1、个人信息表 姓 名 曾用名： 有 无 性别： 男 女 拼音 拼音 曾用名姓 曾用名名 婚姻状况： 单身 已婚 离异 丧偶 其他（请写明）： 如是离异 /丧偶，请提供 所有前 /已故配偶信息 ： 前 /已故配偶 数量： 前 /已故配偶姓 ： 名： 前 /已故配偶出生日期： 前 /已故配偶出生 城市 ： 国家： 婚姻的起止日期： 日 月 年 至 日 月 年 离异原因： 在哪个国家离异： 出生日期 日 月 年 出生地 城市 省份 国家 国籍 : 除中国外，如你还拥有或曾拥有其它国籍，请一并列出： 除以上国籍，如你 现在 还 是其他国家的永久居民 ，请 列出 国家名称： 除中国外，你是否持有其他所属国
2、家 /地区（国籍）的护照（如有，请提供护照号码）： 身份证号码： 您是否有美国社会安全号？如有，请填写 : _-_-_ 您是否有美国纳税人身份号码？如有，请填写： 家庭住址 （ 目前住址 ， 包括国家、省、市、区、路、单元号码等）请详细填写 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 邮寄地址：邮寄地址是否同家庭住址： 是 否 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 签证申请获得批准之后，您的护照及签证将通过以下两种方式之一送还给您 （请选择一种并填写相关信息） （必填） ： 1、 送到您所选择的中信银行营业网点 。 （ 请注意：中信银行只会将您
3、的护照资料保留 15 天， 15 天之后未被领取，将会被退还到大使馆或者领事馆。您务必在 15 天之内领取您的护照资料。 ） 填写 离 您最近的中信银行地址及邮编： 如您在面试后成功获签，领馆将按此地址将护照寄至该中信银行并由您亲自前往该中信银行领取。另取件地址一旦确定将无法修改，烦请慎重填写。参考地址：http:/ 中信银行地址： 中信银行邮编： 2、 送到您的家里或办公室（付费服务选项） 。 这项服务为快递到付服务，需要您在收到护照时，直接支付额外的运送 费用给 EMS。邮寄费用： 24元 /本或 34 元 /本（具体以 EMS 收费为准） 收件地址： 收件地址邮编： 收件人姓名 ： 收件
4、人手机号码 ： 关于预约面试时间 是否有特殊要求，请注意：领馆面试时间为工作日周一至周五（领馆公共假期除外），面试时间一旦预约成功将无法修改，烦请告知可以参加面试的时间段。（免面试客人无需填写） 如您或其他代办人之前在美国签证中心网站上（ http:/）为您注册过用户，请告知用户名和密码；如不方便，请告知邮箱，是否为旅行协调员邮箱，是否有同行人，是作为主申请人还是附属申请人申请签证。 住宅 电话（请注明区号） ： 手机： 工作 电话（请注明区号） ： EMAIL 地址 （必填） ： 您的护照是否曾经遗失或者被盗？ 是 否 如是，请提供： 护照号码： 护照签发国家： 详述情况： 此次访美的目的：
5、 你是否已经制定了具体的旅行计划？ （ 若您参加我司团队线路无需填写此内容 ） 如否 ，请填写： 计划赴美日期： 日 月 年 ； 停留时间： 天 在美期间的地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： _ 如是 ，请填写完整的赴美行程计划 安排： 到达美国日期： 日 月 年 到达美国 的 航班班次（如有）： 在美国的首站城市： 离开美国的日期： 日 月 年 离开美国 的 航班班次（如有）： 在美国的末站城市： 在美国期间您计划经过的所有城市： 在美期间的 地 址 ： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： _ 支付您 此次 行程的人或组织：
6、 自己 他人（请提供他 /她的姓 ： 名： 电话（请注明区号） ： 电子邮件地址： 他 /她与您的关系： 子女 父母 配偶 其他亲戚 朋友 其他 支付您行程的人的地址是否与您的家庭 地址相同？ 是 否 如果回答否 ,请提供他 /她的地址 ： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 公司或组织 公司或组织的 名字 （中文） ： （英文）： 电话（请注明区号） : 与您的关系： 雇主 其他 支付您行程的 公司或组织的地址 ： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 是否有人与您同 行？ 是 否 如是，请提供 所有同行人信息： 姓 ： 名 : 与
7、您 的关系： 姓： 名 : 与您的关系： 姓： 名 : 与您的关系： 姓： 名 : 与您的关系： 姓： 名 : 与您的关系： 您此行是否作为一个团队或者组织的成员？ 是 否 如果回答 是 ，请填写您参加的旅行团的名称： 您是否去过美国？ 是 否 （ 如 是，请提供 最近 5 次访问的具体时间和停留天数 ） 抵达 时间： 年 月 日 停留天数： 天 ；抵达 时间： 年 月 日 停留天数： 天 ； 抵达 时间： 年 月 日 停留天数： 天 ；抵达 时间： 年 月 日 停留天数： 天 ； 抵达 时间： 年 月 日 停留天数： 天 您是否持有或曾经持有美国驾照？ 是 否 如是，请提供驾照号码： 驾照所
