1、河南师范大学附属小学 学籍 信息表 学校名称 : 河南师范大学附属小学 班级： （不用填写） 编号 项目名称 基础数据 编号 项目名称 基础数据 学生个人基础信息 1 学生 姓名 8 身份证件类型 2 学生 性别 9 身份证件号 3 学生 出生日期 10 港澳台侨外 4 学生 出生地 11 政治面貌 群众 5 籍贯 12 健康状况 6 民族 13 照片 入学 后 统一照相 7 国籍 /地区 学生个人辅助信息 14 姓名拼音 17 户口所在地 15 曾用名 18 户口性质 16 身份证件有效期 19 特长 学生学籍基本信息 20 学籍辅号 不用填 24 入学年月（ 年 /月） 201602 21
2、 班内学号 不用填 25 入学方式 就近入学 22 年级 一年级 26 就读方式 走读 23 班级 不用填 27 学生来源 正常入学 学生个人联系信息 28 现住址 32 邮政编码 29 通信地址 33 电子信箱 不用填 30 家庭地址 34 主页地址 不用填 31 联系电话 2 学生个人扩展信息 35 是否独生子女 41 随班就读 非随班就读 36 是否受过学前教育 42 残疾人类型 37 是否留守儿童 43 是否由政府购买学位 否 38 是否进城务工人员随迁子女 44 是否需要申请资助 否 39 是否孤儿 45 是否享受一补 否 40 是否烈士或优抚子女 学生上下学交通方式 46 上下学距离（公里） 48 是否需要乘坐校车 否 47 上下学交通方式 学生家庭成员或监护人信息一 49 家庭成员或监护人姓名 55 户口所在地 50 关系 56 联系电话 51 关系说明 57 是否监护人 52 民族 58 身份证件类型 53 工作单位 59 身份证件号 54 现住址 60 职务 学生家庭成员或监护人信息二 61 家庭成员或监护人姓名 67 户口所在地 62 关系 68 联系电话 63 关系说明 69 是否监护人 64 民族 70 身份证件类型 65 工作单位 71 身份 证件号 66 现住址 72 职务 填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
