1、机 械 通 气,麻醉科 夏书江,概 念,机械通气是借助人工装置呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。,机 械 通 气,常用的机械通气方式机械通气的临床应用 机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症 机械通气参数的设定 进行机械通气时的几个具体问题 机械通气的撤离,常用的机械通气方式一、机械控制通气（CMV） CMV是机械通气中最基本和最常用的控制通气方式，呼吸机完全按照预置的通气参数进行通气，与病人的呼吸周期无关，即病人的呼吸方式完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部的呼吸功。 IPPV（间歇正压通气）是CMV的一种形式。吸气期由呼吸机产生正压，将气体送
2、入肺内，气道压升高，呼气时肺内气体靠胸廓和肺的弹性回缩排出体外，气道压回复至零，完成一次呼吸周期。,二、辅助控制呼吸（A / C） A / C通气方式亦称机械辅助呼吸（AMV） 是现代呼吸机的基本通气方式，是辅助通气和控制通气两种通气模式的结合。 （一）压力触发：又称触发敏感度。 （二）流量触发：,三、指令通气（一）间歇指令通气（IMV）（二）同步间歇指令通气（SIMV）（三）分钟指令通气（MMV）四、呼气末正压(PEEP) 和持续气道正压通气(CPAP,五、反比通气（IRV） 六、压力支持通气（PSV） 七、压力调节容量控制通气（PRVCV） 八、容量支持通气（VSV） 九、双相气道正压通气
3、（BIPAP,十、高频通气（HFV） HFV目前可分为三种通气类型 （一）高频正压通气（HFPPV） （二）高频喷射通气（HFJV） （三）高频振荡通气（HFOV,机械通气的临床应用,一、机械通气的适应证、禁忌证和常见并发症（一） 应用机械通气的呼吸生理指标： 自主呼吸频率35 次/min或正常的1/3者。 自主呼吸的潮气量3ml/kg或正常的1/3者。 肺活量1015ml/kg者。 每分钟通气量3或20L/min者。 最大吸气负压不能达到1.96kpa（20cmH2O）者。, 生理无效腔 / 潮气量0.6者。 第1秒用力呼气量10ml/kg者。 自主呼吸状态下，动脉血气分析结果： PaO28
4、.0kpa（60mmHg）； PaCO28.0kpa(60mmHg)，且有继续升高趋势者。 心排血量2L/min或心脏指数1.2L/（min m2）者。,二）应用机械通气的禁忌证： 张力性气胸病人。 血容量不足的休克病人。 伴有肺大泡和肺气囊肿的呼吸衰竭病人。 急性心肌梗死并发呼吸衰竭时。 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 浸润性肺结核活动期。对机械通气缺乏了解，呼吸机的使用缺乏经验者。,三）应用机械通气常见的并发症及其防治： 肺部感染。 通气不足或通气过度。 气压伤。 肺不张。 心血管系统的并发症。 上消化道出血。 其它：如长期气管插管引起喉或气管损伤，气管导管的堵塞、脱出及套囊破裂，
5、深部静脉血栓形成，胃肠胀气，颅内压增高，高浓度氧对肺的损害等。,二、机械通气参数的设定,一）分钟通气量或潮气量： 定容型呼吸机可以直接预设分钟通气量或潮气量，每分钟通气量呼吸频率潮气量。成人每分钟通气量可按体重（）100ml计算，儿童为120130ml/kg，婴儿为130150m/lkg。成人潮气量可按712ml/kg计算。,（二）呼吸频率： 成人呼吸频率一般控制在820次/min，最常采用的呼吸频率为1016次/min 。年龄越小则通气频率越快，儿童的呼吸频率可设为2030次/min ，婴幼儿可设为3040次/min 或更快。,（三）吸呼比值（IE）： 可调范围一般为11 1（34），有的呼
6、吸机IE的范围为6116，具有反比通气功能。有的呼吸机IE固定在12，也有的呼吸机IE是通过调节潮气量、呼吸频率和峰流量共同决定的。通常使用的IE为11.512，或直接设于12。对于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症的病人，呼气时间可适当延长，IE可调到12.54，以利于CO2排出；对于限制性呼吸功能障碍及碱中毒的病人，IE可调至11。,（四）通气压力： 对于定压型呼吸机而言，实际输送给病人的通气量取决于预设的压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式，通气压力一般设定在0.981.96kpa（1020cmH2O），但应经常监测病人的潮气量。,（五）吸入气氧浓度（FiO2）： 可调节的范围为21
7、%100%。通常使用的FiO2为40%60%。调节的原则是以最低的FiO2来达到理想的PaO28.012.0kpa（6090 mmHg）。 （六）加温湿化器： 一般设于3235，不宜超过40。,三、进行机械通气时的几个具体问题 （一）使用前应对呼吸机进行全面、系统、细致的检查，重点注意几个问题： （二）气道的建立： （三）气道冲洗： （四）自主呼吸与机械通气相互对抗的处理：,四、机械通气的撤离 （一）撤离机械通气的指征 撤离机械通气的基本指征： 病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善； 病人神志清醒，安静而无汗； 循环功能平稳，末梢红润； 血气分析结果在一段时间内保持稳定； 水、电
8、解质和酸碱平衡失调得到纠正； 肾功能基本恢复正常； 血红蛋白保持在100g/L以上。,撤离机械通气的呼吸生理指标： 自主呼吸频率25次/分； 用力吸气负压1.96kpa（20cmH2O）； 自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg； 肺活量1015ml/kg； FiO240%时，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）； 无效腔/潮气量（VD/VT）0.6； 肺血分流率（QS/QT）1525%； 肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2200。,二）撤离机械通气的方法 直接撤机 间断“T”型管吸氧撤机：
9、 采用呼吸机所提供的辅助通气方式过度撤 机：如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成为目前撤机最常采用的技术手段。人工手法辅助撤机：,（三）撤离机械通气时应注意的问题 呼吸、循环等功能必须具备上述撤机条件。 应在镇静、镇痛和肌松药作用完全消失后方可撤机。 撤机应选择在上午或下午午休后，病人的精神、体力和情绪较好的时刻进行。 必须在医护人员在场严密观察监测下进行撤机，一旦病情加重，应立即恢复机械通气。 撤机时应帮助病人选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。 撤机前先充分吸出呼吸道分泌物，继续辅助支持通气一段时间，待呼吸及心率平稳后，再撤离呼吸机。 撤机后应继续给予面罩或导管吸氧。,（四）气管内导管拔除的时机和方法 气管内导管除用于连接呼吸机外，还有保持气道通畅，防止误吸和便于清除气道内分泌物的作用，撤机成功并不意味着已经具备拔除气管内导管的条件。拔管前必须确认病人的咳嗽，吞咽反射正常，能够有效的清除气管内分泌物，无明显喉水肿等可致气道阻塞的倾向后方可考虑拔管。,谢谢大家！,
