1、出血性脑卒中(中风)的辩证 与护理 主讲人:申现芳 时间:2016.11.8,简介:,出血性中风一般是指因脑出血(脑溢血)所引起的昏迷和瘫痪,多见于50岁以上的高血压患者,以男性为多。常发生于病人清醒活动时,可能有情绪激动及使劲用力等导致血压突然升高的诱因。常见的症状有头晕、头痛、呕吐、突然昏迷、偏瘫、大小便失禁,发热等,昏迷是脑出血的主要症状,昏迷的程度与出血量和出血部位有关,多为深昏迷,瞳孔早期缩小而后扩大,两侧瞳孔大小不等,对光反应减弱或消失。按出血部位可分为内囊出血、桥脑出血、小脑出血、脑室出血等。其中内囊出血有典型的“三偏”症状(即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍),同时有不同程度的意识障碍
2、。内囊出血的症状演变可分为急性期、恢复期、后遗症期三期。本病最常见、最主要的病因为高血压和动脉硬化,约占总数的2/3以上。大多发生于血压波动的阶段,当血压骤然上升至病变动脉管壁不能耐受的程度时,动脉壁破裂,血液进入脑实质内。引起脑出血的其他原因尚有动脉瘤、血管瘤、各种血液病和有出血倾向的情况,脑肿瘤对血管壁的侵蚀也可导致出血,但均较少见。,本病有内因外因之分:脏腑功能失调,气血亏虚,形成风、火、痰、瘀等病理产物,是本病发病的内因;五志过极,饮食不节,劳伤过度,气候骤变等是本病发病之外因。内外两因相合,致气血逆乱,血液不循常道,溢于脑内而发病。病位在脑,涉及肝肾。西医学中的脑出血、蛛网膜下腔出血
3、等疾病,可参照本疾病护理常规。,辨证分型:(1)中经络:中风病无意识障碍者。肝阳上扰证:半身不遂,口舌歪斜,舌强语蹇,或不语,偏身麻木,眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,便秘尿黄,舌红或绛,苔黄或燥,脉弦有力。痰热瘀阻证:身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,舌强言謇或不语,头晕目眩,腹胀便干便秘,咯痰或痰多,舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。气虚血瘀证:半身不遂,口舌歪斜,舌强语蹇,面色萎黄或苍白,心悸自汗,气短乏力口角流涎,便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌薄白腻,脉细弦或细弦滑。,2)中脏腑:中风病有意识障碍者。痰热内闭症(阳闭):起病急骤,神昏,昏愦,鼻鼾痰鸣,半身不遂,肢体强
4、痉拘挛,两手握固,牙关紧闭,项强身热,躁扰不宁,甚则手足厥冷,频繁呃逆或呕血,舌质红绛,舌苔黄褐而干,脉弦滑数。元气败脱证(脱证):突然昏仆,昏愦,肢体瘫软,兼见手撒肢冷,目合口张,鼻鼾息微,遍身冷汗,二便自遗,舌萎,舌质紫暗,苔白腻,脉沉缓或沉微欲绝。,中医治疗的方法:1、清热法:中医认为火热炎上,风火相煽,气血上扰,迫血妄行,溢出脑脉之外,痹阻脑髓神机,神明失用,变发神昏、偏瘫诸症。清热在某种意义上能起到清火、泻火、解毒、凉血、熄风、化痰、通腑等作用。火乃热所化,热清火自熄,血自宁,气血腹顺,促进神机宣通,神明复用。清热可防止热从火化成毒,治已变防未变,达到防止再次脑出血及其并发症,如肺部
