1、术后快速康复,夏俊 2016.1,快速康复外科:是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症,加速患者术后康复,缩短住院时间,降低住院总费用的一组综合措施。,定 义,术前1D早、中、晚餐均正常进食,22:00再进流食500ML,术晨6:00饮糖盐水300ML。,术 前 准 备,术前1D早、中、晚餐均正常进食,22:00再进流食500ML,术晨6:00饮糖盐水300ML。,术 前 准 备,改进麻醉方法、保温、控制补液量、应用激素等。即：采用全麻加硬膜外麻醉、麻醉诱导前常规应用地塞米松10MG，镇静及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼等；术中补液量1500ML，其中胶体液50
2、0ML、平衡盐溶液1000ML；注意机体保温、输液加温等措施，使患者术中体温保持在36左右。,术 中 措 施,1、加强健康教育，充分发挥快速康复外科的优势。向患者介绍快速康复外科的相关理念、术后早期经口进食、早期下床活动、康复各阶段的可能时间等，以取得配合。指导进行功能锻炼。2、注重心理护理。准确掌握其心理特点，给予针对性心理护理。鼓励患者更新观念、克服心理障碍、坦然面对手术，缓解对手术的恐惧与焦虑，解除心理因素引起的机体应激反应。,术 前 护 理,一、做好基础护理与生活护理、加强健康教育（1）活动。手术当天协助患者在床上坐起12次，活动四肢尤其是下肢,术后第1D增加床上活动量，胸管拔除后扶助
3、患者下床活动12次。第2D开始逐渐增加下床活动次数。但需注意活动要适度，避免疲劳、避免剧烈活动、用力排便、蹲位排便，严防跌倒等，预防体位性低血压、心肌梗塞、肺栓塞等。,术 后 护 理,（2）保温术后注意保温,静脉补液和鼻饲液均使用输液加温器加温。注意观察，避免烫伤。（3）营养支持。术后当日遵医嘱鼻饲糖盐水500ML,第1D鼻饲糖盐水和能全力各500ML,第2D开始根据患者耐受情况逐渐增加能全力用量,增加鼻饲量的同时减少静脉补液量。术后每日控制静脉补液量在1000ML2000ML,术后第5D经口进流质饮食,第7D改半流质饮食。及时调整鼻饲液及进食的种类与数量，做好鼻饲宣教与饮食指导。,二、加强护
4、患交流、重视患者的主观感受 细心观察、耐心询问、认真倾听患者主诉，做好耐心细致的解释与安慰工作。缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应。并注重患者的主观感受，及时掌握、了解患者活动与饮食恢复过程中的心理与机体的反应、及时给医生提供有价值的信息。,康复外科理念是以患者为中心的具体体现。它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个环节来实现。围手术期护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。 术后应激反应、疼痛、肠麻痹等是影响患者手术后康复的主要因素。而外科康复理念就是在围手术期应用一系列的已证实有效的方法以减少上述因素的发生，促进手术后康复。,传统外科遵循术前禁食原则，而
5、隔夜禁食后手术对机体是一个很大的消耗和很强的应激,极大地扰乱了机体内稳定。我们采用术前1D不禁食,术前2H饮糖盐水300500ML,提高了患者对手术的耐受能力。,单纯全身麻醉延长术后肠麻痹时间，常规使用吗啡等阿片类药物,止痛的同时抑制患者的呼吸和咳嗽反射，延长术后肠麻痹时间。依照外科康复理念选择硬膜外麻醉加全麻,不仅达到了理想的麻醉效果，同时，硬膜外麻醉可以通过阻断交感神经减轻手术应激反应；术中和术后对患者的保温措施避免或减少了低温导致在复温过程中产生的应激反应，糖皮质激素的应用可以减少恶心呕吐和疼痛、减轻炎性反应；围手术期使用受体阻滞药,可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发
