1、心脏标志物的临床应用,实验中心 孙悦玲,概述,1954年,门冬氨酸氨基转移酶(AST)作为首个心脏标志物被应用于临床，半个世纪以来，医学工作者陆续发现许多心脏生物标志物，其中部分心脏标志物已在临床实践中逐步得到应用，心脏标志物为临床提供了方便、非创伤性的诊断检测依据。,目前临床应用的心脏标志物,大致可分为三类：一：是主要反映心脏组织损伤的标志物二：是了解心脏功能的标志物三：是作为心血管炎症疾病的标志物,、一反映心肌组织损伤的标志物,1. 反映心肌缺血损伤的标志物：如缺血修饰白蛋白、髓过氧化物酶、CD40配体等。2.心肌缺血坏死早期暨发病6h内的标志物：如肌红蛋白、脂肪酸结合蛋白、糖原磷酸化酶B
2、B同工酶等。3.心肌组织损伤坏死的确定标志物：如心肌肌钙蛋白（cTn）等。 而AST、乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶和-羟丁酸脱氢酶等因灵敏度和特异性都相对较差，在心肌损伤的诊断检测中已不再应用或逐步停用。,近10年的临床实践证实：心肌肌钙蛋白（cTn）是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。在不能使用cTn的情况时，也可以使用CKMB质量检测。,cTn检测在急性冠状动脉综合征（ACS）中的临床用途主要有：协助或确定诊断；危险性分类；估计病情；治疗指导。在考虑心肌梗死（MI）诊断时，心肌标志物检测结果的评价应结合临床表现（病史、体格检查）和
3、心电图（ECG）检查的结果。cTn或CK-MB的检测值高于参考范围上限值的ACS病人存在心肌损伤，结合相应的临床表现或心电图检测结果，可以考虑诊断为心肌梗死（MI） ，属高危险性。这些病人应尽快得到有效治疗，以减少危险性。,cTn的临床应用正在不断增加。据不完全统计，美国约90的实验室已开展cTn的检测，3年中增加了2倍；欧共体的2002年心肌标志物室间质评中，开展cTn检测的实验室数超过3500个，比1999年增加123。我国的许多医院也陆续开展了cTn检测。,临床现今应用的心肌肌钙蛋白I（cTnI）或心肌肌钙蛋白T（cTnT）的检测方法对心肌特异性都已达到100。由于目前的检测方法在绝大多
4、数健康人中检测不到cTn，因此外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌细胞受损伤的结果。 cTn可以用高度敏感的免疫化学发光法作定量检测，也可用固相免疫层析法作快速定量检测，但固相免疫层析法的检测灵敏度相对稍差，检测范围相对较窄。,检测cTnI或cTnT在了解心肌损伤时的临床价值相同。检测cTnT的试剂生产商较少；而检测cTnI的试剂很多，并得到广泛应用。各种cTnI分析方法测定结果之间存在明显差异，最大甚至可达100倍左右。不同的cTnI检测方法有着不同的临界值，这一问题已引起检验界的充分关注。在检测标准化中存在的不少问题尚未得到很好解决。标准化实现之前，参考范围、临床决定界限只能因检
5、测方法不同而异。,为使cTn临床应用更科学合理，国内外的有关学术团体如中华医学会检验学会、国际临床化学联盟（IFCC）、美国临床生化学会（NACB）、欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）等先后发表许多有关cTn临床应用的建议或导则性的重要文件。,国内外的有关学术团体对疑为急性心肌损伤时检测cTn的标本采集时间的建议几近一致。有临床数据显示，若急性心肌梗死（AMI）后60min内得到治疗，死亡率约为1；若AMI后6h才才得到治疗，死亡率约为1012。假定这呈线性关系，则可推论AMI后得到治疗的时间每延长30min，死亡率约增加1。因此，上述文件都提出检测cT