5、感染、上消化道出血。2、平肝法:是指平调肝之阴阳之意,使肝气如常疏泄,不亢不逆。出血中风中脏腑阳闭证发病之时,肝风内动是引动因素,肝之阴阳失调为发病根本;而病起之后,肝阳未必亢盛之极,肝风亦未时见,只需平肝即可。况且,肝阳、肝风、肝火、肝热同出于肝,均为实邪,立平肝之法,平抑肝阳、肝风上逆之势,既可使阳平风熄,肝平阳潜,气血得平;又可防止肝阳化火生风。,3、破淤法:所谓破淤者,有消除淤血、逐邪外出寓活血化淤之意,其力猛峻。出血中风中脏腑闭证为络破血溢。离经之淤血,必然阻滞清窍之脉络,影响脑髓气血流通,导致神昏诸症。且病势急骤,病邪凶猛,络破血溢、淤阻脑络、清窍不宣为其当务之急,采取破淤逐邪之法
6、,尽快消除阻滞脑脉之淤血,使脑髓气血流畅。4、涤痰法:对于出血中风中脏腑闭证患者,有痰除痰,无痰防止内痰的形成。从病者的素质与发病年龄看,出血中风之病,多先有伏痰存在,出血中风之脑血液循环障碍,导致缺氧和缺血,产生脑水肿,甚或颅内高压,在某种意义上,可视为痰淤交结之佐证。出血中风中脏腑闭证病发,血溢脑脉之外,致清阳之气不得舒展,气血不得流通,津液气血不循常道,津血渗泄为痰为饮(脑水肿)。痰淤同治是出血中风急性期的重要治则,破淤涤痰是祛除瘀血、流通血脉的方法。,5、通腑法:通腑法对于出血中风闭证的治疗作用有以下可能机理:直折肝气之暴逆;上病下取,引血下行;敷布气血,畅达血脉;推陈出新,邪有出路;
7、急下存阴,以防竭脱。6、醒神法:对于高血压性中、大量脑出血而言,无论各种血肿清除术,抑或清热、平肝、破淤、涤痰、通腑等法,均可使脑脉通畅,脑神转醒。而临床上,部分患者神志转清,但因其脑神受扰,神明先主使其脑神失于清明,此时以醒神治之更为恰当。7、益气法:益气法是针对阴闭证的治法,其病机以邪实正虚为主要表现,邪实为痰淤交阻,正虚为元气亏虚,而正气亏虚是基础。益气法在中风临床中的应用以黄芪为代表,具大补元气之功,使脑气得养,气阳舒展,神明得用;并使气旺血行,血脉通畅。,其它疗法】1.针刺疗法(1)对中风脑出血闭证取督脉、十二井穴为主,用毫针泻法及三棱针点刺井穴出血。口眼歪斜者,初起单取患侧,久病可
8、取双侧,先针后灸,选地仓、颊车、合谷、内庭、承泣、阳白、攒竹等穴。半身不遂者初病可单刺患侧,久病则刺灸双侧,初病宜泻,久病宜补,选肩髃、曲池、合谷、外关、环跳、阳陵泉、足三里。(2)选穴:水沟、十二井、风池、劳宫、太冲、丰隆、十二井穴点刺放血,其他穴针用泻法,不留针,用于阳闭痰热盛者。(3)选穴:丰隆、中脘、三阴交、水沟,针用泻法,每日一次,留针10分钟,用于阴闭痰涎壅盛者。(4)选穴:地仓、颊车、承浆、人中、合谷、地仓。颊车用透刺,其他穴针用泻法,每日一次,留针10分钟,用于中风闭证牙关紧闭,口角歪斜。,(5)选穴:上宣、大椎、曲池、十宣点刺放血,其他穴针用泻法,每日一次,不留针,用于中风,
9、并发高热、血压较高者。(6)选穴:曲池、三阴交、太冲、风池、足三里、百会,针用泻法,每日一次,留针1020分钟,用于中风血压较高者。(7)选穴:哑门、廉泉、通里、照海,强刺激,每日一次,不留针,用于中风语言不利。(8)选穴:翳风、地仓、颊车、合谷、牵正、攒竹、太冲、颧髎,强刺激,每日一次,留针2030分钟,用于中风口眼歪斜者。,2.灸法关元、足三里、气海、神阙、百会、神阙做隔盐灸10分钟,其他穴位用大艾炷重灸1015壮,可用于中风脱证的救治。3.贴敷法(1)巴豆50克,食醋适量,艾炷(如黄豆大,不拘数量)。用法:将巴豆研末,然后取药末适量(约15克)与食醋拌匀如糊状,取适量敷贴于脐上,上面再加
