1、用机械通气的慢性阻塞性肺病患者测定的与预测的静息能量消耗之比较及临床应用分析,分解代谢增加合成代谢降低免疫功能缺陷,应激,摄入能量不足,营养不良 和 脱机困难,机械通气的COPD患者,营养过低,指每天提供的白蛋白与热量低于基础能量消耗 缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和 细胞因子生成下降 微量元素缺乏（如锌）导致T和B细胞增生障碍,肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌移位,营养过高,指每天供给病人的总能量高于静息能量消耗的1.5倍严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗非酮症昏迷
2、、酸中毒、高血脂大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、 肝功损害、淤胆性胆囊炎消耗更多的氧气，产生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭加重循环系统负担，导致心功能不全,实验目的,1.研究机械通气的慢性阻塞性肺病(COPD)患者的能量代谢特点2.比较间接测热法测定与Harris-Benedict公式预测的静息能量消耗(REE)的差异3. 分析低能量的营养支持是否能改善患者蛋白质营养状况,实验对象,四川大学 华西医院RICU 对象：33名机械通气COPD患者男性20，女性13平均年龄为74.874.8岁(范围51 - 90岁),入选标准,慢性阻塞性肺病诊断明确（全球慢性阻塞性肺疾病指南）机械
3、通气超过7天可耐受全部或部分肠道营养支持,排除标准,肺结核、支气管哮喘、气胸、糖尿病、恶性肿瘤、甲亢、严重的肝或肾功能障碍，高血压，神经肌肉疾病,排除标准,血流动力学不稳定:初始用药，调整剂量,和取消影响肌肉收缩的药物(儿茶酚胺和茶碱)REE后2小时内测量 呼吸系统不稳定:脉搏氧饱和度 35 /分钟)，正压通气时表现呼吸减弱碳酸氢根变化:输入碳酸氢盐,肠、肾的丢失(腹泻、输尿管乙状结肠吻合术、乙酰唑胺),体外循环透析静脉输入碳水化合物： 15千卡/公斤d(即5000毫升5%的葡萄糖/ d)在呼吸循环漏气(雾化吸入药物、行一氧化氮或氦氧混合气和气管气体吹气),或胸腔引流可见的气体体内积累中间代谢
4、产物(如丙酮酸、乳酸等),酮症酸中毒或酒精中毒。,REE的测量和计算,静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)是指机体处于静息状态，没有活动时的全天24 h能量消耗，也就是指空腹，温度在2025 ，安静平卧或静坐30 min后的能量代谢，反映全天的能量代谢情况。确定REE主要有两种方法，即计算和测定。,间接测热法IC,间接测热法通过分析呼吸中的气体来计算静息能量消耗（REE），是目前应用较广、准确率高的一种测定能量消耗的方法，一直以来都作为能量测定的金标准。,间接测热法IC,静息能量测定的基本原理：代谢车由红外线CO2分析器、氧化锆氧气分析器、微型计算机及分
5、析软件、波形分析器和气体采样装置组成。,间接测热法IC,测量的指标是吸入气和呼出气中的O2和CO2浓度以及潮气量，根据吸入气和呼出气中O2和CO2浓度差以及潮气量，计算出氧气消耗量与二氧化碳产生量，并根据简易Weir公式计算REE。,代谢车设置和测量要求,代谢车预热30分钟。测量前进行气体和流量定标。其他要求如下:a）测量REE前为避免自主活动的影响，要求病人在仰卧位休息(在床上)超过30分钟b) 患者间歇性营养，需禁食约12小时c)患者接受持续营养,要求营养的成分和比例保持稳定至少12小时。d) 如果操作过程中出现疼痛，测量推迟1小时 。,代谢车设置和测量要求,e)避免测量时的常规护理和其他
6、健康保健活动f)测量时的氧浓度应保持不变g)如果需要更改呼吸机的设置，测量应推迟90分钟h)保证测量准确性的必要条件：每分钟呼吸率低于35和脉搏血氧饱和度 90%i)最重要的需求之一是代谢车系统必须在稳定状态以保证可靠的VO2及VCO2,间接测热法IC,持续实验7天。第1天和第7天的REEm是通过IC测量得到的，测试时间是8:30am-11am。计算REE、RQ、脂类的能量代谢(MLip),及碳水化合物的能量代谢(MCHO)。REE = 3.941VO2 + 1.106VCO2RQ = VCO2 / VO2 MCHO = 4.12x VO2- 2.91VCO2MLip = 1.81 (VO2-
7、VCO2),间接测热法IC,能量代谢测试系统(简称代谢车)测定仪器：由美国Medical Graphics公司ultima PFX(SN：218000305，型号：790705-205),REE的测量和计算,在临床,总能量需求往往是估计基于REE预测方程,其中,Harris-Benedict(H-B)方程是最常用的一个。然而,这个方程是不准确的估计REE的个人,特别是在机械通气的重症病人。,Harris-Benedict (H-B) 公式预测法,Broca 公式男性：BWs（标准体质量）= H(cm)-105女性：BWs （标准体质量）= H(cm)-100,Harris-Benedict (
