1、无创呼吸机使用基本知识,娄底市中心医院老年科 封波,机械通气,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气的方式,有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV） 无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,无创正压机械通
2、气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。,NPPV适应症,COPD的呼衰重症哮喘睡眠呼吸暂停综合症急性肺水肿、ARDS麻醉、术后的通气支持拔管后的呼吸支持神经肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通气障碍,正确选择病人(对于COPD患者）,早期发现患者辅助通气的潜在需求呼吸频率过快呼吸困难掌握无创通气的早期上机指征神志清楚，能够配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流动力学稳定,AECOPD患者哪些需要使用Bi
3、PAP？,NPPV是AECOPD的常规治疗手段对于病情较轻者（动脉血PH7.35，PCO245mmHg的AECOPD患者宜早期使用NPPV对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25PH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与，呼吸频率25次/分）的AECOPD患者推荐使用NPPV对于严重呼吸性酸中毒（PH小于7.25）的AECOPD患者，在严密观察前提下短时间（1-2小时）使用NPPV对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV,NPPV禁忌证,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等。
4、,NPPV相对禁忌证,无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。,患者的教育,与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法，,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决
5、定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。,鼻、面罩的合理选择,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用
6、口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。,体位,首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定
7、符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,通气模式的选择与参数调节,常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停病人自动触发（S）模式：随病人自主呼吸频率并能提供压力支持，限制最大，最小吸气时间时间控制（T）模式：设定呼吸频率及吸气时间触发/时间（S/T）模式：可以调节备用呼吸频率。,什么是S模式？用于那些病人？,Spontaneous 自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主
8、触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式？用于哪些病人？,Timed 时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP,EPAP,BPM,TI相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人，即BiPAP在一定条件下可用于有创通气,什么是S/T模式？用于哪些病人？,Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备
9、通气频率对应的周期如BPM10次/分，呼吸周期60/106秒，则呼吸机等待6s，病人在6s内能触发呼吸机，为S模式，不能触发呼吸机，为T模式,什么是CPAP模式？用于哪些病人？,Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气模式病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，自主呼吸较强，只需呼吸机稍微辅助的病人,压力设置,如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP
10、）从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,Rise Time 气道压力上升时间,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间升压时间越长 ，吸气压升高越柔和，可使病人获得最佳舒适度，病人获得充分的气流而不会感觉到吸气压水平的转变对于告通气量的病人，如COPD患者，设置最短的升压时间将有助于减少病人的呼吸做功。,压力设置,根据疾病与病人情况决定 IPAP： 一般成人30cmH2O； 婴儿25cmH2O。 （上段食道括约肌张力
11、 33 12cmH2O）。初始IPAP810cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。,监测内容,一般生命体征 一般状态、神志等呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统 心率、血压等通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽
12、闭症)、气压伤等,疗效判断,经过有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显明显改善，轻至中度CO2潴留应在4-6小时好转正规的NPPV治疗后1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气分析结果,护理措施,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;,在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善,若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：病情明显恶化，呼吸困
13、难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。,对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机. 若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减
14、少人工气道相关并发症，这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要。,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,提供正压通气支持，避免再插管NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的，与IPPV时相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换100。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。,成功实施NPPV辅助撤机,病情评估，IPPV与N
15、PPV切换点的把握，NPPV的规范操作。逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、 面罩吸氧。 部分病人不需持续治疗。,NPPV优 点,1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症，尤其VAP的发生4、并发症发生率低 （结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、 面部皮肤坏死）5、节约费用,NPPV缺点（无人工气道）,1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸,NPPV常见不良反应及防治方法,1) 严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取
16、以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。,NPPV常见不良反应及防治方法,2) 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。,NPPV常见不良反应及防治方法,3) 口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。,NPPV常见不良反应及防治方法,4) 面罩压迫和鼻
17、面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。,NPPV常见不良反应及防治方法,5) 排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主
18、动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,NPPV常见不良反应及防治方法,6) 恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。,NPPV常见不良反应及防治方法,7) 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,推荐意见：,在应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，2-4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。,总 结,无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机SAS 首选COPD 显效哮喘持续状态 有效低氧血症 有效,谢谢,