6、症。,疼痛是术后应激反应的一个重要因素。本组采取保留硬外导管神经阻滞48H,不但可以达到很好的止痛效果,有效减少应激反应，还可以在充分止痛的基础上促进早期下床活动，另外，早期肠内营养支持的应用、静脉补液量的减少和各种引流管早期拔除为术后早期活动创造了有利条件。,胸部疾病围术期的护理,外科手术是胸部疾病的主要诊治方法之一，其技术日新月异，在气管外科、肺癌扩大手术指征、食管癌的多学科治疗、巨大纵膈肿瘤手术等方面处于较高水平。 这些和充份的术前准备、精细的手术操作、优良的专科护理、严格的术后管理息息相关。,胸部手术一般护理,手术前的积极准备，使病员的全身情况得到最大程度的改善。以能耐受手术和麻醉的负
7、担，减少并发症的发生。以获得良好的手术治疗效果。,术前准备（一）,1、指导病员完成术前配合工作 指导各类检查前的准备 了解检查的目的、方法、注意事项,术前准备（二）,2、呼吸道的准备目 标： 尽可能的消除各种危险因素的影响，提高肺功能的储备，调整呼吸道的最佳状态以适应手术的需要。,呼吸道准备,术前戒烟呼吸功能锻炼：深呼吸练习 登楼梯 呼吸训练器COPD患者：雾化吸入和咳嗽训练 痰多抗生素。哮喘病人：扩支气管药,术前准备（三）,3、心血管系统的准备（1）重度高血压（舒张压110mmHg）者心血管并发症危险性增加，术前应药物控制。（2）老年患者并高合并高血压、糖尿病应进行平板运动试验、心肌同位素灌
8、注扫描、冠脉造影以了解心肌缺血情况。,术前准备（四）,4、纠正营养不良 重症、长期进食困难食道患者、营养状况差、代谢紊乱者、贫血鼓励进高蛋白、高热量的饮食给予静脉营养纠正贫血和低蛋白血症保证水和电解质平衡。,术前准备（五）,5、糖尿病患者：控制血糖 指导饮食 监测血糖6、心理护理 加强沟通，了解病情及心理状况。 消除焦虑和紧张，增强信心。,术后护理,监护生命体征与重要脏器功能观察原发病与并存病治疗效果各种引流管与导管的护理观察并发症防治的护理疼痛护理生活照料，促进机体功能恢复心理护理,肺叶切除术后护理,肺叶切除术后,必须促使余肺早期扩张，如肺扩张不全,将会产生一系列并发症. 肺部感染 胸腔积液
9、 脓胸 肺泡支气管瘘,1、按胸外科手术后监测护理,2、供氧,术后供氧，保持湿化，避免呼吸道干燥引起排痰不畅，分泌物潴留，导致肺不张，高龄、心肺功能不全者可间隙用氧数日。,3、加强呼吸道护理,保持呼吸道通畅，促使余肺早期扩张。 （措施按胸外科手术后监测护理）,4、倾听呼吸音、X光片 了解余肺扩张情况,肺扩张不全： 加强雾化、拍背、鼓励咳痰 必要时TBB吸痰 水封瓶低负压吸引 简易呼吸训练器、吹气球,5、水封瓶及胸管护理,观察水封瓶液面波动、漏气程度、单位时间胸腔引流量、色泽及温度。如胸腔负压大，反应余肺扩张不全，应加强呼吸道处理。,拔管指征：,水封瓶波动小 胸液量少、颜色淡 呼吸音好 无皮下气肿
10、 X片示余肺扩张好 如果肺有粗面，应先夹管，半天或一天无气急、呼吸音好，方可拔管。,6、早期活动,鼓励病人早期活动，拔除胸管，即可下床活动。,全肺切除术后护理,全肺切除，由于肺功能丧失，对呼吸，循环的影响较大，手术后使病人呈安静状态，减少躁动不安，以最大限度减少氧耗，安全渡过术后早期肺功能不全的状态.,1、按胸外科手术后监测护理,2、充分供氧,术后一般持续吸氧23天间隙吸氧37天,3、听诊健侧呼吸音,避免剧烈咳嗽，有分泌物阻塞呼吸道者，可取术侧卧位，做健侧拍背，轻轻咳出痰液也可给予雾化，化痰药物的应用，痰液稀释后咳出。,4、输液护理,观察出血，失液情况如出汗、呕吐、小便、胸腔引流等，纠正水和电
11、解质平衡。补液总量不宜过多单位时间内不宜输入过快以免发生肺水肿，保持30滴/分左右，输入液体以葡萄糖为主，限制盐份输入。,5、水封瓶及胸管护理（一）,调节水封瓶液面波动 过桥皮条上夹调节夹，控制胸压在6 10厘米水柱，防止纵隔摆动。,5、水封瓶及胸管护理（二）,严密观察胸腔引流液的质和量。全肺病人拔除胸管后，胸腔内仍可留有少量的积液，可稳定纵膈。以后胸腔纤维素吸收机化，胸膜增厚，纵膈移位，横膈抬高而缩小残腔。积液量多，病人发热38度以上，有胸闷、气急、刺激性咳嗽，甚至纵膈气管向健侧移位，应及时和医生联系。,6、体 位,术后第一天即术侧45度卧位一周，防止纵膈摆动，保持纵膈解剖位使胸腔积液在患侧
