1、细支气管肺泡癌,Bronchioloalveolar CarcinomaBAC,概述,1876年Mallassez首次描述该病。1960年Liebow正式命名。将它描述为“通常分化良好的腺癌初期远离粗的可辨认的支气管位于肺璄外周，具有主要在肺内沿气体和淋巴通道扩散的倾向末梢气腔的壁常成为支撑肿瘤细胞的基质”。 1981年WHO将其定为肺腺癌的一个亚型。,流行病特点,上世纪50年代，BAC发病率仅占肺癌的5，但到了90年代，却已增至24。BAC有其相对特定的发病人群，主要集中在女性和青年人。,病因,1、慢性肺疾病 BAC发生与肺内结缔组织增生及肺内疤痕组织有关。Beaver 等报道62 的BAC
2、有肺部炎症史，84在病理检查中有炎症病变，部分BAC在慢性间质纤维化疤痕、矽肺等基础上发生。2、病毒感染 在组织源性上与一种称之为南非羊肺炎病毒介导的地方性羊肺腺瘤病相接近。3、环境因素,但与吸烟无明显相关性,病理学特点,是肺腺癌的一种亚型，其完全在支气管肺泡内生长，而不出现间质、血管及胸膜的浸润。,起源,BAC是一种异源性肿瘤，起源于细支气管clara细胞，肺泡型上皮细胞及化生的粘液细胞,组织学分型,非黏液性：沿肺泡壁生长的单层的立方或矮立方非黏液上皮细胞，可以形成小乳头突向肺泡腔，一般认为起源于Clara细胞或II型肺泡上皮。黏液性：沿肺泡壁生长的柱状黏液上皮细胞，形成较多的乳头结构，起源
3、于柱状黏液上皮，往往多中心起源，在电镜结构上与一般的腺癌相似。混合性黏液性及非黏液性或不能确定性：黏液和非黏液细胞兼有或一种为主。,生物学特征,容易出现肺内转移而不是远处转移。 其肺内转移的发生率为5094。 淋巴结转移为10。 在进展期BAC中，29的患者出现胸腔外转 移，其中只有8出现脑转移。,临床表现,咳嗽、咳白痰进行性气促加重。早期症状可不明显，但随病情进展，肺泡壁增厚，通气血流比例失常和弥散功能障碍，气促往往成为突出表现晚期会出现大量的粘液痰发热、胸痛少见，几乎无盗汗现象可有血沉增快和胸腔积液,X线分型,局限性BAC 约占60，为孤立性结节或团块，且多位于外周部 弥漫性BAC 约占4
4、0%，为多中心性病变，包括多数性结节、片状或弥漫性肺浸润,CT特征性表现,1、蜂房征：病变区内密度不均，呈蜂房状气腔2、支气管充气征：支气管壁不规则，凹凸不平，普遍性狭窄。支气管僵硬、扭曲，主要是较大的支气管显像。较小的支气管多不能显示，呈枯枝状。,CT特征性表现,3、毛玻璃征：受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构4、血管造影征：增强扫描见均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影5、两肺弥漫分布的斑片状和结节状影,诊断,症状体征血清CEA水平影像学表现痰脱落细胞学检查纤维支气管镜检查经皮肺穿刺活检术淋巴结切检术：锁上或纵隔淋巴结切检术,鉴别诊断,弥漫性BAC与粟粒性肺结核特别容易误诊二者鉴别要点如
5、下,鉴别要点一,弥漫性BAC以咳痰、进行性加重的呼吸困难为主要表现。少有高热、盗汗、激素、抗痨治疗无效。粟粒性肺结核主要表现为发热、盗汗，抗痨、激素治疗l 2个月，即可见病灶有明显吸收。,鉴别要点二,弥漫性BAC 的结节影大小不等，多在38mm 之间，密度较高，分布不均匀，其中心可有透亮区，边缘欠清晰，以双肺中下野多，而肺尖与肺外带较少。粟粒性肺结核表现为大小一致、密度相等、分布均匀的粟粒状阴影，大小约25mm。慢性、亚急性粟粒性肺结核结节影可表现为大小不一(病灶融合所致)、密度不均，渗出、增殖、纤维化、钙化等病灶并存，少有块状病灶。,鉴别要点三,弥漫性BAC多有纵隔、锁骨上淋巴结及其他远处转
6、移。粟粒性肺结核一般无淋巴结肿大。但可能合并结核性脑膜炎及其他部位的结核。,外科治疗,1、根治性切除术,适应症：局限性BAC 术 式：肺叶切除术+淋巴结清扫术,肺叶切除术,肺叶切除术优于全肺及楔形切除术，Regard等报道行肺叶和全肺切除术的BAC术后5年生存率分别为45和8。Miller等报道在100例瘤体1cm的NSCLC患者（BAC为19例）中，肺叶切除和楔形切除术后的5年生存率分别为71和27。,系统淋巴结清扫术,由于约有10 的BAC出现淋巴结转移，所以需行系统的淋巴结清扫术。,2、姑息性切除术,适应症： 弥漫性BAC 对于双肺均为BAC，但是两肺病变程度不同，一侧出现严重的肺内分流
7、导致低氧血症的患者，可以考虑手术切除病情较重的一侧。术后病人的症状和呼吸功能可以及时得到改善。但是行该手术的病人需经严格的筛选。,3、肺移植,目前肺移植仍是唯一可以为BAC带来治愈希望的治疗手段。,以往肺癌被认为是肺移植的相对禁忌症，但是由于BAC肺内转移的发生率高，而淋巴结和胸腔外转移的发生率却很低，所以BAC的病人可以考虑肺移植。,需要注意的是，Shin等报道11例肺移植的病人中，7例（64）在948月后出现复发，而且均出现在供体肺上，可能与移植时供体受到污染及免疫抑制有关。,综合治疗,化疗,方案同其它NSCLC对化疗中度敏感，有效率为2030,也有报道显示, ，吉西他滨联合顺铂化疗BAC
8、，总有效率可达45.5，36.4 的患者于该方案化疗后病灶稳定 。,靶向治疗(Iressa),表皮生长因子受体(EGFR)是一种细胞膜受体，具有酪氨酸蛋白激酶活性，能促进上皮细胞的增殖，与BAC的发生有密切关系。 Gefitinib(Iressa)为一种苯胺喹唑啉化合物，是强效选择性酪氨酸激酶抑制剂。为BAC提供了新的治疗模式。,优势,与传统化疗药物无交叉耐药可用于治疗晚期经含有铂类和或TXT治疗失败的NSCLC患者，特别是BAC患者副作用较低，可用于一般情况差、无法耐受化疗的患者,预后,影响预后因素,相关因素： 分 型 手术方式 TNM分期 无关因素： 组织学来源,预后,局限性术后5年生存率为4869，高于其他的NSCLC（17-47%）。弥漫型者进展迅速，预后较差。由于肺外转移尤其是脑和肝脏的转移相对较少，因此其1年存活率明显高于其它非小细胞肺癌。,谢谢,
