1、容量复苏的进展,北京军区总医院周荣斌,概述,低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量减少。容量复苏的 根本目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效心输出量和器官的血流灌注。容量复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。容量复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS)，甚至死亡。,低血容量分为绝对和相对血容量不足绝对血容量不足指细胞外液的实际丢失量 - 创伤、烧伤、外科手术等导致的失血失液相对血容量不足指体液分布不均所导致的有效循 环血容量减少 - 重症急性胰腺炎、脓毒血症等,低血容量的病因,低血容量诊断的金标准是血容量的直接检测，原理是将放射性同位素作
2、为标记物稀释于血液中。 临床上绝大多数紧急治疗实施之前，这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外，采用该方法准确评估血容量，需要在标记物分布到血循环外之前就得出结果。 采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法，但检测技术还不完全成熟，尚不能应用于临床。,王春亭, 王可富. 现代重症抢救技术. 北京:人民卫生出版社, 2007:50-55.,低血容量的评估,主要依靠 病史、症状、体格检查 有创血流动力学指标 无创血流动力学指标,低血容量评估-监测,非敏感不特异,一般临床检测 - 皮温与色泽 - 心率 - 血压 - 尿量 - 精神状态,有创血流动力学 监测 - MAP - CVP和PAWP - CO
3、和SV SPV、SVV、 PPV、EVLW、 ITBV可能比传 统方法更为可靠 和有效,氧代谢监测- SPO2- ABG- DO2- SvO2- 动脉血乳酸- pHi 和PgCO2,有效的监测可以对低血容量的程度和治疗反应做出正确及时的评估和 判断，以利于指导和调整治疗计划，改善患者的预后。,具有较大的临床意义,实验室监测- 血常规- 电解质与 肾功能- 凝血功能,低血容量评估,必须重视血流动力学的综合评估任何一种监测方法所得到的数值都是相对的单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态实施综合评估时应注意： - 结合症状、体征综合判断 - 分析数值的动态变化 - 多项指标的综合评估,中华医
4、学会重症医学分会. 低血容量休克复苏指南(2007). 中国实用外科杂志, 2007, 27(8):581-587.,低血容量评估-组织灌注指标,目前心脏前后负荷、心肌收缩力的间接测定常作为指导液体复苏的准确指标，从而达到氧的供需平衡。 -SvO2 -动脉血乳酸 -碱缺乏 -胃粘膜内pH值 以上指标的监测与评估具有较大的临床意义,1Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S, et al. Critical care in the emergency department:a physiologic assessment and outcome evaluation. Ac
5、ad Emerg Med, 2000, 7(12):1354-1361.2中华医学会重症医学分会. 低血容量休克复苏指南(2007). 中国实用外科杂志, 2007, 27(8):581-587.,低血容量评估-组织灌注指标,SvO2 - 被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态的可靠指标 - 可作为低血容量休克早期复苏效果评估的良好指标，动 态监测有较大意义 - 尚缺乏有力的循证医学证据,Pearse RM, Hinds CJ. Should we use central venous saturation to guide management in high-risk surgical p
6、atients? Crit Care, 2006, 10(6):181.,低血容量评估-组织灌注指标,动脉血乳酸 - 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一， 其增高常比其他的休克征象出现早 - 持续动态的监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、 指导液体复苏及预后评估有重要意义 - 创伤后失血性休克患者血乳酸水平及高乳酸持续时间与 器官功能障碍的程度及死亡率相关,1Moomey CB, Melton SM, Croce MA, et al. Prognostic value of blood lactate,base deficit, and oxygen-derived vari
7、ables in LD50 model of penetrating trauma.Crit Care Med, 1999, 27(1):154-61. 2McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, et al. Prolonged lactate clearance is associated with increased mortality in the surgical intensive care unit. Am J Surg 2001, 182:481-485.,低血容量评估-组织灌注指标,碱缺失(BE) - BE可间接反映血乳酸的水平 - 休克导致组织
8、供血不足时BE下降，提示乳酸血症的存在 - BE与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法,1Singhal R, Coghill JE, Guy A, et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005, 30(3):263-62Englehart MS, Schreiber MA. Measurement of acid-base resuscitation
9、 endpoints: lactate, base deficit, bicarbonate or what? Curr Opin Crit Care. 2006, 12(6):569-74.,低血容量评估-组织灌注指标,胃粘膜内pH值 - 胃黏膜是休克时出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一 - 胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位 - 能够反映全身组织的氧合状态对评价胃肠道黏膜内的代谢情况，评估复苏效果有一定的价值,李春盛, 顾伟. 危重病患者的液体复苏治疗. 中华医学会急诊医学分会全国第11届创伤复苏中毒学术会议论文集, 2005:214-217.,低血容量的评估-组织灌注测定,组织氧合水平