6、n的检测周转时间（turn-aroundtime，TAT）应不超过60min。心脏标志物的检测TAT是指从标本采集到临床医生收到检测结果报告的时间。,在临床应用cTn的检测时，确定健康人群cTn参考范围上限十分重要，这是判断心肌损伤的临界点。各生产厂商都是根据多个实验室联合研究的结果所确定的各自测定方法的cTn参考范围上限。卫生部临床检验中心和全国6个医院曾联合进行了560例表面健康人调查；上海地区也曾进行了358例表面健康人调查。两项调查得到的cTnT参考范围上限值都为0.01g/L。对cTn的分析精密度要求参考范围上限值的CV10，但目前大部分检测方法仍达不到。,二、了解心脏功能的标志物,
7、大量临床研究表明，A型利钠肽（ANP）和B型利钠肽（BNP）是目前最重要的了解心脏功能的标志物，正在得到临床的广泛重视。两者分别主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP释放的主要因素是心肌张力的增加。ANP的分泌释放调节主要在心房的储存水平而新合成的很少；BNP的合成、分泌释放调节主要在于基因的表达水平。,ANP或BNP的主要生理作用有：1.增加肾小球滤过，抑制钠重吸收，促进排钠利尿。2.使血管平滑肌松弛，降低血压，减轻心脏前负荷，并可抗血管组织增生和纤维化。3.抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性。4.抑制某些激素（内皮素；血管加压素等）的活性。5.抑制中枢和外周交感神经系统的活性。6.抗心
8、肌细胞脂肪的分解作用、抑制心肌细胞成纤维细胞DNA合成和细胞增殖、抑制心肌细胞肥大。7.参与凝血系统和纤溶系统的调节、减少内皮功能损伤。,目前还没有证据显示BNP可应用于普通人群筛查，以发现是否存在心功能不全。研究表明，采用EDTA抗凝的标本在送实验室检测前无需特殊处理；塑料或玻璃材料的样品试管对标本和检测都没有明显影响。BNP在体外的稳定性可以满足日常检测的要求。标本采集时，患者应取相同的体位，为避免昼夜节律影响，采样时间也应一致，以便比较。采集前应休息10min，因为活动可使利钠肽增高（ANP受运动的影响最大）。某些药物（糖皮质激素、甲状腺素、-阻滞剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上
9、腺素激动剂等）会影响利钠肽的量。饮食习惯（钠的摄入）不同、妊娠后期、临产前以及肾脏功能不全时，利钠肽的量也可发生变化。月经周期中利纳肽的量无明显变化。,利钠肽的第一代的检测方法主要是放射免疫分析法（RIA），受影响因素较多。RIA样品需要量较多（1ml血浆），检测前通常需要先萃取，这不但增加了一操作步骤，而且由于萃取的回收率通常只有8090，误差C相对较大，降低了检测的精密度。,利钠肽第二代检测方法为非竞争分析法，采用双抗体夹心的免疫分析，无需萃取，抗体特异性高，其灵敏性、精密性和特异性比竞争法要好，但耗时仍较长（一般需要536h），难以适用于自动化。,利钠肽第三代检测方法主要是酶免疫分析法和
10、化学发光分析法，直接采用血浆或血清，能在自动化分析仪上使用，检测BNP仅需数分钟，更适合于临床常规检测分析，得以在临床广泛应用。临床较常用的主要是BNP的检测分析。,三、心血管炎症疾病的标志物,近年来，C反应蛋白（CRP）等炎症标志物在心血管疾病中的应用受到广泛重视。研究发现，动脉粥样硬化、血栓形成除了是脂肪堆积的过程外，也是一个慢性炎症的过程。CRP是动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物。CRP在动脉粥样硬化中的可能作用包括：1.激活补体系统。2.增加分子间黏附作用。3.增强吞噬细胞对低密度脂蛋白（LDL）的吞噬作用。4.刺激NO的生成。5.增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性等。,CRP
