1、外科护理学,第一单元 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理第一节 正常体液平衡,一、水的平衡,正常成人24小时出入水量为20002500ml（摄入水：饮水、食物和内生水；排出水：呼吸、皮肤蒸发、尿和粪便）。内生水：三大营养物质代谢过程中生成 的水。无形失水：皮肤蒸发（500ml）与呼吸（350ml）时失水，共约850ml。（体温每升高10C，多失水23ml/Kg24hr；气管切开病人呼吸道多失水约1000ml）,二、电解质平衡,1、钠：是细胞外液中主要的阳离子，血清浓度为135145mmol/L平均142mmol/L。其作用：维持细胞外液渗透压，调节细胞外液量； 维持神经-肌肉的兴奋性。成人每日
2、需要量为59g，主要由肾脏排出。2、钾：是细胞内液的主要阳离子，血清浓度为3.55.5mmol/L。肾脏对钠的调节能力较强。其作用：参与细胞代谢；维持细胞内液渗透压和酸碱平衡；增加神经肌肉兴奋性，对心肌有抑制作用成人每日需要量为23g，主要由肾脏排出，肾脏对钾的调节能力较弱。,三、酸碱平衡,正常血pH值为7.357.45。三条调节途径为血液缓冲系统、肺和肾脏，其中肾脏是调节酸碱平衡的最重要的系统。血液缓冲系统中最主要的缓冲对为HCO3-/H2CO3，比值为20：1。,第二节 水和钠代谢紊乱的护理,一、高渗性脱水,1、病因：水摄入不足；水分排出过多2、病理；体液丢失以失水为主，细胞外液高渗，细胞
3、内水分向细胞外移出，造成细胞内脱水重于细胞外。抗利尿激素分泌增加，尿少、尿比重增高。,3、临床表现：轻度表现为口渴；中度表现为脱水征（皮肤弹性差，粘膜干燥及眼窝内陷）；严重表现为休克及神经系统障碍。4、辅助检查：血钠145mmol/L尿比重高血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积均增高）5、治疗：去除病因，及时补液。首先补充5%的葡萄糖，待高渗状况改善后再补充盐水。,二低渗性脱水,1、病因：见于各种慢性失水（反复呕吐、持续胃肠减压、长期使用利尿剂、长期限制钠盐）及只补水未补钠。2、病理：失钠多于失水，细胞外液低渗，水向细胞内转移，致细胞内水肿，而细胞外液进一步减少。,3、临床表现：较早出现
4、周围循环衰竭；口渴不明显；缺钠症状明显；尿量早期正常，后期尿量减少，但尿比重低；4、辅助检查：血清Na+135mmol/L尿比重1.010血液明显浓缩。5、补充血容量；根据缺钠程度补充等渗或高渗盐水，以纠正低渗状态。,三、等渗性脱水,1、病因：体液丢失水钠比例相近，如急性失血、失液。这是外科临床上最常见的体液平衡失调。2、病理：早期主要细胞外液丢失，血容量减少；以后可发展为高或低渗性脱水。3、临床表现：既有高渗脱水又有低渗脱水的表现。血钠在正常范围，渗透压基本正常，可有血液浓缩。4、用等渗液体补充血容量。,水中毒,水中毒是指机体摄入水总量超过排出量,导致水分在体内潴留,引起血浆渗透压下降和;细
5、胞外液移向细胞内,造成细胞内水肿。1、病因：肾功能衰竭；过多输入水分或没有同时补充电解质；抗利尿激素分泌过多 。2、病理：细胞外液增多，循环容量增加；渗透压下降。细胞外液流向细胞内，引起细胞内水肿。3、临床表现：主要为脑水肿，颅内压增高，也可有肺水肿表现。实验室检查主要为血液稀释及血钠120mmol/L,4、治疗原则观察病情，注意有无脑水肿和肺水肿。控制水分摄入量，每日控制在7001000ml以下。用脱水剂（20%甘露醇或25%的山梨醇）和利尿剂（呋寒米），也可用5%氯化钠溶液纠正低渗状态。肾衰竭病人进行透析疗法。,第二节 钾代谢失调护理,一、低钾血症：血钾3.5mmol/L1、病因：钾摄入不