8、属的州名： 您是否曾获得过美国签证？ 是 否 如是 ,请提供上次获得美国签证的日期 : 年 月 日 签证号码 : 您此次是否申请同类签证？ 是 否 您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请 ,并且这个国家是否为您的主要居住国 家？ 是 否 您是否留取过十指指纹？ 是 否 您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？ 是 否 （ 如是 , 请输入遗失或者被盗的年份 及原因： ） 您的美国签证是否曾经被 注销或者撤销 过？ 是 否 （ 如是 , 请解释原因： ） 您是否曾经被拒签 ,被拒绝入境美国 ,或 被撤销 入境申请？ 是 否 （ 如是 , 请解释原因： ） 曾有人在公民或 移民服务局为您申请过
9、移民吗？ 是 否 （ 如是 , 请详述 ： ） 请根据你在美国实际入住的信息填写，若您参加我司团队线路无需填写此内容 : 在美国的联系人姓 ： 名： 公司或组织 或酒店 的名称： 与您的关系： 亲属 配偶 朋友 商业伙伴 雇主 学校官员 其他 联系人的地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 电话（请注明区号） ： 邮箱 地址： 您父亲的 姓： 名： 出生日期： 日 月 年 您的父亲在美国吗？ 是 否 如是，请告知他在美国的身份： （ 美国公民 或 美国合法永久居民 或 正在美国访问、留学、工作 等等） 您母亲的 姓： 名 ： 出生日期： 日 月 年 您的母亲在
10、美国吗？ 是 否 如是，请告知她在美国的身份： （ 美国公民 或 美国合法永久居民 或 正在美国访问、留学、工作 等等） 除父母外，您在美国还有其他直系亲属 /近亲 吗？ 是 否 如是，请告知他 /她的姓 ： 名： 与您的关系： 配偶 未婚配偶 子女 亲兄弟姐妹 在美国的身份： （ 美国公民 或 美国合法永久居民 或 正在美国访问、留学、工作 等等） 您在美国是否还有其他亲属？ 是 否 您配偶的 姓： 名： 出生日期： 日 月 年 国籍： 配偶的出生城市： 出生国家： 配偶的住址 （ 3 选 1） ： 与您的住址相同 与您的邮寄地址相同 与您的美国联系人地址相同 如 都不相同 ，请提供他 /她
11、的住址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 您的主要职业（在您的现行职业栏里打勾）： 农业 艺术 /表演家 商业 通信 计算机科学 餐饮 服务 教育 工程 政府 家庭主妇 法律行业 医疗 /健康 军事 自然科学 待业 物理学 宗教职业 研究 退休 社会科学 学生 其他 如您选择待业，请解释原因： 如您选择其他，请注明工作职务 ： 您当前工作单位或学校的名称 （中文）： （英文）： 您当前工作单位或学校的地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 电话（请注明区号） ： 邮政编码： 入职 或 入 校日期： 年 月 日 以当地货币计算的月收入（税前）： RMB
12、 简要描述您的工作职责（必须填写）： 您过去是否有其他工作？ 是 否 （退休人员提供退休单位情况） 如是，请填写近 5 年工作情况： （） 工作单位名称（ 中 文 ）： （英文）： 工作单位地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 电话（请注明区号 ） ： 工作职务： 上司姓 ： 名： 起止日期： 年 月 日 年 月 日 简要描述您的工作职责（必须填写）： （） 工作单位名称（ 中文 ）： （英文）： 工作单位地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 电话（请注明区号） ： 工作职务： 上司姓 ： 名： 起止日期： 年 月 日 年
13、 月 日 简要描述您的工作职责（必须填写）： 列出所有你曾经和目前就读的学校 （从初中学历开始写） （） 学校 名称（ 中文 ）： （英文）： 学校 地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 所学课程 /专业： 就读起止日期： 年 月 日 年 月 日 （ 2） 学校 名称（ 中 文 ）： （英文）： 学校 地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 所学课程 /专业： 就读起止日期： 年 月 日 年 月 日 （ 3） 学校 名称（ 中 文 ）： （英文）： 学校 地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码
14、： 所学课程 /专业： 就读起止日期： 年 月 日 年 月 日 （ 4） 学校 名称（ 中 文 ）： （英文）： 学校 地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 所学课程 /专业： 就读起止日期： 年 月 日 年 月 日 （ 5） 学校 名称（ 中 文 ）： （英文）： 学校 地址： 街道地址： _ 市： _ 州 /省： _ 国家： _ 邮政编码： 所学课程 /专业： 就读起止日期： 年 月 日 年 月 日 您是否属于一个宗族 或者部落 ？ 是 否 如是，请提供宗族 或者部落 的名称： 您所掌握的语言： 中文 英语 日语 其他 在过去 五年中，您是否到过其他国家
