1、首都医科大学附属北京儿童医院 王旭,NICE最新癫痫诊断和管理临床指南内容介绍,英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE）2012年1月发布,指南制定原则,透明 无利益驱动公平 所有数据采用同样的评价标准严格 评价方法严格可行动态 不断更新,制订临床指南的目的,应用指南是一种系统性阐述用以帮助职业医师以及患者对于特定临床情况作出适当的医疗决定,临床指南的存在问题,评估标准不统一缺乏证据不存在的证据时间局限性过时、更新受到药厂的影响，有一定的利益因素由少部分专家制定个体差异临床医生执行时困难,Shorvon S. Epilepsia 2006,4.10913,2004年NICE指南的基本内容,
2、单药治疗首先应用传统抗癫痫药如卡马西平/丙戊酸，除非不适用或不耐受 禁忌：准备生育的育龄妇女以及与其他药物有不利的相互作用 新AEDs，缺乏其用于单药治疗优于传统AEDs的证据，作为二线药物新AEDs在改善患者生活质量方面优于传统AEDs缺乏证据传统AEDs的成本效益比优于新AEDs,2012年NICE强调,根据发作类型，尤其应根据综合征选用AEDs，所以应尽可能诊断癫痫综合征对特殊发作类型及综合征不能用某些AEDs重视价格效益（Cost effectiveness）2004年指南有些内容未作修改,指南编制更新目的,帮助临床医护人员与患者，针对一些特定临床状况做出合理医疗的决策在2004年基础
3、上更新，提出儿童与成人癫痫患者治疗的最佳实践建议,指南编制原则,指南涉及儿童与成人癫痫诊疗中的重要问题基于已发表的、明确的循证依据针对所有从事癫痫学的专业人员充分考虑患者及其家属/照料者的利益提出需进一步关注的问题,首次发作,因“发作”就诊，首先应由内科、儿科医生鉴别是否为癫痫发作，当诊断可疑时应请专家（specialist）（经过培训拥有关于癫痫专业知识的内科或儿科医师）如不能确定诊断，应请第三级癫痫专家（tertiary specialist ）会诊,实验室检查,4周内做12导联脑电图头颅核磁癫痫发病于2岁以内或成人 病史、检查或脑电图检查表明为限局性起源首个药物治疗后仍有发作病因相关检查
4、，等,药物治疗的一般原则,会诊形式：病人、家属、照顾者参与所有决定满足种族、文化、特殊需要； 个体化治疗方案：疾病（发作类型/综合征/合并用药)及病人的生活习惯 如不能确定综合征，根据发作类型选用AEDs（新）如用卡马西平应该用控释片（新）,限局性发作的一线治疗,一线药物：卡马西平或拉莫三嗪（新）如不合适或不能耐受，可用左乙拉西坦/奥卡西平/丙戊酸 （新）如第二个耐受良好的AED无效，考虑添加治疗（新）,难治性限局性发作的添加治疗,如一线治疗无效或不能耐受，可添加治疗：卡马西平/氯巴占/加巴喷丁/拉莫三嗪/左乙拉西坦/奥卡西平/丙戊酸/托吡酯 （新）如添加治疗无效或不能耐受，请第三级专家会诊，
5、考虑其他AEDs：醋酸艾司利卡西平/拉科酰胺/苯巴比妥/苯妥英/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸*/唑尼沙胺 （新）,全身强直阵挛发作的一线治疗,首选丙戊酸（新）如不适用，考虑拉莫三嗪。如有肌阵挛发作或可能为青少年肌阵挛，应注意拉莫三嗪有可能增加肌阵挛发作（新）可考虑用卡马西平/奥卡西平，但应注意有增加肌阵挛及失神发作的风险（新）,全身性强直阵挛发作添加治疗,如一线治疗无效或不能耐受，可用氯巴占/拉莫三嗪/左乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯添加治疗 （新）如果有失神发作或肌阵挛发作或可能为青少年肌阵挛，不建议用卡马西平/ 加巴喷丁 /奥卡西平/苯妥英/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸（新）,失神发作一线治疗,乙琥
