1、病例介绍,一般资料现病史既往史辅助检查治疗经过转科,ICU 潘风雨,病例介绍,一般资料现病史既往史辅助检查治疗经过转科,ICU 潘风雨,病例介绍,一般资料现病史既往史辅助检查治疗经过转科,一般资料,姓名：张利萍 出生地：河北省张家口市性别：女 民 族：汉族年龄：40岁 职 业：酒店经理婚姻：已婚 入院方式：平车工作单位：北京金肆维酒店主因：“外伤后胸闷2小时余”入院。,一般资料,姓名：张利萍 出生地：河北省张家口市性别：女 民 族：汉族年龄：40岁 职 业：酒店经理婚姻：已婚 入院方式：平车工作单位：北京金肆维酒店主因：“外伤后胸闷2小时余”入院。,现病史,患者于2015-03-16 17:0
2、0左右发生车祸，伤及头面部、颈部、胸部及腰背部，伤后患者自觉头面部、颈部疼痛，头部及舌体出血，为求诊治，呼救护车入我院急诊科。我院急诊科给予破伤风抗毒素1500IU肌肉注射，给予补液、抗感染等治疗，给予头部开放伤口中换药及鼻部开放伤口小换药，急诊以“右侧多发肋骨骨折”收入院。患者自受伤以来无昏迷，无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。,现病史,患者于2015-03-16 17:00左右发生车祸，伤及头面部、颈部、胸部及腰背部，伤后患者自觉头面部、颈部疼痛，头部及舌体出血，为求诊治，呼救护车入我院急诊科。我院急诊科给予破伤风抗毒素1500IU肌肉注射，给予补液、抗感染等治疗，给予头部开放伤口中换药及鼻
3、部开放伤口小换药，急诊以“右侧多发肋骨骨折”收入院。患者自受伤以来无昏迷，无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。,既往史,患者8年前，患者因子宫肌瘤于当地医院行子宫肌瘤切除术，术后恢复可。否认高血压、冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性支气管炎病史，否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认其他手术史及外伤史。预防接种史不详。,既往史,患者8年前，患者因子宫肌瘤于当地医院行子宫肌瘤切除术，术后恢复可。否认高血压、冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性支气管炎病史，否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认其他手术史及外伤史。预防接种史不详。,体格检查,查体：体温： 36.5 脉
4、搏： 85次/分 呼吸： 20次/分 血压： 90/62mmHg。一般情况：发育良好，营养中等，患者意识 淡漠，查体欠配合,体格检查,查体：体温： 36.5 脉搏： 85次/分 呼吸： 20次/分 血压： 90/62mmHg。一般情况：发育良好，营养中等，患者意识 淡漠，查体欠配合,专科检查,患者意识淡漠，头颅无畸形，左侧顶部及右侧颞部各可见一长约6cm开放伤口，创缘较整齐，深达骨质，少量出血。双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝。颜面部青紫肿胀，舌体左侧可见一长约3cm贯穿舌体的开放伤口，创缘整齐，可见活动性出血。鼻部可见一长约1.0cm开放伤口，有出血及压痛，鼻腔可见粘膜出血。
5、下颌青紫肿胀，有压痛。颈部压痛明显，活动受限。右侧胸部畸形，左肺呼吸音粗，右侧呼吸音较左侧弱，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，未及压痛及反跳痛，腹壁反射消失，肠鸣音存在，4次/分。四肢无畸形，无活动，肌力0级。双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出。,专科检查,患者意识淡漠，头颅无畸形，左侧顶部及右侧颞部各可见一长约6cm开放伤口，创缘较整齐，深达骨质，少量出血。双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝。颜面部青紫肿胀，舌体左侧可见一长约3cm贯穿舌体的开放伤口，创缘整齐，可见活动性出血。鼻部可见一长约1.0cm开放伤口，有出血及压痛，鼻腔可见粘膜出血