10、薄姜一片,用点燃的艾炷灸之,连续灸至患者清醒为止。用于中风突然昏倒,不省人事。(2)处方:天南星1.5克,冰片15克。用法:两药研末,调匀,以中指蘸药末敷于齿部,每天36次。主治:口噤不开。(3)处方:蔓荆子、黄芪各l0克,炙甘草15克。用法:诸药共研细末,用酒或醋调和,敷于患处,外用纱布盖上,胶布固定。每日换药一次。主治中风引起的口眼歪斜。,4.中药针剂(1)醒脑注射液号:用量为1020毫升加入10%葡萄糖溶液500毫升中,静脉滴注,每日一次,亦可用本品24毫升肌内注射,每日两次。适用于中风阳闭者。(2)清开灵注射液:每次用2040毫升,溶于5%葡萄糖溶液100毫升中,静脉滴注,每日一次。适
11、用于中风阳闭者。(3)菖蒲郁金注射液:主要成分为菖蒲、郁金,功能:醒神开窍。每次用量为1020毫升,加入10%葡萄糖溶液200毫升中,静脉滴注,或用两毫升肌内注射,每日46次。本品有较好的开窍作用,一般神昏均可应用,亦可用于中风阳闭者。(4)参附注射液:每次46毫升,加入50%葡萄糖溶液60毫升中,静脉推注,或用本品1040毫升,加入10%葡萄糖溶液500毫升中,静脉滴注。每日一次,用于中风脱证。,(5)生脉注射液:每次2040毫升,以等量的50%葡萄糖溶液稀释,静脉推注或滴注。每日一次,用于中风阴阳俱脱者。(6)四逆注射液:每次30毫升,加入10%葡萄糖溶液500毫升中,静脉滴注,或用24毫
12、升肌内注射,每12小时一次。用于中风脱证,血压下降者。(7)枳实注射液:主要成分为枳实,每毫升相当生药4克,先用420克稀释后静脉推注,再用2080克,加入10%葡萄糖溶液100毫升中,静脉滴注。每日一次,用于中风脱证。,二、护理要点(一)一般护理1.入院介绍:住院环境、有关注意事项、科室主任、护士长、主治医生、责任护士。2.情志护理:给予疏导、解释、安慰、避免导致病人情绪激动的各种因素,以消除不稳定情绪。.对症护理:(1)卧床休息,避免频繁搬动,卧床四周左右,病情稳定后即可辅助病人被动活动,逐渐增加活动量。(2)神昏、呼吸不利者,用鼻导管或面罩给氧,氧气流量以1.52L/分钟,持续给氧或视病
13、情间断给氧。(3)对体温过高者给予头部冰帽冷敷,以降低头部表面温度,一般控制在3032之间,直至病情稳定。,(4)保持呼吸道通畅,头部抬高1530,头偏向一侧,防止舌根后坠,并注意喉间有否痰延,及时吸出以防止痰延吸入,引起窒息和吸入肺部,加重病情。(5)保持大小便通畅,患者常有便秘,尿潴留或尿失禁现象。(6)应用脱水剂时,应保持快速静脉滴入,并随时观察血压和尿量变化,并记录24小时出入水量。输液过程中应加强巡视,防止液体外漏。(6)对于生活自理缺陷的患者,要协助患者完成生活自理活动,鼓励患者逐渐独立完成并进行康复训练。.(7)口腔护理:对有意识障碍或带有胃管的病人行口腔护理,用镊子夹生理盐水棉