6、胺或丙戊酸是一线用药。如果出现全身强直阵挛发作的风险高，优先考虑丙戊酸，除非不适用。 (新)当乙琥胺和丙戊酸不适用，无效或不能耐受，可考虑拉莫三嗪。(新),失神发作添加治疗,如两个一线AEDs无效，可考虑以下三药中两药联合使用：乙琥胺/拉莫三嗪/丙戊酸(新)如治疗无效或不能耐受，与三级医院癫痫专家讨论或转诊，考虑氯巴占/氯硝西泮/左乙拉西坦/托吡酯/唑尼沙胺(新)不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平/ 苯妥英/ 普瑞巴林/ 替加宾/氨己烯酸(新),肌阵挛的一线药物治疗,丙戊酸是一线用药，除非不适用（新）如果丙戊酸不适用或不耐受，可考虑左乙拉西坦/托吡酯。与左乙拉西坦和丙戊酸钠比较，托吡酯的不
7、良反应作用更明显。（新）,肌阵挛发作的添加治疗,当一线治疗无效或无法耐受，左乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯可作为肌阵挛发作的添家用药 (新)如无效或无法耐受，与三级医院癫痫专家讨论或转诊，考虑氯巴占/氯硝西泮/ 吡拉西坦/唑尼沙胺 （新）不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平/苯妥英/普瑞巴林/替加宾或/氨己烯酸 （新）,强直或失张力发作的一线药物治疗,丙戊酸是一线药物。（新）不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸。（新）,强直与失张力发作的添加治疗,如丙戊酸作为一线治疗无效或不耐受，考虑拉莫三嗪添加治疗 （新）如添加治疗仍然无效或者不耐受，应当与三级医院癫痫专科医师讨论
8、，推荐应用其他抗癫痫药物，如卢菲酰胺/托吡酯 （新）,婴儿痉挛症的一线治疗,一旦确诊需与三级儿科癫痫专科医师讨论并由其作出指导 （新）不伴结节性硬化的婴儿痉挛症：类固醇 （泼尼松或者促肾上腺皮质激素释放激素）/氨己烯酸*作为一线治疗药物 （新）由结节性硬化引起的婴儿痉挛症：氨己烯酸作为一线治疗药物。如无效，再予类固醇治疗 （新）,Dravet综合征的一线治疗,如果患儿表现为疑似Dravet综合征，需要与三级儿科癫痫学专科医师讨论并由其作出指导 （新）对于Dravet综合征的患儿考虑丙戊酸/托吡酯作为一线治疗药物 (新）,Dravet综合征的添加治疗,如一线治疗无效或不耐受，需要与三医院级癫痫专
9、科医师讨论，并考虑应用氯巴占/司替戊醇作为添加治疗 (新）不建议使用卡马西平/加巴喷丁/拉莫三嗪/奥卡西平/苯妥英钠/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸 （新）,Lennox-Gastaut综合征一线药物治疗,如果患儿为疑似LGS综合征，应当与三级医院儿科癫痫学专科医师讨论并由其作出指导 （新）对于LGS综合征的患儿给予丙戊酸作为一线治疗药物 （新）,LGS综合征的添加治疗,丙戊酸无效或不耐受，拉莫三嗪添加 （新）添加治疗无效或不耐受，与三级癫痫专科医师讨论。推荐卢菲酰胺/托吡酯 （新）所有推荐AEDs均无效或不耐受并拥有癫痫专科医师监护的中心，可试用非尔氨酯（新）不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西
