1、,压疮预防与护理 重症医学科 陈美丽 2016年7月,压疮概念（基础护理学）,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。,国际NPUAP-EPUAP压疮定义,压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。,压疮分期（基础护理学）,期：淤血红润期期：炎性浸润期期：浅度溃疡期期：坏死溃疡期,期：指压不变白的红肿期：真皮层部分缺损期：全皮肤层缺损期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知,国际NPUAP-EPUAP压疮分期,期：指压不变白的红肿
2、通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。,国际NPUAP-EPUAP压疮分期,期：指压不变白的红肿,压疮分期（基础护理学）,期：指压不变白的红肿期：真皮层部分缺损期：全皮肤层缺损期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知,国际NPUAP-EPUAP压疮分期,期：真皮层部分缺损缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放
3、/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。,期：真皮层部分缺损,缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。注意：此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。,压疮分期（基础护理学）,期：指压不变白的红肿期：真皮层部分缺损期：全皮肤层缺损期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知,期：全皮肤层缺损,可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜
4、行和窦道。注意：期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。,压疮分期（基础护理学）,期：指压不变白的红肿期：真皮层部分缺损期：全皮肤层缺损期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知,期：组织全层缺损,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此期溃疡会比较表浅。期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或
5、通过触诊可及。,压疮分期（基础护理学）,期：指压不变白的红肿期：真皮层部分缺损期：全皮肤层缺损期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知,国际NPUAP-EPUAP压疮分期,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于 期或者期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。,压疮分期（
6、基础护理学）,期：指压不变白的红肿期：真皮层部分缺损期：全皮肤层缺损期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知,国际NPUAP-EPUAP压疮分期,可疑深部组织损伤期：深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,压疮风险评估,压疮发生的危险因素：压力正常情况下，
7、毛细血管的压力在12-32mmHg1，当外在压力超过毛细血管的正常压力时，可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断，从而导致组织缺血和坏死，逐渐演变成压疮。70mmHg的外在压力持续作用2h，即可造成组织损伤2,1 Reuler JB,Cooney TG.The pressure sore:pathophysiology and principles of managementJ.Ann Intern Med,1981,94(5):661-6662 Dinsdale SM.Decubitus ulcers:role of pressure and fricition in causationJ. A
8、rch Phys Med Rehabil,1974,55(4):147-152,压疮风险评估,压疮发生的危险因素：剪切力和摩擦力剪切力单独作用，对皮肤动脉血流的影响不如压力明显剪切力作用于深部组织，在引起组织相对移位时能阻断相应部位较大区域的血液供应，因此，剪切力比压力更具危险性当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著1摩擦力是导致皮肤浅部破损（期压疮）的重要原因2,1 Bennett L,Kavner D,Lee BK,et al.Shear vs pressure as causative factors in skin blood folw occlusionJ. Arch P
9、hys Med Rehabil,1979,60(7):309-3142 Lahmann NA,KOTTNER J.Relation between pressure,friction and pressure ulcer categories:a secondary data analysis of hospital patients using CHAID methodsJ.Int J Nurs Stud,2011,48(12):1487-1494,压疮风险评估,压疮发生的危险因素：潮湿皮肤潮湿的患者压疮的发生率显著高于皮肤不潮湿患者1,1 Lindholm C,Sterner E,Roma
10、nelli M,et al.Hip frature and pressure ulcers - the Pan-European Pressure Ulcer Study intrinsic and extrinsic risk factorsJ.Int Wound J,2008.5(2):315-328,压疮风险评估,压疮发生的危险因素：局部皮温升高局部皮温的增高，将直接导致局部耗氧量增加，代谢产物增加，而这一系列代谢变化将导致局部皮肤因缺血、缺氧而发生损伤 1,1 Sae-Sia W,Wipke-Tevis DD,Williams D A.Elevated sacral skin temp
11、erature : a risk factor for pressure ulcer development in hospitalized neurologically impaired Thai patientsJ.Appl Nurs Res,2005,18(1):29-35,压疮风险评估,压疮发生的危险因素：营养不良低体重是压疮发生的一个高危因素，常导致骶尾部、股骨转子及肩部等骨隆突处的压疮发生率增加 1,1 Kottner J,Gefen A,Lahmann N.Weight and pressure ulcer occurrence: a secondary data analysi
12、sJ. Int J Nurs Stud.2011,48(11):1339-1348,压疮风险评估,压疮发生的危险因素：手术时间手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高 1,1 Bulfone G,Marzoli I,Quattrin R,et al.A lonitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and strategies adopted in Italian operating theatresJ. J Perioper Pra
