的呼吸机的通气模式有共性，本文将常见的通气模式逐一列出并进行探讨。,一、 通气模式的分类 不同品牌的呼吸机模式种类繁多，各不相同，但归纳起来，机械呼吸类型可分为四类：控制、混合、支持、自主呼吸。分类依据有三点：即由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时或有患者吸气来启动。“限制”一般是靠设置流量或设置压力来
2、进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 。,二、控制模式,控制模式指的是预设呼吸机的频率，潮气量或气道压力，呼气末正压等参数，病人的分钟通气量完全由机器控制供给。,(1) PEEP定义：呼气末正压，指的是病人在使用呼吸机时，呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。(2) PEEP的作用：正常人呼吸时，声门不完全打开，气道阻力下产生PEEP，PEEP作用于整个呼吸周期的持续正压，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，防止肺泡塌陷，增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散，使萎陷的肺
3、泡复张，改善V/Q的比例，增加肺的顺应性，减少呼吸功。(3)设置PEEP值： 若进行气管插管后，生理性PEEP消失，需要重新设置PEEP，一般先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达Fi020.6时Pao260mmHg时的最低PEEP。,呼气末正压( PEEP),控制通气(cv),(1)控制通气(Controlled Ventilation)又称为间歇正压通气(IPPV)，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。 (2)控制通气的优缺点： 优点是容易操
4、作，使用方便，主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺点是若有自主呼吸，会发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度，不利于自主呼吸的锻炼。,控制通气分类,容量控制( Volume Control) 设置潮气量、频率、分钟通气量固定，保证通气效率，流速波形为方波，吸气流速恒定。缺点是气道压力可变，在气道阻力增加或肺顺应性降低的情况下容易导致气道压力过高，流速波形为方波，吸气期流速恒定，病人感觉不适。 压力控制(Pressure Control) 设置气道压力，频率，气道压力大于PEEP，采用流速递减波，压力控制时人际关系协调。缺点是气道峰值固定，在气道阻力或肺顺应性改变的情况下，不能保证
5、潮气量，为达到目标潮气量，需要经常调整压力水平，增加工作量。,辅助通气(Assistant Ventilation，AV),(1)若病人的自主呼吸存在，但比较微弱，不能靠自身调节达到理想的呼吸效果，病人在吸气时，呼吸机设置的触发灵敏度会检测到气道压的轻微降低，呼吸机按照设定的潮气量，频率，吸呼比等参数将气体通至病人，以完成正常的通气量，呼吸机按照自主呼吸的频率进行工作。(2)触发(Trigger)： 触发指的是病人触发呼吸机送气，触发的方式有两种：流速触发与压力触发。流速触发同步性好，灵敏度高；压力触发同步性相对较差，灵敏度低。 (3)产生的问题： 辅助通气靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气
6、辅助，但如果病人自主呼吸停止或吸气极其微弱则不能进行触发，故单纯的辅助通气不常用。,辅助控制通气(A/C -V),辅助控制通气模式中，呼吸机仅仅输送强制呼吸，当呼吸机检测到有吸力触发时，就输送一个病人触发的强制呼吸( PIM)，如果呼吸机没有检测到病人吸气作用力，就输送一个根据设定呼吸频率间隔时间的呼吸机起动强制呼吸( VIM)并以CV的预设频率作为备用，触发的方式可以是压力触发也可以是容量触发。,三、混合模式,混合模式指的是病人在自主呼吸的同时，间断给予间歇正压通气，即自主呼吸加机械通气，自主呼吸的气流由呼吸机的持续大流量恒流供给，间歇正压通气由呼吸机按预设的频率，潮气量等供给，总分钟通气量
