1、生理性止血过程,生理性止血过程,血管收缩：反射性、血管肌源收缩、血小板释放活性物质。血小板止血栓的形成：1-2s内聚集、粘附内皮胶原上。血液凝固：启动凝血系统。血小板在生理止血三个过程中居于中心地位。,血液凝固,是指血液流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。实质是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程。纤维蛋白交织成网，把血细胞和血液其他成分网络在内，从而形成血凝块。其实，血凝块形成并不是完结，纤维组织进一步增生，长入血凝块，这才达到永久性止血。 血液凝固是一系列复杂的酶促反应过程，需要多种凝血因子的参与。,凝血过程,血液凝固是由凝血因子按照一定顺序相继激活而生成的凝血酶，
2、最终使纤维蛋白原转变成纤维蛋白的过程。大体分为：凝血酶原激活复合物的形成、凝血酶的激活、纤维蛋白的生成三个步骤。,凝血因子,血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称凝血因子。共14种，按照罗马数字编号FF（F实际是F的活化成分所以不再单列）、高分子量激肽原、前激肽释放酶；,几个凝血因子名称,F ：纤维蛋白原F ：凝血酶原F：组织因子F：钙离子F：抗血友病因子F：血浆凝血活酶F：纤维蛋白稳定因子。,凝血因子特点,多数凝血因子都是以无活性的酶原形式在血液中存在，一系列的凝血因子相继被酶解激活(激活的凝血因子代号上加a表示)就产生一个逐级放大的效果。凝血因子多数在肝脏合成（F组织因子、F钙离子、F例
3、外），其中F、F、F、F的合成都需要维生素K参与。,除F外都是蛋白酶。F、 F 、F、F、 F 、F 都是丝氨酸蛋白酶。除F（组织因子）外，其他都存在于新鲜血浆中。F 、F、 F、高分子量激肽原为辅因子的作用，可使相应丝氨酸蛋白酶凝血因子的催化速率增快成千上万倍。,凝血过程,凝血酶原激活物的形成：分别通过内源性和外源性途径，之后进入共同途径-在（血小板或者损伤组织提供的）磷脂膜上形成Fa-a-Ca+-磷脂的复合物（凝血酶原激活物），凝血酶的形成：凝血酶原激活物激活凝血酶原(F)为凝血酶(Fa)，凝血酶再使得纤维蛋白原F分解，纤维蛋白单体继而聚合，在F以及Ca+的参与下，交联形成稳定的纤维蛋白多
4、聚体凝块，这样就形成比较牢靠的血凝块堵住破口。,内源性途径：,是指参与凝血的因子全部来源于血液。当血管损伤，血液与带有负电荷的胶原或者其他异物接触，F首先被激活，继而FFF逐级激活，最后激活F，成为Fa，之后就是进入共同途径。内源性途径最初的F表面激活还有HMW-K和Pre-K的参与，F活化以后的每一步都有Ca+的参与（钙离子，即F，实际上参与凝血过程中除了内源性途径最初两步外的所有过程，）。,分解说明,F Fa， Fa主要激活F Fa启动内源性途径，此过程叫表面激活；高分子量激肽原作为辅因子参与表面激活，可加速表面激活。Fa同时还激活前激肽释放酶，前激肽释放酶再反过来促进Fa的形成。 Fa、
5、激肽释放酶也可激活纤溶酶原。Fa在钙离子存在下激活F Fa， Fa在钙离子的作用下与F在活化的血小板提供的磷脂表面结合成复合物（凝血因子F酶复合物，激活物） Fa。,分解说明,Fa作为辅因子参与Fa Fa激活速度提高20万倍。F正常时与vWF以非共价键结合成复合物，防止被蛋白C灭活。Fa 、Fa是F重要激活物的组成成分。如两者缺少可导致F激活物生成障碍，表现凝血过程缓慢，轻微外伤导致出血不止。如血友病。,外源性途径：,所谓外源性，即始动因子是组织因子F（一种跨膜糖蛋白，存在多数组织细胞内，而不是血液中，细菌内毒素、免疫复合物、肿瘤坏死因子等均可刺激血管内皮细胞和单核细胞表达组织因子。），暴露于