13、ct,2012,22(2):50-56,压疮风险评估,压疮发生的危险因素：运动障碍体位受限高龄吸烟使用医疗器具合并心脑血管等,医疗器械相关性压疮（MDRPU）,由于体外医疗器械产生压力而造成的皮肤或/和皮下组织（包括粘膜）的局部损伤。,医疗器械相关性压疮（MDRPU）,风险因素：使用多个医疗设备、器械呼吸机无创面罩、气管插管（经鼻、口腔）、气管切开套管、鼻胃管、吸氧导管、氧饱和度监测仪、连续加压装置（血压计袖带、动脉止血设备）各种支具（颈托、石膏托、骨折固定夹板、矫形支架等）、梯度压力袜、胸/腹带、导尿管、留置动/静脉管路、手术使用的各种器械/设备等。,使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。
14、检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象。,医疗器械相关性压疮（MDRPU）,警示：避免层叠过多预防性敷料，过多敷料会增加皮肤-器械接触面的压力。,压疮风险评估,压疮高危人群：脊髓损伤患者老年人ICU患者手术患者营养不良患者肥胖患者严重认知功能障碍的患者等,压疮风险评估,风险评估量表：BradenNortonWaterlow,压疮风险评估,风险评估量表：Braden适用人群：老年人及内外科成年患者,总分18分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施评分9分为极高风险 9分-12分为高风险 12分-14分为中风险 14分-18分为低风险,压疮风险评估,风险
15、评估量表：Norton适用人群：卧床老年人,总分15分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施12分为高风险 13分为中风险 14分-15分为低风险,压疮风险评估,风险评估量表：Waterlow适用人群：所有住院患者,评分10分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施20分为极高风险 20分-15分为中风险 15分为低风险,压疮风险评估,皮肤评估：患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情而定，1次/48h或1次/周。皮肤评估包括压疮好发的骨隆突部位及医疗器械与皮肤接触的部位，如：吸氧导管、鼻胃管、气管插管、血氧饱和度监测指套、尿管等。
16、评估内容：指压不褪色的红斑、局部过热、水肿、硬结、疼痛、皮肤干燥、浸润、皮肤含水量等,压疮的预防,体位安置与变换：侧卧位时尽量选择30侧卧位,压疮的预防,体位安置与变换：充分抬高足跟,压疮的预防,体位安置与变换：除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半卧位和90 侧卧位指导患者坐轮椅时，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s,避免使用环状或圈型装置、充水手套等,压疮的预防,皮肤护理：在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生对于压疮高危人群，可考虑使用多层软硅胶泡沫敷料使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可以达
17、到保护皮肤，预防医疗器械相关性压疮,压疮的预防,皮肤护理：对失禁患者，及时清洁皮肤并使用皮肤保护剂可预防皮肤浸渍，预防压疮的发生,禁止对受压部位用力按摩,压疮的预防,营养支持：有压疮风险的患者，根据营养需要给予营养支持 应用营养评估工具评估营养状态（NRS、MNA）压疮患者病情允许的情况下，应给予足量的热量、蛋白质、维生素、矿物质和水，必要时请营养师会诊,压疮护理,伤口评估应评估压疮的位置、大小（包括长度、宽度和深度）、渗液、颜色、伤口边缘及周围皮肤、温度、感染、潜行/窦道、气味,压疮护理,疼痛管理：可遵医嘱局部使用镇痛药缓解疼痛伤口清洗液的温度接近人体温度时，有利于减轻换药时带给患者的疼痛感
18、受,压疮护理,伤口清洗：每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床及周围皮肤可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水清洗压疮伤口可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可以感染和细菌定植的压疮创面可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮，同时应提供适当的压力以去除异物和组织碎片，但避免损伤伤口床,压疮护理,伤口清创：外科清创自溶性清创酶学清创机械性清创生物清创,考虑多种清创方法联合应用，已达到高效、安全的清创目的。,压疮护理,感染伤口的处理：典型症状：红、肿、热、痛和蜂窝组织炎其他症状：伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味可使用含银敷料和高张盐敷料当伤口周
19、边出现红、肿、热、痛，局部有波动感时，应配合医生及时切开引流，并保持引流通畅可做伤口组织的细菌培养和药敏试验,压疮护理,伤口敷料的选择及应用：薄膜敷料透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上液体敷料可用于压疮预防和期压疮的患者,压疮护理,伤口敷料的选择及应用：水胶体敷料对于清洁的期压疮，可使用水胶体敷料未感染的浅表性期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔,压疮护理,伤口敷料的选择及应用：水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料,压疮护理,伤口敷料的选择及应用：藻酸盐敷料对于有中度
20、和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液,压疮护理,伤口敷料的选择及应用：硅胶敷料对于压疮高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶敷料来强化预防压疮的发生对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶敷料作为身体与医疗器械接触部位的保护当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶敷料预防组织损伤,压疮护理,伤口敷料的选择及应用：泡沫敷料对于渗出性期压疮和浅表性期压疮可使用泡沫敷料管理渗液,压疮护理,伤口敷料的选择及应用：含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料当感染得到控制后，应停止使用含银敷料,压疮护理,伤口敷料的选择及应用：含碘敷料对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料碘过敏者和甲状腺疾
21、病患者避免使用含碘敷料,压疮护理,创面封闭式负压引流（Vacuum-assisted Closure, VAC）,1992年，德国的Fleischmann始创负压引流。不久美国的Argenta 和Morykwas等相继对这项技术进行了临床和实验研究，并以封闭式负压引流技术命名取得了美国食品和药物管理局(FDA)的认可。,压疮护理,创面封闭式负压引流（Vacuum-assisted Closure, VAC）特点：1.负压作用均匀、广泛、有效2.创面封闭有阻挡外来污染作用3.创面湿润环境有利于创面愈合4.可避免缝合所致伤口张力增加5.减少抗生素的使用,压疮护理,创面封闭式负压引流（Vacuum-assisted Closure, VAC）作用机理增加局部血流、消除局部水肿、减少创面渗液积聚抑制 细菌生长、促进细胞增生和肉芽生长等多个方面,压疮护理,创面封闭式负压引流（Vacuum-assisted Closure, VAC）四大装置：负压源引流管填充材料封闭薄膜,小 结,去除各种险危因素充分评估：患者全身状态、局部伤口情况选择合适的清创方法正确应用敷料加强观察营养支持,