10、 - 对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况 - 组织氧合水平是一项非常有前途的参数，创伤最小，具 有吸引力 - 所有的方法均与氧转运指数相关，把它作为金标准需更 多的研究,李春盛, 顾伟. 危重病患者的液体复苏治疗. 中华医学会急诊医学分会全国第11届创伤复苏中毒学术会议论文集, 2005:214-217.,出血性休克 - 少于30min的院前转运患者，最好的策略是控 制出血，尽快转运 - 对出血未控制的失血性休克患者，早期采用控 制性复苏，收缩压维持在8090mmHg以保证 重要脏器的基本灌注，并尽快止血 - 出血控制后进行积极容量复苏,液体复苏时机,液体复苏时机,合并颅脑损伤的
11、多发伤患者宜早期输液以维持收缩压90mmHg（或平均动脉压60mmHg）老年人、高血压及脓毒症休克应尽快进行积极容量复苏,Cotton BA, Jerome RM, Collier BR, et al. Guides lines for prehospital fluid resuscitation in the injured patient. Trauma, 2009, 67(2):389-402.,一旦临床诊断循环血容量不足，应尽快积极液体复苏， 6h内达到复苏目标（目标导向性治疗，EGDT）：CVP812 mmHg；平均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.5 ml/kg/h；中心静脉
12、血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）70。若液体复苏后CVP达812 mmHg，ScvO2或SvO2仍未达到70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上。这种对早期目标的要求有利于休克的最终复苏,液体复苏终点,液体复苏终点,传统复苏终点 心率120次/min MAP60mmHg 神志改善 尿量0.5ml/kg/h 满足上述目标后，仍可发生组织低灌注，长时间低灌注可导致MODS,液体复苏目标,心指数4.5L/(minm2)氧输送600ml/(minm2)氧消耗170ml/(minm2)曾把上述指标作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者的复苏目标，研究证明该指标并不能降低创
13、伤患者的病死率,1McKinley BA, Kozar RA, Cocanour CS, et al. Normal versus supranormal oxygen delivery goals in shock resuscitation: the response is the same. J Trauma, 2002, 53:825-832. 2Velmahos GC, Demetriades D, Shoemaker WC, et al. Endpoints of resuscitation of critically injured patients: normal or sup
14、ra- normal? A prospective randomized trial. Ann Surg, 2000, 232:409-18.,液体复苏目标,血乳酸碱缺失胃黏膜pH值 与患者预后密切相关，复苏时应持续监测。但作用和不足都是并存的，并不能完全作为复苏的最终目标。,1Singhal R,Coghill JE, Guy A,et al.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc
15、 Surg. 2005 Sep;30(3):263-2662阳孟选，刘保池，可妮，等. 动脉血碱缺失指标变化在脓毒症液体复苏早期的临床意义.河南职工医学院学报，2007,19(1):4-6.3Eachempati SR, Barie PS, Reed RL. Serum bicarbonate as an endpoint of resuscitation in critically ill patient. Surg Inf, 2003,4:193-197. 4Hameed SM, Cohn SM. Gastric tonometry: the role of mucosal pH meas
16、urement in the management of trauma. Chest, 2003,123(5 Suppl):475S-81S.5陈进,严静,龚仕金. 胃粘膜pH值在老年感染性休克患者EGDT治疗中的应用.中华医学会第11届全国内科学术会议论文汇编， 2007:431.,液体选择 - 晶体溶液 生理盐水 等张平衡盐溶液 高张盐液 - 胶体溶液 人工胶体：明胶 羟乙基淀粉 右旋糖酐 天然胶体：白蛋白 血浆和血制品,液体复苏,液体复苏-晶体液,等渗晶体液 - 最常用的复苏液体之一 - 较快时间内提升血压 - 输入后仅有25%存留在血管内 使用安全性： - 大量输注有可能进一步增加细胞
17、和组织水肿的机会 - 增加休克病人因炎症反应产生的晚期并发症发生率,Rhee P, Koustova E, Alam HB. Searching for the optimal resuscita-tionmethod: Recommendations for the initial fluid resuscition of combat casualities. JTrauma, 2003, 54(5, Suppl): S52-S62.,液体复苏-晶体液,高张盐液 - 荟萃分析表明HSD扩容效率优于HS和生理盐水，但对 死亡率没有影响。 高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量 在出血情况
18、下，应用HSD 和 HS可以改善心肌收缩力 具有改善细胞免疫功能及机体内炎症反应的作用 - 过量使用有高氯血症危险，并影响凝血功能。,1Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, et al. The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock: A randomized, controlled, double-blinded trial. Ann Surg, 2006, 243(1): 47-
19、57.2AssaliaA, BittemanH, Hirsh TM, et al Influence of hypertonic saline on bacterial translocation in controlled hemorrhagic shock. Shock, 2001, 15(4): 307-311.,液体复苏-人工胶体,羟乙基淀粉（HES） - 输注1L能够使循环容量增加7001000ml。 - 扩容效应能维持48h - 体内主要经肾清除 安全性：对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性 - 分子质量越小，取代级越低，其肾清除越快 - 平均分子质量越大，取代程度
20、越高，在血管内的停留时间越长， 扩容强度越高，但对肾功能及凝血系统的影响也越大 - 具有一定的剂量相关性 第三代HES（130/0.4）使HES的安全性获得明显改善，还具有清除氧自由基、稳定细胞膜和避免内皮细胞肿胀等作用。,Dieterich HJ, Weissmuller T, Rosenberger P, et a1. Effect of hydroxyethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia. Crit Care Med, 2006, 34(6):1775-1782.
