合并艾森曼格综合征患者行剖宫产术的麻醉管理,上传.ppt

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资源描述

1、合并艾森曼格综合征患者行剖宫产术的麻醉管理,主诉:患者,女,22y,因“停经33+5周,胸闷憋气进行性加重一月余”于2012年7月2日入院。现病史: 患者于孕29周左右时出现活动后胸闷气短,平卧位偶有憋气,于外院行超声检查提示“室间隔缺损、肺动脉高压,心室水平左向右为主分流”,建议尽早结束妊娠,但患者未终止妊娠。近一个月来步行2-3层楼即出现气短,平卧位偶有气短,曾有夜间性阵发性呼吸困难2次,坐位可缓解,转诊于我院。既往史:否认心脏病及其他特殊疾病史。,病 历 摘 要,查体: 体温:36.4,血压:100/70mmHg,心率:100bpm,脉搏100次/分,呼吸20次/分,身高:155cm,体

2、重:48.5kg。 患者30坐卧位,口唇青紫,未见颈静脉怒张,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心律齐,胸骨左缘II-III肋间可闻及3/6收缩期杂音,P2A2, 宫高29cm,腹围90cm,胎心率140bpm,双下肢轻度浮肿。,病 历 摘 要,实验室检查:电解质:K 3.8 mmol/L; Na 135 mmol/L血常规:WBC 9.1109/L;RBC 3.821012/L;HGB 119g/L ;HCT 0.352 ;PLT 207109/L;肝功能:ALT 6u/l肾功能:Cr 62umol/L 凝血功能:APTT 31.3s; PT 11s; INR 1.02 动脉血气(鼻导管吸氧):PH

3、 7.45,PCO2 29.8mmHg,PO2 63.7mmHg,尿常规未见明显异常,病 历 摘 要,辅助检查:心电图:窦性心律,不完全右束支阻滞,右心室肥大可能,心率:109bpm超声心动图:室间隔膜部缺损,宽约18mm,双向分流,右房右室增大,右室壁增厚,左右室壁运动略减低,肺动脉重度高压,83mmHg,二尖瓣、三尖瓣轻度返流,LVEF 48%。,病 历 摘 要,诊断: 宫内孕,33 +5周,G3P0,头位 先天性心脏病 室间隔缺损 肺动脉高压(重度) 艾森曼格综合征拟行手术:剖宫产术,病 历 摘 要,诊疗经过: 入院后完善术前相关检查,请儿科、心外科、CCU、麻醉科共同会诊,对患者心功能

4、情况及围术期风险进行评估,并作出相应处理意见和建议。于2012年7月4日在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术。,病 历 摘 要,入室后面罩吸氧(氧浓度100%),监测:ECG,SPO2,BP。局麻下行桡动脉穿刺置管、右侧锁骨下动脉穿刺置管,右颈内静脉穿刺置入SWAN-GANZ导管,监测ABP、CVP、PAP。备除颤器,血管活性药物:多巴胺、硝酸甘油、去甲肾上腺素、肾上腺素等,严格控制液体滴速。待手术医生消毒铺巾完毕后,静脉给予竞安、罗库溴铵气管插管的同时,手术开始,七氟烷全麻维持,吸气回路端吸入万他维,胎儿剖出后间断给予舒芬太尼,万可松维持麻醉,多巴胺持续泵入。,麻醉经过,麻醉经过,血气分析,术中体

5、循环压与肺动脉压、中心静脉压变化,麻醉经过,术中共入RS约80ml,出血量约200ml,尿量200ml。胎儿娩出后持续以多巴胺(5ug/kg-1min-1)泵入。术后带呼吸机和监护仪送入ICU继续治疗。,患者于2012年7月4日 14:36转入心外科ICU。心外科医生给予患者治疗肺动脉高压的药物:静脉予硝酸酯类(爱倍0.32ug/kg-1min-1)、磷酸二酯酶拮抗剂(米力农0.3ug/kg-1min-1)、多巴胺4ug/kg-1min-1、吸入伊前列腺素(万他维)。患者以气管插管接呼吸机辅助通气(SIMV+PS模式),RR15次/分,FiO2 100%,力月西+芬太尼镇静,监护仪示SPO2为

6、96%,BP107/66mmHg,HR105bpm,MPAP 71mmHg。患者于2012年7月4日 23:41 因低氧血症,复查胸片提示左上肺不张?左下肺渗出、炎症?行气管镜检查提示:左右支气管开口有外压改变,右侧支气管充血,水肿不明显,左侧支气管充血水肿明显,吸出中等量粘性分泌物。,后续治疗,患者的低氧血症考虑与肺部感染、肺不张有关,加强抗感染治疗、给予雾化排痰等治疗后,患者于术后第二天,即2012年7月6日,拔除气管导管。面罩吸氧( FiO2 100% ),静脉持续泵入多巴胺、米力农,监护仪示SPO2为91-93%,BP95/60mmHg,HR110bpm,PAP 85/50mmHg。2