14、球为病人清洗口腔。有假牙的病人,睡前和饭后将假牙取下清洗,如有意识障碍则取下假牙。,(二)饮食护理1在发病13天内禁食。由静脉输液补充营养和水分。2以清淡,易消化为原则,忌肥甘,辛辣食物,戒烟酒。意识障碍,吞咽困难者可采用鼻饲法进食流质或半流质。3多食新鲜蔬菜蔬果。4可多吃含碘丰富的食物,如海带、紫菜、虾米等。(三)服药护理1遵医嘱按时按量服药,不可漏服、多服、或擅自停药;2中药汤剂宜温服,丸剂用温开水送服,或先用水融化后服用。3服药期间宜清淡易消化食物,忌食生冷粘腻之品。4劝慰病人服药期间勿受风寒湿邪之侵袭,忌怒与动肝火以免影响疗效。5便秘患者按摩腹部或关元、大肠俞穴或通便袋泡茶、潘泻叶泡茶
15、。,(四)并发症护理1肺部感染:对卧床的患者给予勤翻身、拍背,咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入,及时清理呕吐物和咽部分泌物。2尿路感染:及时更换导尿管和引流袋,每日消毒会阴部两次,及时倾倒尿液,适时膀胱冲洗等。嘱患者多饮水。3褥疮:勤翻身每2-3小时翻身一次,翻身后对受压皮肤进行按摩。可使用气垫床,使用皮肤保护剂如嘉瑞、百多邦。,中医辨证施护1、中经络肝阳上扰证:(1)注意观察便秘及舌苔、脉象变化。(2)予清淡易消化、富纤维素饮食,忌辛辣刺激、肥腻之品,宜食绿豆、蜂蜜、白萝卜、冬瓜、西瓜。(3)便秘者可口服麻仁丸或予玉玄宫天枢、神阙穴磁疗,协助通便。痰热瘀阻证:(1)意观察痰的性质及舌苔、脉象变化
16、,了解本征候的缓解与恶化。(2)头晕目眩者可用耳穴埋豆对症处理,加强安全防护,防跌伤。饮食清淡易消化,忌肥甘、厚腻之品,多食大豆、藕、木耳、桃、梨,忌羊、牛、狗肉,以免助热生痰,忌烟酒。,气虚血瘀证:(1)观察汗出、乏力、气短、舌苔、脉象变化。(2)注意体息、勿劳累、避风寒、防外感,汗出多及时擦干。(3)饮食宜益气补血之品,多食粗米、糯米、黄豆、牛肉、鲢鱼,红糖等。2、中脏腑痰热内闭(阳闭):(1)病室宜温暖。四肢不温,应注意保暖,忌用热水袋。(2)中药汤剂宜热服。服中药后避免受风寒,汗出后干毛巾擦干。(3)痰涎雍盛者将头偏向一侧,注意及时吸痰,保持呼吸道通畅。(4)对神志清醒患者及家属进行精
17、神安慰,使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪,积极治疗。,元气败脱证(脱证):(1)及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间,神志清醒后立即报告医师。(2)鼻饲中药时注意温度适宜,不能过热过凉。(3)观察汗的变化,若全身大汗淋漓,汗液清稀而冷,淋漓不止,为“亡阳”之危重证候。,四、健康指导1生活有规律,应早睡早起,保证足够的休息时间,注意劳逸结合。2保持心情舒畅,避免恼怒,做到心平气和。3饮食宜清淡,忌肥甘厚味,多食新鲜蔬菜水果,定时排便保持大便通畅。发生便秘时可服用通便袋泡茶或开塞露,忌用力大便,导致中风复发。禁烟酒。4居室应尽量宽敞舒适,保持安静、通风良好、光线充足。有条件的室内放臵花草,以利用患者养阴抑水,敛心神疏肝气。5行动缓慢者,不宜单独外出活动,变更体位及上下楼梯、汽车、跨越门槛等应注意安全,防止踩空或绊倒造成骨折。6长期卧床者要注意翻身,被褥平整、保持干爽,防止褥疮的发生。根据天气的变化添加衣服,避免受风寒。7根据医嘱定时、定量服药、定期测量血压;如有异常及时治疗,定期到医院复查。8指导患者继续进行肢体功能训练和语言功能训练。,谢谢!,