7、等于间歇正压通气分钟通气量与自主呼吸的分钟通气量的总和，主要有IMV模式，SIMV模式，MMV模式等；IMV称为间歇指令性通气模式，由于呼吸机的不同步，可产生人机对抗。故单纯的IMV不常应用。,SIMV模式,(1)同步指令性通气模式（SIMV），自主呼吸频率和潮气量由病人控制，间隔一定的时间进行同步指令通气，若在等待触发时期内无自主呼吸，触发时间结束时呼吸机自行给予强制通气。 (2) SIMv模式的特点 ： 增加患者的舒适感，在保证病人最低通气的同时允许患者自主呼吸，合理使用可锻炼患者呼吸能力促进脱机，大多数情况下无人机对抗情况发生。,MMV模式,分钟指令性通气模式(Minute Mandat
8、or Venti-llItipn，MMV)，根据患者性别、年龄、体重等情况，预调分钟通气量，呼吸机自动检测自主呼吸潮气量、自主呼吸频率、机械呼吸潮气量、机械呼吸频率，若在单位时问内自主通气量小于预调通气量时，、呼吸机自动提供机械通气供给差额，若自主呼吸通气盈大于预调通气量，呼吸机不做正压通气，只提供持续气流供自主呼吸用，若自主呼吸停止，呼吸机以IPPV形式供给预调通气量 。,四、支持通气,1)支持模式是指在患者吸气时呼吸机提供压力支持，所有呼吸必须由患者触发，适用于自主呼吸稳定，为减轻呼吸功或过渡脱机的患者。支持模式常用的有压力支持模式和容量支持模式。,2)压力支持模式（PSV) (1)定义：
9、自主呼吸期间，自主吸气流速达到预调触发值，呼吸机立即开始送气并使气道压迅速上升到预设压力值，维持一定的压力，当病人停止吸气，气流速度下降达到触发值时，停止送气。(2)特点：病人完全自主呼吸，频率和呼吸比由病人决定。潮气量的多少，取决于设置的压力高低和自主吸气的强度。吸气压力辅助，能有效克服通气管道产生的阻力，病人呼吸傲功减少，有利于呼吸肌疲劳的恢复。,3)容量支持模式(vsv) (1)定义：病人自主呼吸启动呼吸机后，呼吸机能够在每一次通气过程中，自动测定胸和肺的顺应性、通气频率，根据自主呼吸能力情况，自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量稳定在预设每分钟通气量以上。(2)特点：适用于
10、自主呼吸能力存在但不健全的病人。容量支持模式可确保病人通气量需求，在病人病情好转后，支持压力水平可自动下调，便于呼吸机的撤离。,4)压力支持与容量支持的区别 压力支持和容量支持均由自主呼吸控制通气频率和吸呼比，它们的气道压力图如图-2所示。压力支持是由吸气支持压力水平来辅助自主呼吸，支持压力水平不能自动调节，当病人自主呼吸能力发生变化时，潮气量也随之发生改变，容量控制则不同，可通过预设分钟通气量和频率来设定潮气量，而吸气压力水平由呼吸机根据胸廓和肺的顺应性和自主呼吸能力来自动调节。,容量支持与压力支持相比优点有：(1)能够保证有效潮气量和分钟通气量稳定在理想水平。 (2)能使自主呼吸能力和支持
11、压力水平的配比处于较理想状态。 (3)可自动维持气道压力在较低水平。(4)可减少调节呼吸机的次数。,五、 自主呼吸模式,1)持续气道正压(CPAP)(1)定义：病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流大于吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。(2)特点：吸气期由于恒定正压气流大于吸气气流，病人吸气省力，感觉舒适。呼气期气道内正压，起到PEEP的作用。,2)双水平气道正压通气(BIPAP)(1)定义：让病人的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节，以两个压力
12、水平之间转换时引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。,(2)特点：用较小的气道支持压力带来较大的通气量的变化，通过双水平气道正压提供压力支持通气。具有优异的人机同步性，允许自主呼吸在两个压力水平上发生，避免了人机对抗。吸气时提供一个较高气压，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息；呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压，相当于呼气末正压，可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气与血流比例。,总 结,呼吸机在临床的应用中越来越普及，通气模式是呼吸机实现功能的工作方式，呼吸机使用人员应从每种呼吸模式的原理上理解其特点，正确发挥各个模式的作用。在临床工作中，应根据病人的自身情况，正确使用各种模式，提高救治率，使呼吸机在临床应用中更好的发挥其作用。,