7、012年7月9日,患者术后第5天,由CRU转回病房,双鼻导管吸氧,5L/min, 监护仪示SPO2为93%,BP97/61mmHg,HR79bpm,PAP 83/38mmHg。2012年7月10日,患者手术指证明确,但考虑患者剖宫产术后,可口服西地那非2个月后再入院行手术治疗,拟2012年7月11日出院。,患者转归,室间隔缺损,正常心脏,各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure,mPAP)25mmHg的一组临床病理生理综合征。按肺动脉压力升高的程度分类: 轻度肺高压:肺动脉收缩压3040 mmHg 中度肺高压:肺动脉收

8、缩压4070 mmHg 重度肺高压:肺动脉收缩压70mmHg,肺动脉高压,WHO肺动脉高压功能分级(2009),肺动脉高压,钙离子拮抗剂 在应用钙离子拮抗剂(CCB)前需要对患者进行急性肺血管反应性试验,试验阳性患者方可应用钙离子拮抗剂,并从小剂量开始,监测血压和心率,逐渐增加剂量。常用的CCB有硝苯地平和地尔硫卓。心率较慢时选择硝苯地平,心率较快时选用地尔硫卓。IPAH患者的有效剂量通常较大,如硝苯地平为120240mg/d,地尔硫卓为240720mg/d(国外剂量)。限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿。合并右心衰竭时谨慎使用。 1. 前列环素类:前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的

9、生理产物,主要由血管内皮合成,它扩张肺血管,抑制肺血管重塑。在肺动脉高压治疗中起重要作用,可以降低肺动脉压力和肺血管阻力、增加心排量和六分钟步行距离,提高生活质量,延长生存时间。 前列环素类药物有多种剂型:Epopsoetenol、Benapnost,(国内上市) 、Treprostinil、iloprost (雾化剂型万他维已在我国上市)。伊洛前列素(iloprost商品名万他维)是稳定的前列环素类似物, 血清半衰期20-25分钟,雾化(口含器中剂量2.5-5 /次, 6-9次/天),吸入用药: 血液动力学效果持续30-90分钟。轻微副作用: 咳嗽,脸红,头痛。,肺动脉高压的药物治疗,肺动脉

10、高压的靶向药物治疗,2 内皮素受体拮抗剂(ETA):内皮素(ET-1) 是肺动脉高压重要致病原因之一,ERA具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用,临床应用可改善患者活动耐力,延长患者生存期。 ET有两种不同的受体: ETA, ETB。波生坦-Bosentan : 非选择性受体拮抗剂国内已上市。Sitaxsentan, Ambrisentan: 选择性ETA。主要副作用: 肝功能异常,贫血, 致畸性,男性不育。 3 . 5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5):选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达),增加平滑肌细胞内的cGMP浓度,舒张血管平滑肌,扩张肺动脉,降低肺血管阻力,从而降低肺动脉压,增加活动

11、耐力。 西地那非(Sildenafil ,万艾可),20mg,tid;伐地那非(Vardenafil,艾力达) 5mg,bid;他达那非(Tadalafil)。,肺动脉高压的药物治疗,肺动脉高压的靶向药物治疗,艾森曼格综合征,一组先天性心脏病发展的后果。房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病,可由原来的左向右分流,由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变,出现右向左分流,皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫时,称为艾森曼格综合征。,自然病程 艾森曼格综合征未经手术治疗的患者,大多数能生存到三到四个十年,甚至有报道,如果经过合理的药物治疗,病人可以生存到第七个十年。 相反,如果艾森曼格综合征

12、患者接受手术治疗,他们的生存时间反而明显短于未行手术者。由此引出了临床工作中的一个非常关键的问题,就是如何判断一名患者是否存在手术指征。,艾森曼格综合征,1.艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕,尽量避免怀孕,一旦怀孕应该早期终止妊娠。 2.艾森曼格综合征患者是手术的禁忌症,该病症为慢性病,同高血压、糖尿病类似,需要长期持续的药物治疗,通过药物治疗可以达到延长患者寿命、改善生活质量的目的,是这些患者的理想治疗方案。 3对于存在重度肺动脉高压,处于边缘状态的患者,应行心导管检查及急性肺血管扩张试验来判断有无手术指征。有手术指征的病人可以通过外科手术或内科介入手术方法治疗,暂时无手术指征的病人可以通过一段时间的靶向药物治疗后,再做心导管评价心肺功能、肺阻力和手术指征。 4.术前合并有重度肺动脉高压的先心病患者,术后仍然可能残留肺动脉高压,所以术后的抗肺动脉高压的治疗依然非常重要,一定要检查定期随诊,按时服药治疗。,艾森曼格综合征,

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