11、对心绞痛、急性冠脉综合征等患者，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用。研究表明，个体的CRP基础水平和未来心血管病的关系密切；CRP水平与用于心血管疾病危险性评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等之间没有直接关系。前瞻性研究资料显示，CRP是比LDL-ch更有效的心血管疾病预测指标；CRP在代谢综合征的几乎所有过程中都起着重要的作用，这是CRP与LDL-ch明显不同的另一个显著特点。血脂评价加CRP评价可增加预测价值。,由于健康人体内的CRP水平通常10mg/L，表明可能存在其他感染，应在其他感染控制以后重新采集标本检测。,四、心脏标志物的联合应用,目前临床应用的心脏
12、标志物常常表现为多种临床用途，例如心肌缺血损伤时除hs-CRP和CKMBmass增高，心脏利钠肽、hs-CRP在急性冠状动脉综合征（ACS ）的不同阶段如ST段增高的MI（STEMI）、ST段不增高的MI（NSTEMI）、不稳定心绞痛（UA）等也可出现异常变化，呈现出较好的短期和长期心脏事件预示价值；而心衰时cTn也可增高。心脏标志物合理的联合应用正在引起重视。许多临床研究结果表明，心脏生物标志物的联合应用有利于提高心脏生物标志物临床应用的灵敏性和特异性，有助于早期发现心脏疾病（ACS、心衰等）的病人，有助于使病人得到早期诊断和早期治疗、有助于监测病情，有助于估计病人的预后。,五、检测方式,检
13、测心脏标志物采用中心化检测或POCT的方式都可以。如果检测TAT（尤其是检测心肌损伤标志物时）不能达到60min的要求，应考虑采用POCT方式，以满足临床对检测速度的要求。POCT检测结果应采用定量方式；与中心化检测的方法之间的偏倚应20。POCT的检测操作应遵从生产商要求。,小结,适用于临床的心脏生物标志物应该具有较好的诊断、危险性分类和预后估计的价值；对临床诊治病人有较好的指导价值；分析检测方法应敏感、快速、便捷、费用合理。心脏生物标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊或某些患者盲目住院；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其它更昂贵的检查；从而可以减少医疗资源的浪费，节
14、省相关费用。心脏生物标志物检测结果的解释应结合病人病理生理变化，使其成为观察机体变化的重要手段。临床疾病的发展是致病因素和机体的防御-修复机制之间的动态变化过程，生物标志物只是部分反映了这一变化。心脏生物标志物的应用并不能替代认真的临床观察、分析和判断。,展望未来，临床医学科学研究人员将继续找寻更好的心脏标志物；体外诊断（IVD）试剂仪器生产厂商将投入更多力量研发新的可靠的检测项目；临床医生将根据循征医学（EBM）的研究结果，在临床实践中选用最适合的检测项目；检验医学工作者应积极参与对这些检测项目的应用选择和评价，特别重视检测标准化，在心脏疾病的早期诊断、病情监测、疗效判断和预后估计等诸方面共
15、同发挥重要作用。,心脏利钠肽的主要临床用途有：（1）临床诊断和鉴别诊断。如呼吸困难的鉴别诊断（心源性还是肺源性）；充血性心力衰竭（CHF）的诊断；高血压心肌肥厚的诊断等。（2）评价心脏功能。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP浓度与心衰程度相关，是判定心衰及其严重程度的客观指标。（3）心血管疾病预后估计和危险性分类。如心衰的预后评价，预测再次患病率和死亡率；急性心肌损伤后的预后评价，预测再次率和死亡率、估计心肌缺血的损伤范围、ACS危险性分级。（4）治疗效果的监测。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP的浓度变化与疗效相关，可根据变化调整药物剂量，估计疗效。（5）其他，如高危人群筛查。值得注意的是，检测BNP或NT-proBNP并不是诊断HF的必要条件，BNP或NT-proBNP的临床应用并不能替代目前常用的实验室检查（如超声心动图；左心射血分数等）。,