6、血液中而启动的凝血过程，又称组织因子途径。血管损伤暴露的组织因子在Ca+的参与下和F形成复合物，并使F激活为Fa，并进一步激活F成为Fa，进入共同途径。另可同时激活F，在进一步激活F成为Fa（内源性）。,在生理情况下，直接与血液循环接触的血细胞和内皮细胞不表达组织因子。但约0.5%的F处于活化状态。当血管损伤时，暴露出组织因子与Fa结合成Fa-组织因子复合物，后者进一步激活F成为Fa。组织因子是F、Fa受体定位，又是作为辅因子能使Fa催化F激活增加1000倍。,生成Fa反过来F生成更多的Fa。Fa-组织因子复合物在钙离子存在情况下还能激活F Fa， Fa在钙离子的作用下与F在活化的血小板提供的
7、磷脂表面结合成复合物（凝血因子F酶复合物，激活物） Fa。同时也能反馈激活F。因此，Fa-组织因子复合物的形成，使内外源性凝血途径相互联系和促进，共同完成凝血。,凝血酶原激活物及凝血酶原激活,内外源性途径达到共同途径：形成Fa-a-Ca+-磷脂的复合物（凝血酶原激活物）。凝血酶原激活成凝血酶。Fa作为辅因子，可使Fa激活凝血酶原的速度提高10000倍。,凝血酶的生理作用,凝血酶是一个多功能凝血因子。主要是将纤维蛋白原转变成纤维蛋白单体。凝血酶激活F，在钙离子参与下将纤维蛋白单体聚合不溶的交联纤维蛋白多聚体凝块。凝血酶还可激活F、F、F，正反馈。凝血酶使血小板活化提供磷脂。,体内生理性凝血机制,
8、当组织和器官损伤，暴露出组织因子和胶原，分别可启动内外源性凝血途径，但以外源性途径最重要。先天缺F、高分子量激肽原、前激肽释放酶患者几乎不出血，说明不重要，生理情况下以组织因子启动为重要。但内源性凝血途径可在外源性作用下起了“截短的”放大作用，最终产生大量凝血酶。F、F缺乏可有明显出血。,凝血启动和放大,整个凝血过程呈现巨大放大现象。通过外源性途径仅能生成少量凝血酶，但这些凝血酶可激活F、F、F和血小板活化作用而产生放大效应，通过“截短的”内源性途径生成大量的凝血因子F酶复合物， 进而激活足量的Fa和凝血酶，最终完成纤维蛋白原的转化。例如1分子Fa最终可产生上亿分子的纤维蛋白。,血液凝固的调控
9、,日常生活中常有轻微血管损伤，有低水平凝血系统激活，但血液凝固在时间上和空间上收到严格的调控。这是一个多因素综合作用结果，其中血管内皮细胞在防止血液凝固反应的蔓延中其中重要作用。1、内皮细胞的抗凝作用。2、纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核-巨噬细胞的吞噬作用。3、生理性抗凝物质。,1、内皮细胞的抗凝作用。,内皮细胞屏障功能，避免血液凝血因子和血小板与内皮下的胶原和组织因子接触，避免凝血系统及血小板激活。具有抗凝血和抗血小板作用。内皮细胞合成硫酸乙酰肝素，能与血中抗凝血酶结合灭活凝血酶、FXa等多种活化凝血因子。内皮细胞合成凝血酶调节蛋白，与蛋白质C系统灭活Fa、Fa。内皮细胞合成组织因子途径抑
10、制剂，和抗凝血酶等抗凝物质。,内皮细胞合成前列环素和一氧化氮，抑制血小板聚集。通过以上，内皮细胞可灭活自凝血部位扩散来的活化凝血因子，防止血栓扩大到完整内皮细胞部位。内皮细胞合成、分泌组织型纤溶酶原激活物，降解已形成的纤维蛋白，保证血管通畅。,2、纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核-巨噬细胞的吞噬作用。,纤维蛋白和凝血酶有高度亲和力，85-90%被纤维蛋白吸附，防止扩散。进入循环的活化凝血因子被血液稀释，并被抗凝物质和单核巨噬细胞吞噬。,3、生理性抗凝物质。,体内生理性抗凝物质可分为三类：分别抑制维生素k依赖的凝血因子（Fa除外）、激活的辅因子a、a以及外源性凝血系统。1、丝氨酸蛋白酶抑制物；2