21、,液体复苏-人工胶体,右旋糖酐 - 半衰期612h - 增加出血倾向，诱发急性肾衰并干扰血糖测定明胶 - 半衰期3h - 过敏发生率高,林洪远. 重症病人的容量评估及液体复苏. 2008年中华医学会全国麻醉学术年会论文汇编, 2008:126-129.,液体复苏-天然胶体,白蛋白 - 半衰期16h，扩容作用强，可1:1替代血液，作用时 间较长。缺点是来源少，价格昂贵，有感染风险并降 低血钙血浆和血制品 失血性休克并不需要全部补充血液，关键是 应抓紧时机及时进行容量复苏浓缩红细胞 - 血红蛋白（HB）降至70g/L时应考虑输血 - 对于有活动性出血的患者、老年人以及有心肌梗死风 险者HB保持在1
22、00g/L也是合理的,Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: hemorrhagic shock. Crit Care, 2004, 8(5):373-81.,液体复苏-天然胶体,- 无活动性出血的患者每输注1单位(200ml全血)的红细胞 其HB升高约10g/L，血细胞压积升高约3%输血量的增加是预测病人不良预后的独立因素血小板 - 血小板计数50109/L，应考虑输注；对大量输血 后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显 著改善止血效果,1Malone DL, Dunne J, Tracy JK et a
23、l. Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma. J Trauma, 2003, 54(5): 898.2杨孝顺, 安梅, 王惠萱. 冰冻单采血小板与冷沉淀联合应用治疗创伤性失血. 中国输血杂志, 2004, 17(6): 440-441.,液体复苏-天然胶体,新鲜冰冻血浆 - 早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例为1:1冷沉淀 - 适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围 术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血血红蛋白溶液和氟碳代血液 - 目前仅在
24、试验阶段，将有广阔的发展前景,范士志, 蒋耀光. 现代创伤治疗学. 北京:人民军医出版社, 2009:60-63.,液体复苏-液体的选择,液体的选择 - 失血性休克：先给予晶体液扩容，后补充血或其他胶体液 - 脱水：给予晶体液恢复有效循环血量 - 感染性休克：适当限制晶体液的输入量，胶体液从理论上 对恢复感染性休克的有效循环血量是有效的 - 烧伤：第一个24小时内复苏应以晶体液为主,张劲松. 急危重症诊断流程与治疗策略. 北京:科学出版社, 2007, 218-222.,液体复苏-液体的选择,主要根据所丢失体液的类型来进行，遵循个体化原则，依据情况分别对待 - 对于严重失血患者，给与输血治疗恢
25、复其携氧功能 - 对于低血容量患者，给予快速补液恢复足够的血容量 - 低血容量早期，胶体和晶体溶液均可作为主要选择，临床 通常遵循晶体液与胶体液3:1比例的原则，一线用药可选 林格液。,液体复苏-液体的选择,- 生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒 - 大量的晶体液输注使血浆蛋白浓度和胶体渗透压下降，易发生 组织和肺水肿 - 失血性休克、大手术和创伤抢救的早期晶体液补充丢失的细胞 外液适当而有效。后续液体复苏中使用胶体液，以减轻重要脏 器如心脏、肺和脑等的水肿 确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要,液体复苏-复苏速度,申力旻, 赵素琴, 赵鹤龄, 等.拯救脓毒症运动:20
26、08严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读(二)液体复苏和血管活性药物的应用J. 临床荟萃, 2008, 23(8):598-600.,液体复苏的速度 - 静脉通路的重要性 为保证复苏速度，迅速建立至少两条大内径快速有效的外周静脉通路。 - 容量负荷试验 复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导。容量负荷试验 包括液体的选择，输液速度的选择，时机和目标的选择和安全性限制。 指南推荐对脓毒性休克患者选择1000ml 晶体液或300500ml胶体液在30min内输入进行容量负荷试验，对脓毒症导致器官灌注不足的患者，需要给予更大剂量的液体治疗。目前其他危重情况时尚无明确推荐。,问题与展望,复苏
27、液体的选择 - 晶体液费用低廉，使用方便，较少出现免疫变态反应 - 胶体液输入较少剂量可产生更有效的扩容效果目前没有明确证据证实使用胶体液带来的优势复苏终点 - 组织特异性监测如胃黏膜内pH值和CO2张力作为客观 指标备受关注，有待于进一步研究。,问题与展望,输血 - 树立“容量第一”的观点，以晚输血、少输血为策 - 注意晶体液与胶体液的比例 输血原则 限制性输血比开放性输血好 输红细胞比输全血好 输去白细胞血比不去白细胞血好,问题与展望,我们应该更加重视目标导向性治疗的重要性，同时将液体复苏对免疫功能、炎症反应影响的研究进一步深化，为寻求理想的复苏液体和方法而努力。,Thank You !,