15、 /地区（含港澳台） ？ 是 否 如是，请提供所有国家 /地区 的名称： 你 是否 从属于任何一个专业的、社会或慈善组织？并为其做过贡献、或为其工作过？ 是 否 如是，请提供名称： 你是否具有特殊技能或者 接 受过 特殊 培训，例如 有关 枪械、 炸药 、 核装置 、生物或化学方面的经验？ 是 否 如有 ,请详细说明： 你是否曾经 在军队服役 ？ 是 否 如是，请提供服役国家： 服役军种： 级别 /职务： 军事特长： 起止日期： 年 月 日 年 月 日 你是否曾经服务于或参与过准军事性单位、治安团体、造反组织、游击队或暴动组织，或曾经是其成员之一？ 是 否 如是 ,请详细说明： 您是否患有 涉
16、及公共卫生的传染病？（按照美国卫生和公众服务部界定，涉及公共卫生的传染病包括软下疳、淋病、腹股沟肉芽肿、传染性麻风病、性病性淋巴肉芽肿，传染期梅毒，活动性肺结核等）是 否 如 是 ,请详细说明： 你是否患有对其他人的人身安全及利益造成威胁的精神或身体疾病？ 是 否 如是 ,请详细说明： 您是否或曾经滥用药物 并 上瘾？ 是 否 如是 ,请详细说明： 您是否曾经因违法或犯罪被捕或 被判刑 ，即使后来 你受到了 宽恕、赦免或其 它 类似的裁决？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你 是否曾经违反或 密谋 违反有关 管控物资方面的法律 ？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你是来美国从事卖淫或非法商业性交易
17、吗？在过去 10 年中，你是否从事过卖淫或组织介绍过卖淫？ 是 否 如是 ,请详细说明： 您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？ 是 否 如是 ,请详细说明： 您曾在美国或美国以外 的 地方犯有或密谋人口走私 罪吗 ？ 是 否 如是 ,请详细说明： 您是否故意资助、教唆、协助或勾结某 个人，而这个人在美国或美国以外的地方曾犯有、或密谋了 一个严重的人口走私案？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你 是一在美国或美国以外犯有或密谋人口走私案犯的配偶或儿女吗？ 你 在最近 5 年里是否 从 走私活动中获得过好处？ 是 否 如是 ,请详细说明： 在美期间，您是否意图从事间谍活动、阴谋破坏、违反出口管制 条例
18、或其他任何非法活动？ 是 否 如是 ,请详细说明： 在美国期间，您是否意图从事恐怖活动？或 你 是否曾经从事过恐怖活动？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你 是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济或其他方面的支持？ 是 否 如是 ,请详细说明： 您是否是一恐怖组织的成员或代表？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你 是否曾经指使、煽动、从事、协助或参与 了 过种族灭绝活动？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你 是否 曾经 从事、指 使 、煽动、协助或以其他方式参与 了 刑讯？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你 是否曾经从事、指使、煽动、协助或参与了法庭外的杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为？ 是 否
19、如是 ,请详细说明： 你曾经从事过招募士兵或利用儿童士兵吗？ 是 否 如是 ,请详细说明： 在担任政府官员期间，你是否曾经负 责或直接执行过严重违反宗教自由的行动？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你曾经直接参与过制定或执行人口控制的规定，强迫妇女或男士违愿进行人流或绝育吗？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你是否直接参与过强迫人体器官及人体组织的移植？ 是 否 如是 ,请详细说明： 你 是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段为自己，或帮助他人获取美国签证，入境美 国或获取任何其他移民福利？ 是 否 如是 ,请详细说明： 您是否曾经拒绝将一在美国境外的美籍儿童的监护权移交给一 被 美国法庭批准享有法定监护权的人？ 是 否 如是 ,请详细说明： 您是否违反了法律或规定在美国进行过投票 选举？ 是 否 如是，请详细说明： 你 是否曾为逃避交税而声明放弃美国公民身份？ 是 否 如 是 ,请详细说明： 备注： 1、填写上述内容要 完整 、字迹清晰 2、 电话 号码前请注明区号 3、必须 本人签名 本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！ 申请人签名 ： 申请日期：