11、、蛋白质C系统；3、组织因子途径抑制物。,1、丝氨酸蛋白酶抑制物；,抗凝血酶：负责灭活60-70%的凝血酶。肝素辅因子：负责灭活30%的凝血酶。抗凝血酶由肝脏和血管内皮细胞产生，能与内源性途径产生的蛋白酶如凝血酶（Fa），和凝血因子Fa、Fa、Fa、Fa等分子活性中心结合而抑制其活性。但在缺乏肝素的情况下，抗凝血酶的作用慢而弱，但与肝素结合，作用增强2000倍。但正常体内只有内皮细胞的硫酸乙酰肝素与抗凝血酶结合发挥作用。,2、蛋白质C系统；,凝血过程，Fa和F a是 F和凝血酶激活的限速因子。蛋白质C系统可灭活Fa和F a。蛋白质C系统包括蛋白质C、凝血酶调节蛋白、蛋白质S。蛋白质C在肝脏合成
12、。蛋白质C以酶原存在，当凝血酶离开损伤部位，而与正常细胞表面凝血酶调节蛋白结合后激活蛋白质C，后者灭活Fa和F a，抑制F和凝血酶原激活，避免凝血扩大。,蛋白质C还能促进纤维蛋白溶解作用。蛋白质S是活化蛋白质C的的辅因子，使蛋白质C灭活Fa和F a大大增强。,3、组织因子途径抑制物。,组织因子途径抑制物是一种糖蛋白，目前认为是体内主要抗凝物质。主要由内皮细胞产生，是外源性凝血途径的特异性抑制物。只有结合F a，才能结合Fa-组织因子复合物，抑制其活性。,4、硫酸乙酰肝素,由内皮细胞产生，覆盖在内皮细胞表面。能与血中抗凝血酶结合灭活凝血酶、FXa等多种活化凝血因子。组织因子途径抑制物可与硫酸乙酰
13、肝素结合，注射肝素可引起内皮细胞结合的组织因子途径抑制物释放，达到抗凝作用。,肝素（低分子肝素）的抗凝作用原理,是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。肺、心、肝和肌组织内含量丰富。 主要通过加强抗凝血酶的活性而发挥间接抗凝作用。此外还可刺激血管内皮释放组织因子途径抑制物，达到抗凝作用。还能与血小板结合，不仅可抑制血小板表面凝血酶、还能抑制血小板聚集与释放低分子肝素只能与抗凝血酶结合，对F a抑制作用大于对凝血酶的抑制。,枸橼酸钠抗凝作用原理,血液凝固中Ca+参加多个环节，故通过枸橼酸钠结合Ca+作为体外抗凝剂。枸橼酸钠结合Ca+而除去血浆Ca+，从而起到抗凝作用。,华法令抗凝作用
14、原理,维生素K 拮抗剂（华法令）可抑制F、F、F、F等维生素K依赖凝血因子的合成，因而在体内具有抗凝作用。,阿司匹林类（阿司匹林、波立维等）,抗血小板功能、抗聚。,纤维蛋白的溶解,生理情况下止血栓纤溶在空间和时间上都受到严格控制：活动亢进可提前溶解血栓引起出血倾向，活动低下加重血栓栓塞，不利于血管再通。纤溶系统包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物、纤溶抑制物（包括纤溶酶原激活物抑制剂、纤溶酶抑制剂）。纤溶分为纤溶酶原激活与纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解。,纤溶酶原、纤溶酶、,正常情况下，血浆中纤溶酶以无活性的纤溶酶原存在。纤溶酶原主要由肝脏产生，嗜酸性粒细胞也可长生少量。纤溶酶原在激活物下转变
15、成纤溶酶。,纤溶酶原激活物,纤溶酶原激活物有组织型纤溶酶原激活物（t-pA)和尿激酶型纤溶酶原激活物。组织型纤溶酶原激活物（t-pA)产生部位：血管内皮细胞尿激酶型纤溶酶原激活物产生部位：肾小管、集合管上皮细胞,正常情况下， t-pA对纤溶酶原激活作用较低，在纤维蛋白存在下， t-pA对纤溶酶原亲和力大大增加1000倍，有利于纤维蛋白生成即刻启动纤溶和局限在血凝块内。此外， Fa、激肽释放酶也可激活纤溶酶原。,纤维蛋白与纤维蛋白原的降解,纤溶酶最敏感的底物是纤维蛋白与纤维蛋白原。将纤维蛋白与纤维蛋白原被分解为许多可溶性小肽，成为纤维蛋白降解产物，部分有抗凝作用。纤溶酶是血浆活性最强的蛋白酶，特