6、。下颌青紫肿胀，有压痛。颈部压痛明显，活动受限。右侧胸部畸形，左肺呼吸音粗，右侧呼吸音较左侧弱，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，未及压痛及反跳痛，腹壁反射消失，肠鸣音存在，4次/分。四肢无畸形，无活动，肌力0级。双侧膝腱反射消失，双侧巴氏征未引出。,辅助检查,2015-03-16 头颅 CT（平扫）、颅骨CT+三维重建、鼻骨 CT（平+冠扫）、下颌骨 CT、颈椎CT+三维重建、胸部CT+腹部CT、肋骨CT+三维重建、腰椎 CT示：1、颅外软组织损伤2、双侧鼻骨、上颌骨额突及鼻中隔骨折；颌面部软组织损伤；副鼻窦炎并双侧上颌窦粘膜下囊肿；右侧上颌窦积液3、C5
7、向前IV滑脱；C5椎体骨折；C5右侧横突孔、左侧下关节突、双侧椎板、棘突骨折；C6左侧横突孔骨折；双侧椎动脉、脊髓损伤不除外4、右肺挫伤、少量胸腔积液；右侧第1-11肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；肺动脉干气体影，请结合临床5、考虑多发肝囊肿，建议必要时进一步检查；右肾囊肿可疑6、L3右侧横突骨折。2015-03-16 心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，不正常心电图,辅助检查,2015-03-16 头颅 CT（平扫）、颅骨CT+三维重建、鼻骨 CT（平+冠扫）、下颌骨 CT、颈椎CT+三维重建、胸部CT+腹部CT、肋骨CT+三维重建、腰椎 CT示：1、颅外软组织损伤2、双侧鼻骨、上颌骨额突
8、及鼻中隔骨折；颌面部软组织损伤；副鼻窦炎并双侧上颌窦粘膜下囊肿；右侧上颌窦积液3、C5向前IV滑脱；C5椎体骨折；C5右侧横突孔、左侧下关节突、双侧椎板、棘突骨折；C6左侧横突孔骨折；双侧椎动脉、脊髓损伤不除外4、右肺挫伤、少量胸腔积液；右侧第1-11肋骨骨折；右侧肩胛骨骨折；肺动脉干气体影，请结合临床5、考虑多发肝囊肿，建议必要时进一步检查；右肾囊肿可疑6、L3右侧横突骨折。2015-03-16 心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，不正常心电图,初步诊断,1、右侧多发肋骨骨折 2、颈5椎体骨折伴向前IV滑脱 3、颈髓损伤 4、创伤性失血性休克 5、右侧肩胛骨骨折 6、双侧鼻骨、上颌骨
9、额突及鼻中隔骨折7、颈5右侧横突孔、左侧下关节突、双侧椎 板、棘突骨折8、颈6左侧横突孔骨折,初步诊断,1、右侧多发肋骨骨折 2、颈5椎体骨折伴向前IV滑脱 3、颈髓损伤 4、创伤性失血性休克 5、右侧肩胛骨骨折 6、双侧鼻骨、上颌骨额突及鼻中隔骨折7、颈5右侧横突孔、左侧下关节突、双侧椎 板、棘突骨折8、颈6左侧横突孔骨折,手术经过,手术时间：2015-03-17 01:40 手术部位：开胸探查术,右胸腔凝血块清除术，右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术，右胸腔闭式引流术,右胸廓成形术,舌体部分断裂清创缝合术,头部2处开放伤口清创缝合术,帽状腱膜破裂缝合修补术，气管切开术，手术顺利，术中出血80
10、0ml 接胸外台行 ： 颅骨牵引术。 术毕安返ICU,入科立即给予全面心电监护，呼吸机以SIMV辅助呼吸，以防治感染、消肿、止血、促进骨愈合，补液等治疗，颈托外固定，持续6Kg颅骨牵引.,手术经过,手术时间：2015-03-17 01:40 手术部位：开胸探查术,右胸腔凝血块清除术，右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术，右胸腔闭式引流术,右胸廓成形术,舌体部分断裂清创缝合术,头部2处开放伤口清创缝合术,帽状腱膜破裂缝合修补术，气管切开术，手术顺利，术中出血800ml 接胸外台行 ： 颅骨牵引术。 术毕安返ICU,入科立即给予全面心电监护，呼吸机以SIMV辅助呼吸，以防治感染、消肿、止血、促进骨愈合