6、足；排出过多 ；体内异常分布。2、临床表现：神经-肌肉兴奋性下降，出现肌无力（这是低钾的早期症状），严重时出现软瘫。中枢神经抑制，神志淡漠，嗜睡；消化系统抑制，出现腹胀、便秘、恶心呕吐，肠呜音减弱或消失（麻痹性肠梗阻）；心肌兴奋性增强，心动过速、心律不齐、血压下降、严重时出现心跳骤停,3、辅助检查：血清钾35mmol/LECG：T波低平或倒置；ST段压低；QT间期延长；出现U波。4、治疗：治疗原发病，补钾（能口服者尽量口服，不能口服时静脉补钾）。5、护理重点是静脉补钾注意事项：浓度不高，不超过03%；滴速不快，不超过60滴/分；总量不高，严重缺钾时也不要超过68g；尿畅补钾，尿量40ml/hr
7、。,二、高钾血症55mmol/L,1、病因：摄入过多；排出过少（如肾衰）体内异常分布（溶血、损伤、酸中毒）2、临床表现：手足麻木，肌无力甚至软瘫，最严重的是心跳骤停3、辅助检查：血钾55mmol/LECG：T波高尖；宽大畸形的QRS波群；QT、PR间期延长。4、治疗：去除病因治疗原发病；降钾,5、护理措施：停用一切含钾药物及食物用10%葡萄糖酸钙拮抗钾对心肌的抑制加速钾转移：合成糖和蛋白质；碱化细胞外液，促进肾小管排钾排钾：口服阳离子交换树脂；透析疗法,第四节 酸碱平衡失调护理,一、代谢性酸中毒1、病因：体内产酸过多；肾排酸减少；体内碱性物质丢失过多。2、临床表现：酸中毒大呼吸：呼吸加深加快（
8、Kussmaul呼吸），有时呼出气体中有烂苹果味；面色潮红，口唇樱红色；乏力、嗜睡，腱反射减弱；心律不齐、肾功能不全和休克。,3、辅助检查：血pH值735；血HCO3-、CO2CP、BE、PaCO2值；尿呈强酸性。4、治疗要点：去除病因；观察病情；碱性溶液：首选5%的NaHCO3静脉滴注，首次先输入1/2， NaHCO3 （ml）=【27-病人CO2CP值（mmol/L）】体重（Kg）03补碱注意事项：静脉单独使用总量中应扣除碱性液的量酸中毒纠正后可能会出现低钾、低钙症状。,二、代谢性碱中毒,1、病因：碱性物质摄入过多 ；酸性物质丢失过多。2、治疗：去除病因；纠正碱中毒，轻度的用等渗盐水，重度
9、的用稀盐酸；手足抽搐，用10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注。注意低钾性碱中毒引起的反常性酸性尿:即在低钾性碱中毒时,肾小管排K+减少,造成K+-Na+交换下降,而H+-Na+增多,引起反常性酸性尿。,三、呼吸性酸中毒,1、病因：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、术后肺不张、肺炎等，表现为CO2蓄积，H2CO3增高，pH值下降。2、护理：去除病因，改善通气功能，必要时辅助呼吸，严重时可静脉点注氨基丁三醇（THAM）（用时准备人工呼吸机）。,四、呼吸性碱中毒,1、病因：过度换气致CO2排出过多，血中H2CO3减少。2、护理主要治疗原发病、控制CO2排出、可吸入含5% CO2的O2,第五节 护理,一、护理评估二、护理诊断：体液不足；活动无耐力；有受伤的危险；排尿异常；低效性呼吸形态；有心律失常的危险。三、护理措施1、补多少：（日需量、已丢失量及继续损失量）2、补什么：原则上是缺什么补什么。高渗性脱水首先应该补5%的葡萄溶液，待脱水症状改善后再补等渗液；等渗性脱水补等渗液和葡萄糖溶液各一半；低渗性脱水轻度补等渗盐水，中、重度补高渗盐水；休克首选平衡液扩容，并补充胶体液；酸中毒时补充碱性溶液。3、怎么补：液体补充以口服最安全。静脉补液原则是：T先盐后糖、先晶体后胶体、先快后慢、液种交替、尿畅补钾。,
