1、运行病历书写要求及时限,5月培训课题,运行病历书写要求,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,运行病历书写要求,病历用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔书写，字迹工整清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。如需画图，用红、蓝铅笔描记。,运行病历书写要求,打印病历应使用统一纸张、字体、字号，排版符合医疗文书书写格式要求。各种记录打印后，必须有相关医务人员用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔手写签名。,运行病历书写要求,病历不得涂改、补填、剪贴。书写过程中出现错字时，应用红色墨水钢笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印病历经打印，不得修改。,运行病历书写要求,上级医务人员有审查修
2、改下级医务人员的病历的责任。上级医师查房记录需上级医师在系统中审查后方能打印，上级医师留下收写签名。,运行病历书写要求,病历一律用中文书写，各种症状、体征均应用医学术语，度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。,运行病历书写要求,病历中各项、各次记录均采用24小时制，一律将时间书写到分。,运行病历书写要求,病历的每页均应填写患者姓名、住院号、页码，病历的页码分为总页码和分页码，总页码由列卷者编码。分页码由相关内容的书写者编码。,运行病历书写要求,疑难病历讨论、危重病历讨论、集体会诊、死亡讨论、术前讨论等记录，病历中记录综合性讨论意见及主持人小结意见，在系统中的核心制度登记上应逐一详
3、细记录各医务人员发言意见，打印后由相关人员签名后科室妥善管理保存。,运行病历书写要求,同一事件时间的记录做到一致性。,运行病历书写要求,诊断及手术名称应按统一规定采用中文填写。,病历书写时限,入院记录、再次入院记录、转入记录、手术记录、接班记录、出院记录（24小时内入出院记录）、死亡记录（24小时入院死亡记录）均应24小时内完成。,病历书写时限,首次病程、术后记录、会诊记录、有创诊疗操作记录、麻醉记录、抢救记录均应在病人入院、手术、会诊、麻醉和死亡抢救工作结束后立即完成。其中首次病程记录完成时间为患者入院8小时内。,病历书写时限,请会诊记录、转出记录、术前小结、术前讨论记录及交接班记录均应在会
4、诊、转科、手术前及医师交接班前完成。,病历书写时限,新入院、转科及手术后病人3日内每日必须有病程记录。病危，每天至少一次，病重患者，至少2天记录一次病程记录，病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。住院30天患者，30天记录一次阶段小结并提请科室大查房。,病历书写时限,危重病人及可能产生争议的病人入院当天有上级医师查房记录。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，3日内应完成三级医师查房记录。科主任每周至少查房1-2次。,病历书写时限,抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。注明记录时间并签名。,病历书写时限,术前应有第一手术者、麻醉医师查看病人记录和术前谈话记录，术前一天必须有第一
5、术者查看病人病程记录；手术记录由第一术者术后及时完成；术后当天的病程记录及时完成，术后麻醉医师应查看病人并及时完成术后访视记录及麻醉记录。术后3天内应有上级医师查看病人记录。,病历书写时限,患者出院当日应有病程记录。,病历书写时限,切除组织器官及肢体、新开展手术、疑难复杂手术、危重病人及有潜在医疗纠纷的手术、三级以上的手术应有术前讨论记录，其中切除组织器官及肢体、新开展手术、疑难复杂手术、三级以上的手术、危重病人及有潜在医疗纠纷的手术应有术前审批记录。,病历书写时限,死亡病历按有时间记录的抢救经过记录以及死亡讨论综合意见，死亡讨论记录原则上在病人死亡一周内完成，有医疗争议的应 及时组织讨论并书写书面材料。,
