1、临床诊断思维之发病形式,发病时间是寻找病因的线索,从宏观上来说，疾病是机体在病因下，经过一段时空的量变，最终发生质变而表现出来。从疾病的时空观上看，我们把各类疾病的发病时间作为线索，探索疾病的原因。,按疾病发病形式分类,急性起病,亚急性起病,慢性起病,周期性发作性疾病,骤然起病,发病趋势图,骤然起病,骤然起病发病趋势图,骤然起病（案例1）,女性，28岁，因“发现意识不清10余分钟”入院。患者10余分钟前被其朋友发现倒在家里神智不清，周围无药物，呕吐物，无二便失禁等。既往体健。,骤然起病（案例1）,入院时血压48/34mmHg，神智不清，面色苍白，呼吸0次/分，心音听诊不清，双侧瞳孔等大等圆，对
2、光反射迟钝，颈软，全身皮肤未见淤点淤斑，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。心电监护示心率62次/分，律齐，ST段压低明显。,骤然起病（案例1）,紧急气管插管，机械辅助通气，开通静脉通路，液体复苏，期间发现有较多血液从插管中吸出。后患者出现室颤，经除颤后转为窦性，心率110次/分，患者血压继续下降至0mmHg。约1小时后患者腹部渐隆起，考虑呼吸机使用后胃肠胀气，于留置胃管，引流出较多血性液体。期间的化验检查示：严重代谢性酸中毒，重度贫血。,骤然起病（案例1）,最终诊断：宫外孕大出血，后出现DIC，从而使消化道和呼吸道出血。分析本病例为骤然起病，患者为宫外孕破裂大出血，为物理因素所致，发病后数分钟即
3、达到高峰，病情十分凶险。,骤然起病（案例2）,男性，73岁，主因突发背痛30分钟来诊。现病史：患者缘于入院前30分钟搬石头时突发背痛,延脊柱走行区为著，即刻达高峰，难以忍受，持续不缓解，伴胸闷、心悸，周身大汗，无恶心呕吐，无胸痛腹痛，无意识障碍，呼120往诊。,骤然起病（案例2）,查体：T36、R24次/分、P115次/分、BP180/110mmHg(左右差别不明显)神清，急性面容，双肺呼吸音清晰，无杂音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑下轻压痛，无肌紧张反跳痛，周身无浮肿，脊柱走行区无压痛。,骤然起病（案例2）,患者急骤起病有用力搬石头的诱因，故考虑发病为物理因素所致，听诊双
4、肺呼吸音对称一致，可除外气胸，高度怀疑主动脉夹层，急请床旁超声，看到降主动脉处有破口，进一步行主动脉CTA检查证实为型主动脉夹层。,以小时或天计算病程达高峰，多为急性感染或急性炎症治病因素治病。急性炎症： 数小时到数天起病，主要有两点原因： 大多数细菌的代时较短，约20-30 min，细胞增殖迅速。 产内生致热源的细胞很早出现：血管内皮细胞、单核细胞。,急性起病,急性起病发病趋势图,急性起病（案例）,女，54岁，主诉：腹痛1天加重1小时。现病史：患者于入院前1天于卧位休息中，突发左上腹疼痛，持续性隐痛，阵发性加剧，疼痛加剧时呈刀割样，每次持续10-20分钟，于变换体位时加重，无恶心呕吐。无明显
5、寒战，无咳嗽咳痰，无心悸，胸闷。,急性起病（案例）,既往史：2型糖尿病8年。查体：T：37.4、P：133次/分、R：18次/分、BP110/70mmHg，神志清，精神差，心音有力，律齐，心率133次/分，腹软，上腹压痛，以左上腹为主，肾区叩击痛，肠鸣音正常，余无明显异常。,急性起病（案例）,辅助检查：1、腹透无异常；2、超声：胆总管略宽；肝回声正常（轻度脂肪肝）；泌尿系超声未见异常；3、血常规：WBC 18.7 ；RBC 4.75；HGB 143 ; PLT 312 ;N 77.7%；4、ECG：窦速；5、尿常规：无异常；6、胸片示：左肺下叶少量粘连，右肺未见异常。,急性起病（案例）,进一步
6、查CT检查诊断：双肺肺炎、左侧胸膜炎、左侧胸腔积（液少量）、尿路感染。本病为急性炎症因素致病，起病一天后病情即达高峰，符合感染性疾病的发病特点，为急性起病。,案例二：三十七岁，女性。咳嗽无痰发烧三天。经入院抗菌素头孢曲松及左氧氟沙星静脉输入三天无效。血常规白细胞1.4万，中性80.CT右肺上叶前段不张。超声示二尖瓣赘生物3*9强回声，轻度反流。病人既往有甲减，垂体瘤，糖尿病泌尿系感染。长期服用激素。每天发烧不退考虑感染性心内膜炎有依据吗？！,以数天到数周计算病程，多为特殊感染或风湿免疫性疾病，如结核、布病、狼疮等。,亚急性起病,亚急性起病发病趋势图,亚急性起病,亚急性起病（案例）,主诉：患者、