8、H-B) 公式预测法,REE (REEH-B)校正系数乘以1.2和1.5男:REE(千卡)= 66.47 + 13.75BW(公斤)+ 5.0 H (cm)- 6.76年龄(y)女:REE(千卡)= 655.51 + 9.56W(公斤)+ 1.85 X H (cm)- 4.68年龄(y),实验方法,病人被随机分为：常规能量(En-gen组)：90%-130%REEm低能量(En-low组)：50%-90%REEm 肠内营养支持百分比是: 脂肪20%-30%,碳水化合物 55%-60%,蛋白质12%-18% 如果从肠内营养支持不能满足能量要求,可使用肠外营支持，但脂肪的比例40%。,监测指标,营
9、养支持的效果的评价(D1,D7) 血浆白蛋白(Alb) 转铁蛋白(Tf) 前白蛋白(PA) 血红蛋白(Hb) 总淋巴细胞计数(TLC),监测指标,计算APACHE评分 (D1,D7) 动脉血液pH值 心率 呼吸率 体温(T) 平均动脉压(MAP) 动脉氧压力(PaO2) 血清K + Na + 肌酐 血细胞比容,统计分析,数据被表示为meanSD平均数标准差,采用SPSS 13.0进行分析。配对t检验是用来比较的配对样本,t检验用于比较两组之间的手段,chisquare测试是用于比较非配对样本。Pearson相关和Spearman秩相关用于相关分析。,REEm和APACHE II评分,MLip,
10、MCHO之间的相关性分析,REEm和APACHE II评分,MLip,MCHO之间的相关性分析,在男性组,女性组,全组，REEm和APACHE II评分之间呈极显著正相关(p 0.05)(见表5)。,实验结果,受试者的一般信息总计33例机械通气COPD患者接受第一次IC测量,只有27例(12男 15女)完成了7天的营养支持和接受第二次IC测量(在研究期间1男2女死亡，3男退出了机械通气)取得了60(272 + 1 + 2 + 3)组REEm在27例患者中,11例给予En-gen治疗和16 En-low治疗。,比较REEm 与REEH-B及其校正值,比较REEm 与REEH-B及其校正值,在全组
11、、男性组和女性组(p 0.01)，REEm显著高于REEH-B组,REEH-B1.2组。REEm和REEH-B1.5没有显著差异的。只有在女性组REEm明显低于REEH-B1.5 组，(p 0.05)之间没有显著差异 (见表4)。,COPD患者在机械通气的营养支持的效果,1.营养支持前后通过配对t检验对REEm进行比较：没有显著差异的 （见表6）,COPD患者在机械通气的营养支持的效果,2.在En-gen组和En-low组的Hb、TLC、Alb、Tf、和PA值在治疗前后没有显著差异。3.在En-gen和En-low组，治疗后TLC显著增加 。4.在En-low组营养支持治疗后，Tf和PA后显著
12、增加 ，而在En-gen组Tf和PA没有显著变化。5.在两组中的Alb没有显著变化 (见表7)。,在计算COPD患者机械通气的能源需求时IC和H-B的应用,REEm大约是45.0%(49.1%的男性,36.8%的女性)高于REEH-B,表明机械通气的COPD患者在高代谢状态只有6例患者的REEH-B的准确性是在REEm10%REEH-B1.2仍明显低于在这些病人的REEm在男性组REEH-B1.5和女性组REEH-B X 1.4接近REEm,REEH-B1.5(标准体重)的男性,和REEH-B1.4(标准体重)的女性用来估计机械通气的COPD患者的能量要求是恰当的。,COPD患者机械通气能量代
13、谢的特点及影响因素,这项研究中,我们只选择了评分系统的APS与REEm的关系进行研究REEm与急性生理评分有显著的线性相关性当用H-B方程预测这些患者的REE 时，据于APS的校正系数可能更准确地估计能量需求,不同的能量支持治疗方案的临床疗效,普通能量组接受90% - 130%的REEm 低能量组为50% -90%的REEm营养支持后,两组的TLC水平都有显著增加低能量组的Tf和PA显著增加，但普通组没有 两组治疗没有显著改变血浆白蛋白和Hb,不同的能量支持治疗方案的临床疗效,在蛋白质营养状况的改善上，低能量组要优于常规能量组。 机械通气的COPD患者提供50% -90%的REEm是恰当的。,实验结果,1)机械通气的COPD患者的REE升高。 2)间接测热法是确定REE的最好方法，在不能作间接测热法时，Harris-Benedict公式可用于计算患者的REE，但要参照APACHE评分予以校正。 3)低能量的营养支持在改善机械通气COPD患者的蛋白质营养状况优于常规能量的营养支持。,谢谢,