10、平/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸 （新）,儿童良性中央颞区棘波灶癫痫、Panayiotopoulos综合征/晚发性枕叶癫痫（Gastaut型）药物治疗,讨论是否进行AEDs治疗（新）卡马西平/拉莫三嗪为一线治疗药物 （新）如不合适或不耐受，可用左乙拉西坦/奥卡西平/丙戊酸。*在这一类型发作中卡马西平与奥卡西平可能会恶化或加重慢波睡眠期的持续性棘慢波发放 （新）第二种AEDs能较好耐受但无效应联合治疗（新）,特发性全面性癫痫首选药物治疗,丙戊酸为一线药物，特别是当脑电图存在光致敏性反应时 （新）如果丙戊酸不合适或不耐受，可以应用拉莫三嗪。注意拉莫三嗪可能加重肌阵挛发作（新）可用托吡酯，注意其难以耐
11、受性不良反应的风险较丙戊酸/拉莫三嗪高 （新）,特发性全面性癫痫的添加治疗,如一线治疗无效或不耐受，予拉莫三嗪/左乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯添加治疗 (新)如添加治疗无效或者不耐受，应与三级癫痫专科医师讨论并考虑应用氯巴占/氯硝西泮/唑尼沙胺 （新）不建议使用卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平/苯妥英/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸 (新),青少年肌阵挛癫痫一线药物治疗,对新诊断患者，除部分不适应患者外，均应以丙戊酸为首选（新）如丙戊酸不适用或不耐受，考虑拉莫三嗪/左乙拉西坦/托吡酯。注意托吡酯出现难以耐受性不良事件的发生率较拉莫三嗪、左乙拉西坦与丙戊酸高，而拉莫三嗪可能会加重肌阵挛性发作(新),青少年肌
12、阵挛癫痫添加治疗,首选治疗无效或不耐受，可拉莫三嗪/左乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯添加 (新)如添加治疗无效或不耐受，与三级癫痫专科医师讨论并由其作出指导，可用氯巴占/氯硝西泮/唑尼沙胺 （新）不建议：卡马西平/加巴喷丁/奥卡西平/苯妥英/普瑞巴林/噻加宾/氨己烯酸（新）,生酮饮食,儿童及少年经合适的AEDs治疗无效，经第三级癫痫专家推荐可考虑生酮饮食治疗（新）,药物治疗不良反应（新）,高度警惕药物治疗的不良反应（短期、长期） 神经精神问题（所有AEDs均可有自杀想法及行为异常，但风险较低，多出现在开始治疗一周内） 其他,女性癫痫的建议,目前或未来希望生育的妇女或女孩处方AEDs时，应考虑胎儿可能
13、的致畸风险和神经发育迟滞的风险。 （新）新AEDs对胎儿的影响资料有限（新）高剂量丙戊酸800mg/d或多种药物联合使用尤其是包括丙戊酸时风险较大。（新）拉莫三嗪合用含雌激素的避孕药时浓度明显降低，使发作控制可能下降，在开始或停用避孕药时应调整拉莫三嗪剂量（新）AEDs常见出生畸形：丙戊酸-神经管发育缺陷/尿道下裂/心血管发育不全/腭裂；苯巴比妥-心血管发育不全/腭裂；托吡酯-唇裂,老年癫痫病人建议,应与一般病人有同样的帮助，检查及治疗（新）在多药治疗及有共病时特别关注药代动力学及药效学问题。应用低剂量AEDs,如果用卡马西平，应该用缓释片（新）,学习障碍的病人,确定合适的门诊时间，以达到有效的治疗癫痫（新）应与一般病人有同样的帮助，检查及治疗（新）,随 访,对每一位病人均应规则随访儿童及青年：至少每年专家随访一次（3至12月）成人：医生或专家至少每年随访一次，根据治疗效果及/或特殊的生活问题(如睡眠状态，饮酒)进行指导并调整治疗方案,小 结,新诊断局灶性发作应给予卡马西平/拉莫三嗪作为一线治疗。新诊断全面强直阵挛发作应给予丙戊酸作为一线治疗。警惕丙戊酸致畸风险。如果不适用，可给予拉莫三嗪。,NICE2012推荐拉莫三嗪汇总,感谢倾听,
