1、天使们好,外科感染,Surgical Infections感染仍是今日 人类健康的“三大杀手”之一！,概 论General Consideration,感染的定义,什么是感染？感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的局部或（和）全身的炎症反应。 什么是外科感染?外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。,外科感染的分类,按病程分类急性、亚急性、慢性按特点分类非特异性感染特异性感染按发生条件分类原发性、继发性外源性、内源性条件性感染二重感染（菌群交替征）医院内感染,感染的发病原因,病原体因素人体易感因素 局部因素 全身因素,病原体因素,病原体的种类细菌的菌株病原体的数量 1
2、05病原体的毒力,局部因素,生理屏障破坏 导管处理不当 管腔阻塞 异物、坏死组织 血液循环障碍,全身因素,严重损伤、休克慢性疾病：糖尿病、肝硬化免疫抑制剂、激素、放/化疗易感人群先天性/获得性免疫缺陷,感染的病理,炎症反应局部：充血、水肿、坏死炎症介质、细胞因子及细菌毒素介导的全身炎症反应特异性感染有其独特的病理改变,感染的转归,外科感染,吸收，形成脓肿,溃疡、瘘管、窦道,脓毒症,感染局限,感染扩散,慢性感染,全愈,炎症好转,外科感染的局部表现,红 (redness) 肿 (swelling) 热 (heat) 痛 (pain) 功能障碍 (dysfunction),外科感染的全身表现,发热寒
3、战全身不适 恶心呕吐食欲不振 头痛乏力脉搏增快,重症感染的全身表现,全身代谢紊乱 水电酸碱失衡 脏器功能障碍 感染中毒休克,诊 断,临床表现 血液常规 辅助检查 病原体鉴定,预 防,防止病原微生物入侵个人/公共卫生及时正确地处理新鲜伤口增强抗感染能力切断传播途径消毒、灭菌、隔离无菌原则,增强机体的抗感染能力,改善营养状况治疗相关疾病注意医/药源性的免疫抑制特异性免疫合理预防性使用抗菌药物,外科感染的治疗原则,消除感染的病因和毒性物质增强抗感染和修复能力,治 疗,局部处理抗感染药物全身支持,局部治疗,患部制动、休息 物理疗法 外用药物 手术治疗,全身支持治疗,休息、营养维持体液平衡纠正贫血、低蛋
4、白血症治疗相关原有病症维护脏器功能激素、免疫制剂,浅部组织的化脓性感染,皮下急性蜂窝织炎,皮下疏松结缔组织的急性炎症致病菌：乙型溶血性链球菌为主特点：急性化脓性炎症 病变扩展快 近端淋巴结常受累 常伴有全身症状,临床表现及分型,一般性皮下蜂窝织炎新生儿皮下坏疽颌下急性蜂窝织炎常阻碍通气和吞咽产气性皮下蜂窝织炎厌氧菌，扩展快、皮下捻发感恶臭、全身症状重,治 疗,抗菌药物局部处理早期局部外敷切开引流产气性蜂窝织炎应隔离改善全身状态,丹 毒,皮内网状淋巴管的急性炎症致病菌：乙型溶血性链球菌好发部位：下肢、面部， 常有原发感染灶临床表现治疗抗菌药物局部湿热敷原发感染灶的治疗,浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎
5、,致病菌：乙型溶血性链球菌、金葡菌好发部位颈部、腋窝和腹股沟常继发于引流区域的感染临床表现治疗治疗原发感染灶抗菌药物,脓肿,急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚，周围有完整的腔壁致病菌 多为金葡菌临床表现 局部隆起，有红、肿、热、 痛、波动感鉴别诊断动脉瘤结核性脓肿,脓肿切开引流术,切口选择波动感明显低位与皮纹平行，忌跨关节先穿刺忌切穿对侧脓肿壁分开纤维间隔通畅引流,全身性外科感染,基本概念,脓毒症 引起全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变菌血症 脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者,病 因,细菌数量多、毒力强机体抗感染能力低下静脉导管感染肠源性感染,常见致病菌,G-杆
