1、围手术期抗生素应用的再认识,围手术期抗生素的合理应用,外科感染常见病原菌及其耐药状况1常见病原菌 文献资料显示，20世纪60年代以前外科感染常见病原菌是G+球菌70年代以后逐步以G-杆菌占优势，约为70%80年代以后，耐药性较强的阴性杆菌、产气杆菌、不动杆菌和肠球菌有所增多。由于厌氧菌培养技术的普及和提高，临床上厌氧菌的检测率高达50%以上。90年代以来G+球菌的感染率又有所上升。发达国家ICU病房内病原菌50%为G+球菌，我国G+球菌检测率也接近40%。近年来真菌感染率有明显上升趋势，也应该引起足够的重视。,常见病原菌的耐药状况,12 细菌耐药与滥用抗生素的关系极大。细菌对抗生素的耐药率仍在
2、持续增长。如金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率对青霉素和氨苄西林高达84%94%，对哌拉西林为45%73%。甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA和MRCNS）半数以上,对绝大多数抗生素耐药。肠球菌对庆大霉素耐药率为92%。肠杆菌属和不动菌属对氨苄西林以及第一、二代头孢菌素的耐药率已达到或接近100%。由此可见，合理使用抗生素已成为非常重要的问题。,细菌对抗生素的敏感性还存在着地区差。不同类型的医院也有差别。从院内分离的同一种细菌耐药程度明显高于从院外分离的菌种。在发达地区、大中型医院，因为抗生素的使用量较大，使用频率高，更新使用新型抗生素周期短，细菌对抗生素的敏感性明显较低。尽管人类在不断加紧研制新
3、型抗生素，但仍赶不上致病菌耐药产生的速度。往往510年才能生产出一种新型抗生素，但细菌却只需12年就会产生抗药性。如1959年上市的甲氧西林(新青)是一种耐青霉素酶抗生素,当时对金葡菌敏感性极高,但至60年代末耐药菌株则遍及整个欧洲。在日本还曾爆发过耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染。我国应用甲氧西林时间很短，仅在少数地区应用过，但MRSA也已广泛存在。,80年代初，头孢他啶和头孢噻肟问世时，对绝大多数的G-敏感，然而不久细菌即产生出超广谱内酰胺酶，使致病菌对新一代抗生素耐药性。到了90年代，第三代头孢菌素广泛应用于临床。开始效果很好，但不久敏感性就下降，尤其肠球菌耐药最快，成为仅次于大肠埃希菌
4、的国内感染的重要致病菌菌。事实表明，单纯依靠研制和使用新型抗生素解决不了根本问题，合理应用抗生素才是控制细菌耐药的关键所在。,国家层面的措施,关于印发遏制细菌耐药国家行动计划的通知（20162020）2016-8-5,围手术期抗生素的预防性使用,研究显示，过去因抗生素在围手术期使用均在术后使用，很少有人术前使用，因此没有达到满意的效果，从而得出围手术期抗生素使用与不使用没有区别。有的甚至有害无益。但近年来的研究发现，抗生素在围手术期的先期使用能够降低术后感染的发生率，可有效防止术后感染，但要注意其正确的使用方法。借应用抗生素以增强临床“安全感”是不可取的。反将导致医院感染中耐药菌的滋生和患者体
5、内菌群失调（二重感染）。,研究表明，术后3 h内使用抗生素几乎没有预防感染的效果。必须在细菌污染之前，让组织建立起有效的抗生素浓度，使随后而至的细菌难以生存和繁衍。起到预防感染的效果。相反，在细菌污染之后，细菌很快繁衍（细菌倍增时间为8 min），加上创伤影响正常的防御机制，抗生素进入创面困难，达不到控制和杀灭细菌的目的，因而预防感染难以奏效。所以，在围手术期抗生素的预防性使用上强调提前使用。,手术部位感染(surgical site infection，SSI)的定义及诊断标准,SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SS
6、I约占全部医院感染的1 5，占外科病人医院感染的3 5-40。SSI的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。 手术部位感染的诊断标准如下：,1切口浅部感染：术后3 O天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌：(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。
7、2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38C，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。,感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染3器官/感染：术后3 0天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者
8、：(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物：3小时，需在术中追加给药。,误区4：围手术期预防性应用抗生素是为了预防所有可能发生的感染。正解：围手术期预防性应用抗生素目的在于预防手术部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及脓肿形成），不包括与手术操作没有直接关系的感染。,抗生素应在30分钟内经静脉滴注，以确保迅速在组织中形成有效浓度。因口服或肌注抗生素的效果受个体差异影响大，故不宜采用。围手术期预防用药时间过长是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。有感染高危因素（如糖尿病、高龄）者，可用药至术后48小时
9、；术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72小时。预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作，尽量避免术中污染，并尽量减少手术创伤及出血，切勿把预防感染的希望全部寄托于抗生素。,预防SSI的其他措施,尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：1.尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会2.做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等3.传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可
10、以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。4. 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。,5.可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。6.局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。,降钙素原（PCT）在外科围手术期感染的应用,术后3天内，PCT升高，一般小于0.8。如果PCT明显升高，应该考虑存在感染，需及
11、早治疗性应用抗生素。PCT与感染程度呈正相关。如果PCT很高，可以考虑应用限制级抗生素，重拳出击。3天左右复查PCT，如果明显下降，说明抗生素有效。如果复查PCT降至正常，或者下降50%以上，说明感染已经控制，可以考虑停用抗生素。,PCT0.5g/L，即使WBC正常，也表明细菌感染，半小时内应当应用抗生素。（需要除外特殊情况）2.PCT0.5g/L或正常，WBC升高，结合临床症状: a.如有发热或引流液浑浊伴有臭味应用抗生素 b.如果无发热，无腹胀腹痛等，引流液较清，暂时不需用抗生素3.急性胰腺炎患者早期腹腔积液，未继发感染时，PCT水平不高，可暂时不用抗生素，及时腹腔引流冲洗。,PCT可以作为抗生素应用及停用的指标。可以明显减少抗生素的使用。恰当的使用抗生素的级别。避免抗生素使用的过度或不足。,