11、，补液等治疗，颈托外固定，持续6Kg颅骨牵引.,诊疗过程,2015-03-17 04:20全血细胞分析+RET结果回报示:白细胞4.3109/L，红细胞1.741012/L，血红蛋白49g/L，血小板83109/L，红细胞压积0.146L/L，为改善组织供氧，给予约O型Rh阳性悬浮少白细胞红细胞2U,诊疗过程,2015-03-17 04:20全血细胞分析+RET结果回报示:白细胞4.3109/L，红细胞1.741012/L，血红蛋白49g/L，血小板83109/L，红细胞压积0.146L/L，为改善组织供氧，给予约O型Rh阳性悬浮少白细胞红细胞2U,2015-03-17 日间化验回报葡萄糖11
12、.62mmol/L，给予胰岛素降糖治疗，16:00测指尖血糖：14.1mmol/L，再次给予胰岛素降糖治疗，白蛋白15.40g/L，给予人血白蛋白静点补充蛋白治疗，给予补充诊断：低蛋白血症，离子1(K.Na.Cl)结果回报示:钾3.22mmol/L，给予补钾治疗，总钙1.58mmol/L，给予补钙治疗。患者神志清楚，精神差胸骨角平面以下感觉及运动均消失。,2015-03-17 日间化验回报葡萄糖11.62mmol/L，给予胰岛素降糖治疗，16:00测指尖血糖：14.1mmol/L，再次给予胰岛素降糖治疗，白蛋白15.40g/L，给予人血白蛋白静点补充蛋白治疗，给予补充诊断：低蛋白血症，离子1(
13、K.Na.Cl)结果回报示:钾3.22mmol/L，给予补钾治疗，总钙1.58mmol/L，给予补钙治疗。患者神志清楚，精神差胸骨角平面以下感觉及运动均消失。,2015-03-18 16:30患者术后第一天，神志清楚，精神差。血气分析加离子分析结果回报示:酸碱度7.44，二氧化碳分压26.80mmHg，氧分压150.20mmHg，实际碳酸氢根浓度18.40mmol/L，考虑患者存在代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒，给予碳酸氢钠纠酸治疗。夜间患者出入量不平衡，给予呋塞米利尿治疗,2015-03-19患者术后第二天，神志清楚，精神差，日间躁动，给予患者丙泊酚及咪达唑仑镇静治疗，效果可 2015-03-2
14、0 患者术后第三天，神志清楚，精神差日间为了解颅内情况，给予查头颅CT示:右小脑低密度区，考虑脑挫裂伤，颅外软组织损伤加重，给予补充诊断：脑挫裂伤,2015-03-21患者日间体温38.0，给予复方氨林巴比妥给予降温处理 2015-03-22日间患者体温38.0，给予复方氨林巴比妥及冰袋降温处理钠134.8mmol/L,给予患者浓氯化钠治疗。患者近几日血钾偏低，给予加用长期鼻饲补钾治疗。患者长时间卧床，给予患者泡沫敷料预防褥疮。双上肢肌力1级，双下肢肌力0级,2015-03-23 14:00请积水潭陶晓辉主任会诊后指示：患者颈5椎体骨折伴向前滑脱，颈髓损伤伴高位截瘫，现患者一般情况可，生命体征
15、尚平稳， 16:00患者入手术室行颈5椎体滑脱切开复位内固定术 ，颈部切口置管引流术术毕，术中顺利，术中出血200ml、夜间患者感切口处疼痛，给予地佐辛止痛治疗,2015-03-26 16:30二次术后第三天日间给予患者停禁食水，改为鼻饲流食，并加用肠内营养混悬液加强肠内营养；给予颈部切口及引流管处换药，见切口无红肿，常规消毒后给予拔除切口引流管，再次消毒后给予无菌敷料覆盖,2015-03-27患者头部伤口愈合良好，给予头部伤口大换药并拆线12针 日间观察患者体温高38.4，给予安痛定、吲哚美辛栓、物理酒精擦浴一次，效果可 患者夜间体温39.5，给予吲哚美辛栓及安脑片治疗，效果可，继续监测体温
16、变化，为了解发热原因，给予患者行血培养,2015-03-28日间患者体温38.6 给予患者吲哚美栓及酒精擦浴降温处理，效果可，注意监测患者体温。沉渣镜检中量真菌；考虑患者泌尿系感染，给予患者氟康唑氯化钠抗感染治疗。2015-03-29呼吸机模式改为CPAP模式，夜间患者体温升至38.5，给予物理酒精擦浴、吲哚美辛栓治疗，复测体温较前明显下降,2015-03-30患者舌体缝合处已2周，缝合线未能自行脱落，给予舌体断裂处换药并拆线4针 2015-03-30日间患者体温38.5给予患者吲哚美栓降温处理。考虑患者左侧锁骨下静脉置管多日给予患者更换左侧贵要静脉置管。患者右侧胸腔置管多日，给予患者拔除右侧胸腔闭式引流并给予患者右侧切口及引流管处换药 。患者病情平稳，氧饱和度可给予患者试脱呼吸机,