12、，减少纵膈刺激所引起的咳嗽、气急。,7、休息与活动,术后卧床10左右，限制床上早期活动。手术后一周纵膈可固定，此时可不强求体位，但仍需卧床23天，以后逐渐增加床上活动量，十天后可下床活动。,8、保持大便通畅,纵隔肿瘤切除术护理,纵膈内有许多器官，胚胎发育过程中发生异常，后天性囊肿或肿瘤形成，即为纵膈肿瘤。,纵隔肿瘤,前纵隔：胸腺瘤、畸胎类肿瘤 胸骨后甲状腺瘤等中纵隔：霍金瘤、淋巴肉瘤、心包囊肿、 支气管囊肿等后纵隔：神经源性肿瘤,纵隔肿瘤,纵隔肿瘤以良性多见,早期无自觉症状,随着肿瘤不断增大,压迫纵隔和胸腔内脏器,侵犯临近的重要脏器,影响正常的呼吸循环功能,因此术前术后的观察护理尤为重要.,术
13、前护理(一),1、按胸外科手术前常规护理,术前护理(二),2、严密观察有无压迫症状压迫上腔静脉,引起上腔静脉阻塞综合征.压迫食道，进食梗阻、吞咽困难压迫气管,引起呼吸困难、气急神经源性肿瘤经椎间孔压迫脊椎引起截瘫,术后护理,1、按胸外科手术后护理2、神经源性肿瘤手术后，应观察病人肢体感觉,活动情况,发现异常及时与医生联系,胸内甲状腺瘤切除术后护理,1、按胸外科手术后护理2、保持负压吸引的引流通畅,胸内甲状腺瘤切除术后护理,3、观察颈部伤口有无出血4、严密观察呼吸情况 如频率、幅度、喘鸣音。5、气管切开准备，床旁备有气管切开物品。,胸腺瘤伴重症肌无力手术前后护理,胸腺瘤患者中约有10%-30%合
14、并重症肌无力,而重症肌无力患者中约80%以上伴有胸腺瘤或胸腺增生.,重症肌无力是累及神经肌接头处的自 身免疫性疾病，可分为眼肌 型和全身型肌无力表现。眼肌型肌无力表现为上眼睑下垂,斜视和复视。全身型肌无力表现为咀嚼无力、吞咽困难、四肢乏力(手握力差、行走困难)甚至呼吸肌乏力而导致呼吸困难.,术前护理,1、观察肌无力表现及有无危象发生的病史.2、术前使用胆碱能药物和口服激素控制症状,以减少术后并发症的发生,定时服药,观察药物并发症3、咳嗽能力差者,帮助其咳嗽,排痰.4、吞咽困难者,给予静脉补液.5、床边备气管切开物品及呼吸机,术后护理（一）,1、按胸外科手术后监测护理2、密切观察肌无力情况:眼睑
15、下垂程度、手握力、吞咽情况、呼吸的频率、幅度及危象(呼吸困难)的发生3、加强呼吸道管理,术后护理（二）,4、根据病情随时调整胆碱能药物的用量并观察用药反应。5、避免使用一切加重神经肌肉传递障碍的药物如安定、利眠宁、吗啡、奎宁、利多卡因、链霉素、新霉素、卡那霉素等.6、有反流者给予插胃管鼻饲。,食道手术护理,患者术前均有不同程度的营养障碍，必须给予纠正。术后加强观察来提高手术的安全性，减少术后并发症及死亡率，使患者顺利康复。,术前护理 (一),1、 按胸外科手术前护理2、 加强口腔护理，督促早晚刷牙。梗阻甚者有反流者，给予口泰漱口液漱口。口腔不清洁，可直接影响愈合。,术前护理 (二),3、 消化
16、道准备：(1)术前灭滴灵0.2 Tid po,1%SM 液Tid po, 作局部消炎。(2)术前一天进流质。结肠代食道术前三天 进少渣饮食，术前一天进流质。 (3)术晨插胃管。(4)术前晚清洁灌肠，做结肠代食道需作 结肠准备。,术前护理 (三),结肠准备： 手术前一天1 PM 2 PM 3PM 6PM 9PM, 各服灭滴灵200mg, 卡那霉素0.5g。4PM 给10%甘露醇1000ml ,半小时内服完。晚上作清洁灌肠一次。,术后护理(一),1、按胸外科手术后监测护理2、加强呼吸道护理 食道手术时间长，组织创伤大，麻醉剂的刺激，术中肺脏的挤压，术后呼吸运动受限导致术后气管分泌物的潴留，可引起肺