7、女性70岁、反复腹痛、腹胀持续3个月、加重3天。患者于3个月前无明显诱因出现腹胀、腹痛、呈持续性隐痛、无腹泻、间断排气排便、偶有稀便、大便无形、纳差、偶有恶心、呕吐、无胸闷、胸痛、无喘憋及呼吸困难、无头晕、头痛、无发热、无咳嗽、咳痰、无尿频、尿急、尿痛，不伴有体重下降、与饮食无关、于当地医院间断治疗、查肠镜（-）、给予口服药物偶有缓解、2天前腹痛加重，来诊。,亚急性起病（案例）,既往史：胃炎史多年、无高血压、糖尿病及心脏病、结核接触史。入院相关检查：血常规正常，离子（-），结肠镜(-)，腹部CT(-)，胰腺（-），心电图：窦性心动过缓。后行腹水检查诊断结核性腹膜炎。结核病后期就是免疫反应，在慢
8、性炎症基础上发展而来。在病程过程中，机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫一般需3050天。,以周或月计算病程，肿瘤，遗传缺陷、代谢病，退行性病、变性性疾病。,慢性起病,慢性起病发病趋势图,慢性起病（案例）,67岁女性患者，主因“胸闷憋气、全身浮肿4个月余”入院。患者于4个多月前自觉胸闷、憋气、全身浮肿，并且逐渐出现声音嘶哑和双下肢无力。外院CT提示双侧胸腔积液，超声心动图提示左心室后壁及室间隔增厚，LVEF为87%，心包大量积液。近1个月，患者双手指及足趾指端麻木、右腰胁疼痛，并自觉吞咽困难。,慢性起病（案例）,既往史10余年前，患者因“甲亢”行甲状腺切除术。 近半年来，患者乏力明显，畏寒，精神、
9、食欲差，常年大便干结（1次/45天），体重无明显变化。结合发病时间特点为数月慢性起病疾期病史症状很容易想到代谢性疾病，查甲功诊断甲状腺功能减低（甲低）性心肌病 。,又分为 ：完全可恢复到原态； 反复周期发作逐渐加重。内分泌代谢病、离子混乱性疾病，低钾、代血糖、子宫内膜异位症、心绞痛、短暂性脑缺血发作等血管狭窄性急病。,周期性发作性疾病,周期性发作性疾病,周期性发作性疾病,周期性发作性疾病,周期性发作性疾病（案例1）,女，26岁，主诉：间歇性全身紧缩感、手足抽搐伴心悸12年，再发6天。患者自述入院12年前开始后出现间歇性全身紧缩感，伴手足抽搐、全身强直、心悸及言语不利，曾晕厥1次，无头晕、头痛、
10、视物模糊、恶心、呕吐及意识丧失等伴随症状，多以上呼吸道感染或情绪波动为诱因。,周期性发作性疾病（案例1）,多次就诊于当地医院，均考虑：“癫痫”可能，但神经系统体检、脑电图及肌电图等检查均无特殊阳性发现，亦曾接受苯妥英钠、卡马西平等药物诊断性治疗无效。入院前6d，患者因患感冒再次出现四肢、前胸部及口唇部紧缩感及言语不利，就诊于内科门诊。,周期性发作性疾病（案例1）,ECG检査示“QT间期显著延长，QT/QTc 568/625ms”；血CK达1002 U/L。为明确诊断、进一步检查治疗：患者发病特点为周期性发作，结合其症状不难想到内分泌代谢所致离子紊乱性疾病。行甲状旁腺激素，甲状腺功能检查诊断特发
11、性甲状旁腺功能减退症，继发低钙血症、高磷血症、 QT间期延长。,周期性发作性疾病（案例2）,入院初步诊断：癫痫。完善相关检查：行脑电图及头颅磁共振检查，结果均为正常。入院第二日，患者于清晨空腹时再次出现上述症状，当时血压：90/60mmHg，测血糖1.2mmol/l。立即予50%的葡萄糖40ml静脉注射，患者症状迅速缓解。行CT检查提示胰腺体部见2.02.0cm大小的低密度肿块，增强扫描示肿块显著强化成高密度结节，诊断胰岛素瘤。最后诊断：胰岛素瘤并低血糖症。,周期性发作性疾病（案例2）,分析本病发病特点即是周期性发作的案例，但本病患者随瘤体的增大低血糖反应频率会增多，且如果的得不到及时的救治会
12、越来越重。,周期性发作性疾病（案例3）,患者男性，42岁，主因发作性胸痛3年，加重1周来诊。患者3年前开始多于劳累、情绪激动后出现胸骨后烧灼样疼痛向左肩部放散，伴心悸，无周身大汗，无反酸，无恶心呕吐，多于休息或含服硝酸甘油缓解，于医院就诊考虑“冠心病心绞痛”，1周来上述症状再发，频率增多，且休息时亦发生，性质同前，今日来我院心内科门诊就诊。既往史：有高血压，冠心病病史，平素不规律用药。长期吸烟史20年，每天1包，无饮酒史。,周期性发作性疾病（案例3）,行心电图检查 （患者为描出发作时心电图自行走两层楼梯）当时描心电图示：窦性心律，STV1-V6弓背向上抬高，、STAVF压低，提示广泛前壁心肌梗死，收急诊科行急诊PCI治疗。本病即为典型的周期性发作且频率越来越重的血管狭窄性疾病的案例。,