6、菌 大肠、绿脓、变形“三低现象”、感染性休克多见G杆菌 金葡菌、表葡菌、肠球菌耐药菌、条件致病菌多见无芽孢厌氧菌 拟杆菌、梭状杆菌脓液粪臭样真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌,症状和体征,骤起寒、热，或低温 急、重、快头痛/晕、恶心、呕吐、腹泻、面色苍白/潮红、冷汗、神志改变心率快、脉细速、呼吸急促/困难肝、脾肿大，黄疸，皮下出血淤斑,实验室检查,WBC或、幼稚细胞、中毒颗粒酸中毒、氮质血症、溶血、肝肾功损坏、尿中出现蛋白、血细胞血培养常阳性,诊 断,原发感染灶典型脓毒症的临床表现病原菌培养,治 疗,及时、彻底地处理原发病灶早期、足量、联合应用有效抗生素对症、支持治疗及时治疗重要脏器并发症和糖尿
7、病、肝硬化等伴发疾病,破伤风Tetanus,病 因,致病菌 破伤风梭菌专性厌氧，G平日以芽孢形式存在发病条件开放性损伤 重视医源性因素伤口局部缺氧,病理生理,破伤风梭菌,伤口大量繁殖,缺O2,痉挛毒素,脊髓、脑干,随意肌紧张、痉挛,交感N兴奋性,溶血毒素,组织局部坏死心肌损害,临床表现,潜伏期 平均612d前驱期 1224h乏力、头晕/痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、反射亢进痉挛期缓解期 1w 肌紧张、反射亢进,痉挛期的临床表现,症状 肌紧张性收缩基础上阵发性痉挛顺序 咀嚼肌、面部表情肌、颈、背、腹、四肢、膈肌体征张口困难、“苦笑病容”、颈项强直、角弓反张神志始终清楚,角弓反张,并发症,肺不张、肺
8、炎呼吸骤停、窒息酸中毒循环衰竭骨折尿潴留,局部破伤风,受伤部位肌紧张性强直,诊 断,外伤史典型临床表现鉴别化脓性脑膜炎狂犬病,预 防,早期彻底清创，改善局部循环人工免疫自动免疫（破伤风类毒素）被动免疫（TAT）,治 疗,消除毒素来源中和游离毒素TAT 15万u 破伤风免疫球蛋白控制和解除痉挛隔离、避声、光刺激镇静、解痉防治并发症支持抗菌药物,气性坏疽Gas Gangrene,病 因,致病菌梭状芽孢杆菌产气荚膜杆菌水肿杆菌发病条件开放性损伤伤口局部缺氧,病理生理,梭状芽孢杆菌,透明质酸酶卵磷脂酶,酶外毒素,产气,恶性水肿,筋膜下张力,快速扩散,临床表现,潜伏期 14d全身情况 急剧恶化烦躁、恐惧
9、/欣快感苍白、大汗、脉速、发热溶血性贫血、血红蛋白尿、黄疸、酸中毒、感染性休克,局部情况,“胀裂样”剧痛，高度肿胀，迅速蔓延大量浆液样/浆液血性渗液，恶臭气泡、皮下捻发感皮肤大理石样斑纹，肌肉呈“熟肉样”,辅助检查,伤口分泌物涂片有G粗大杆菌X线检查伤处软组织积气,诊 断,伤处异常胀痛和快速、持续加重的肿胀伤口分泌物中检出G粗大杆菌X线患处软组织积气鉴别：一些兼性需氧菌、厌氧性链球菌等可产气细菌感染,预 防,尽早彻底清创，充分敞开引流3过氧化氢或1/1000高锰酸钾冲洗、湿敷伤口早期应用大剂量青霉素和甲硝唑,治 疗,急症清创广泛、多处切开彻底清除失活组织及异物必要时果断截肢大剂量抗生素高压氧全
10、身支持及对症治疗,外科应用抗菌药的原则,使用抗菌药的两大误区,滥用抗菌药错误地将抗菌药物作为弥补无菌术和手术缺陷的手段，忽视外科基本原则 抗菌药物不能取代外科处理！,适应症,不呈局限化的外科感染配合手术治疗外科感染围手术期预防性用药,药物的选择和应用,合理选药合理用药,合理选药,细菌培养和药敏试验是金标准经验治疗外科感染的一般规律药物的抗菌谱药代动力学能窄勿广，能单勿联价廉注意过敏反应和毒、副作用,合理给药,根据病情选择恰当的剂型和给药途径根据药效动力学选择适宜的剂量、投药次数和疗程肝、肾功能损害者酌情减量或延长给药间隔,小结,外科感染的发生发展规律和防治原则基本概念人体的易感因素防治原则常见外科软组织感染的诊断和处理脓毒症和菌血症的临床表现和处理原则特异性感染的防治方法抗菌药物的合理应用,