16、异性较低，除分解纤维蛋白与纤维蛋白原外，还能分解F、 F、 F 、F、 F等凝血因子。当纤溶亢进时，可因凝血因子大量分解和纤维蛋白原降解产物的抗凝作用而有出血倾向。,抗纤溶酶纤溶抑制物,体内可有多种物质抑制纤溶系统活性，主要有纤溶酶原激活物抑制物-1和2-抗纤溶酶。纤溶酶原激活物抑制物-1主要由血管内皮细胞产生，通过与t-pA和尿激酶结合而使之灭活。2-抗纤溶酶产生于肝细胞，通过与纤溶酶结合成复合物而抑制其活性。因此，纤溶酶半衰期很短，约0.1-0.5s。但在血凝块中， 2-抗纤溶酶被纤维蛋白占领，不能灭活纤溶酶。,纤溶调控,正常情况下，由于血管内皮细胞分泌的纤溶酶原激活物抑制物-1的量10倍
17、于组织型纤溶酶原激活物（t-pA)，加之2-抗纤溶酶对纤溶酶的灭活作用，血液中纤溶活性很低。当血管壁有纤维蛋白时，细胞分泌t-pA增多，同时由于纤维蛋白对t-pA和纤溶酶亲和力较高， t-pA、纤溶酶、纤维蛋白的结合，避免纤溶酶原激活物抑制物-1和2-抗纤溶酶的灭活。这样，保证有血栓的地方既有适度的纤溶过程，又不至于全身纤溶亢进。维持凝血和纤溶动态平衡。,出血时间（BT）,生理性止血是多种因子和机制相互作用，维持精确平衡的结果。临床上常用小针刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，然后测定出血延续时间，称出血时间。正常人不超过9分钟。反应生理性止血功能状态，生理性止血功能减退时，可有出血倾向；生理性止
18、血功能过度激活，则可导致血栓形成。,凝血时间（CT）,将静脉血放入玻璃管中，自采血开始到血液凝固所需时间称为凝血时间。正常人为4-12分钟。主要反映自F凝血因子被异物表面（玻璃）激活到纤维蛋白形成所需时间。,PT（血浆凝血酶原时间）,是检测外源性凝血途径凝血因子有无缺陷的敏感筛查指标，是体外完全模拟外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间，用以外源性凝血因子是否正常。国际标准化比值（INR=病人的PT值/正常对照的 PT值，一般0.8-1.2）方法：在抗凝血浆中加入足够量的组织凝血活酶（含有组织因子），和适量钙离子，即可满足全部外源性凝血的全部条件。从加钙离子到血浆完全凝固所需时间即为血浆
19、凝血酶原时间。,PT意义,较正常对照延长或缩短3秒为异常。延长见于先天性凝血因子缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、血液循环中抗凝物质（肝素、FDP等）纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病、口服避孕药等。,活化部分凝血活酶时间（APTT）,是体外完全模拟内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需的时间，用以内源性凝血因子是否正常。长短反映了内源性凝血因子因子、和因子XI、12水平，共同途径F、F、F等。 方法：在抗凝血浆中加入足够量的活化接触因子激活剂（如白陶土），和部分凝血活酶（代替血小板磷脂）和适量钙离子，即可满足全部内源性凝
20、血的全部条件。主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。,参考值相差10s为异常，参考37+-3.3秒。增高见于先天性血浆因子、和因子XIF水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；获得性：DIC、严重肝脏疾病。肝素抗凝血治疗。降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况：DIC高凝期；血栓疾病、如心梗、不稳定心绞痛、脑血管疾病、肺栓塞、DVT； 妊高症；肾病综合征；严重烧伤等。,对内源凝血途径因子（、）缺乏较CT敏感（血小板异常不影响APTT），能检出：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，故APTT延长的最常见疾病为血友病。此时可进一
21、步作纠正试验，即于患者血浆中加入1/4量的正常新鲜血浆、硫酸钡吸附血浆或正常血清（试剂参见凝血酶原消耗试验的纠正试验），再作APTT，如正常血浆和吸附血浆能纠正延长的结果而血清不能纠正，则为因子缺乏；如吸附血浆不能纠正，其余两者都能纠正，则为因子缺乏；如三者都不能纠正，则为病理性循环抗凝物质。,在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的2倍左右（1.53.0倍）为宜（75100s之间）。但应事先检测所用部分凝血活酶试剂是否对肝素敏感，即向正常人血浆中加入不同量肝素（从每毫升0.11.0IU），看其APTT是否相应延长。血管性血友病：由于患者vWF缺陷，使F不稳定，导致
22、F：C活性减低，故APTT延长。不同类型vWD F：C活性降低不一样，故APTT延长的程度也不同。,异常抗凝物增多；血友病A患者长期输注F，可产生F抑制物，引起APTT延长。一些患者存在狼疮抗凝物（LAC），使APTT延长。纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进（如DIC），产生大量的FDP，使APTT延长,TT凝血酶时间,主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。16-18s，较对照延长3s为异常。增高见于血液中存在肝素或类肝素抗凝血物质，如DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。,FIB纤维蛋白原,主要反映纤维蛋白原的含
23、量。增高见于急性心肌梗死减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；,活化凝血时间ACT,用于检测内源性凝血途径功能，常应用检测体外循环和肾替代治疗时肝素的用量。肾替代治疗期间一般维持在180-250s。,D-二聚体,为交联的纤维蛋白被纤溶酶降解后的产物，提示凝血后的继发性纤溶，增高反映了高凝状态和纤溶亢进。,常用止血药物分类（七类）,作用于血管的止血药：通过降低毛细血管通透性，从而缩短凝血时间，或者直接作用于血管平滑肌，直接收缩毛细血管、小静脉及小动脉，例如：垂体后叶素、去甲肾上腺素、卡克洛、酚磺乙胺。,抗纤维蛋白溶解药：例如：氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、二乙酰胺乙酸 乙二胺、抑肽酶。,凝血酶类：直接提供凝血酶，例如：口服凝血酶、凝血酶原复合物、蛇毒血 凝酶。,促进凝血因子活化药：例如：维生素K1、鱼精蛋白（鱼精蛋白为肝素的拮抗 剂，为碱性蛋白，可与强酸性的肝素结合，形成无活性的稳定复合物，从而使肝素失活）。,凝血因子：人凝血因子VIII，注射用重组人凝血因子VIIa。,纤维蛋白原：例如：冻干人纤维蛋白原。,凝血质：通过促凝血过程而起到作用。,谢谢！,