17、部各种并发症，因此术后要加强呼吸道护理。3、做好胃肠减压护理,术后护理(二),4、做好口腔护理，有助于减少颈部吻合口瘘的发生。5、观察腹部体征，了解肠蠕动恢复情况并做好交班。 （1）观察有无腹胀、腹痛等症状。（2）帮助更换体位，促使肠蠕动恢复。,术后护理(三),6、注意切口愈合情况 观察腹部切口有无感染，由于长期营养不良，愈和能力差，应特别注意在咳嗽时腹压增高而使腹部伤口裂开。观察颈部伤口有无红肿、渗液。,术后护理(四),7、饮食护理一般禁食5-7天，禁食期间给予静脉补液、胃肠道外营养、输血、静脉滴注白蛋白补充营养。待肠蠕动恢复，根据术中吻合口张力，血供好坏决定进食时间。首先给予少量饮水1-2
18、天;流质饮食2-3天;逐渐给予半流质,手术后15天可进软食。,术后护理（五）,8、病人恢复饮食后的观察和指导喉返神经损伤的病人,进食伴有呛咳,缓慢吞咽，不宜过稀，稠厚软食为主。开始即以给予半流糊状饮食。观察进食后有无发热、胸闷、气急、胸痛等症状,警惕吻合口瘘的发生。观察有无腹泻,正确判断腹泻原因。食管切除胃代食道术后，因胃拉入胸腔，胃过于膨胀，影响呼吸、循环。,胃代食道术后,食管切除术后食管腔内高压状态消失，腹腔胃进入胸腔，食管胃角消失，失去活瓣作用，膈肌食管裂孔失去钳闭作用，均易引起食物返流，误吸入呼吸道。,胃代食道术后病人：,A 少量多餐，减少胃过于膨胀以及食物潴留引起的胸闷、气急。B 睡
19、前不进食，不躺着进食，进食后散步或端坐半小时后再卧床。C 睡觉时宜以30-45度卧位为宜,防止返流。D 衣裤不宜太紧。E 进食后不宜做低头弯腰动作。,气管外科手术前后护理,随着气管外科的发展，气管手术病种不断扩大，包括气管、支气管外伤、气管良性狭窄，气管肿瘤及肺癌侵犯气管等，均因气道阻塞影响通气。病人出现程度不同的呼吸困难甚至出现三凹症，严重时危及病人生命。气管病变的治疗以手术切除为主。因此对此类病人的术前术后护理观察十分重要。,术前护理（一）,1、按胸外科术前护理2、密切观察病人有无气急症状3、间隙供氧,纠正缺氧4、抗炎,解痉药物的应用,术前护理（二）,5、抢救物品及急诊手术的准备 病人因气
20、道梗阻而气急入院即进重病房。床旁备好气管切开护理盘，负压吸引器。加强观察病情变化，一旦发生窒息，行气管插管进行紧急抢救。护士应协助病人完成各项术前检查，做好一切术前准备工作。6、训练病人颈前屈位咳嗽和进食，以取得手术后病人的合作。,术后护理(一),1、按胸外科手术后监测2、严密观察病人的呼吸变化 观察呼吸的频率，幅度和有无喘鸣，掌握气道通畅的情况。一旦病人出现脸色潮红，血压上升，动脉血气分析氧分压低或二氧化碳高，应及时寻找原因并处理。,术后护理(二),3、保持呼吸道通畅（1）加强超声雾化的吸入，每日4次（2）鼓励并协助病人早期床上活动，翻身、拍背等促使痰液排出。（3）以气管镜吸痰为主，每天12
21、次，可连续性13天。,术后护理(三),4、引流护理(1) 不进胸手术者，术后颈部置皮片或负压小球引流。 皮片引流要观察其伤口渗血情况，勤换敷料保持伤口干燥。负压小球引流，保持负压引流通畅,观察引流量色、质、量(2) 进胸手术者置胸管引流要注意观察水封瓶有无漏气,以了解吻合口愈合情况。,术后护理(四),5、体位手术后回病房采取平卧位,但头部须用二至三个枕头垫高，保持颈前屈位30度。麻醉清醒后取半卧位，但仍要保持颈前屈位两周后可平视，但不能仰头，并限制颈部过多活动，以减少气管张力、促进气管愈合三个月后可轻微仰头。,术后护理(五),6、 饮食护理病人手术后第一天就能进食，但进食饮水速度要慢，以免吸入气管，引起呛咳。有呛咳者，给予糊状半流或软食。,漏斗胸纠正术后护理,漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部份肋骨凹向脊柱，前胸壁胸骨区呈漏斗状凹陷的一种畸形，严重者可出现心肺受压症状，一般以37岁为最佳手术时期。,术后护理,1、按胸外科手术后护理2、保持胸骨后引流管的通畅，负压球保持负压3、嘱患儿平卧，切记俯卧，侧卧4、下床活动后，应抬头挺胸，保持正常体位,Thank You,
