1、PICC通管技巧,案例1,患者，女性，48岁，因肺癌术后复发，脑、转移收入院，入院后于2009年4月22日经右上肢贵要静脉行PICC术，术后X摄片示：头端位于上腔静脉中段。予甘露醇、地塞米松等药物降颅内压治疗，同时配合对症支持治疗。7月15日出现穿刺侧肢体肿胀、疼痛，查体:局部红、肿、热明显，穿刺点上方沿静脉走向呈块状硬结，5*7cm，测上臂臂围增粗6cm。患者诉局部疼痛明显。问：1、病人可能发生了什么？此病人的高危因素有哪些？2、需进一步做何检查？,感染？机械性静脉炎？血栓性静脉炎？其它？,进一步检查,穿刺侧血管B超或造影凝血功能全套 D2聚体血常规 C反应蛋白,相关因素,1.插管时静脉管壁
2、的损伤2.高浓度、高渗营养液、化疗药物、强酸强碱药的刺激3.有静脉炎的病理基础4.血液粘滞度高5.导管异物的刺激6.导管在穿刺或留置过程中断裂，导致导管内栓子形成。,血栓性静脉炎,血栓性静脉炎是指静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时伴有血栓形成，是一种常见的血管血栓性疾病，血栓可以引起炎症，炎症也可以引起血栓，两者互为因果 静脉血栓形成常见于恶性肿瘤置管患者,这是由于肿瘤细胞能直接激活凝血系 统而导致凝血酶的形成,同时还能间接通过刺激单核细胞的合成和多种促凝物质的活化,激活凝血系统发生凝血,同时,肿瘤细胞还可损伤血管内皮细胞以致加剧高 凝状态,从而导致恶性肿瘤患者置管后形成静脉血栓的危险性增加。
3、此外, PICC导入较长,又长期漂浮在血管中,会对正常血流产生一定影响,也容易形成涡流而产生微血栓。,治疗,立即拔管抗凝治疗 溶栓治疗 : 尿激酶 (10 万单位 +NS 20ML、) 抗生素应用注意 : 禁止热敷 和按摩,案例2,患者，男，52岁，诊断为乙状结肠癌，于2007年7月30日在全麻下行乙状结肠癌根治术，因需进行6次化疗于2007年8月25日PICC穿刺术，穿刺过程顺利，X摄片显示头端位于上腔静脉。次日开始化疗。11月19日起从穿刺针眼处开始有少量渗液，随后在PICC管使用时，外渗液量加大。问：1、发生渗漏可能的原因有哪些？,渗漏原因导管在植入前刺破使用小于10ml针筒的注射器导管
4、被纤维蛋白鞘包裹，阻止液体进入静脉则液体流向阻力最低的方向，沿导管外壁回流到穿刺点。中心静脉处有肿瘤压迫或血栓。处理注入10ml生理盐水观察液体有无在皮下渗漏做造影检查发现体内导管渗漏，拔出导管如发现是体外导管渗漏，更换连接器。使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。,患者，女性，86岁，因胃癌引起消化道梗阻需长期静脉营养，予2008年6月行右手贵要静脉PICC植入术，植入45cm，X摄片显示头端在上腔静脉。置管后第二天开始予脂肪乳剂、氨基酸针等静脉营养支持治疗，因消化道出血引起血色素低，予反复输血。2009年8月23日输注红细胞2U，次日输液时出现输液不滴，冲管压力大，无法冲管，无回血。问：此病人引起堵管
5、的原因有哪些？,堵塞的原因导管打折体位不当导管头端位置导管内血栓形成或药物沉积（脂肪颗粒）处理确认导管有无打折体位改变X摄片确认头端位置10ml针筒尝试回抽出血栓根据堵塞的性质选择合适的药物通管拔管,堵塞导管的再通,堵塞原因：血凝、药物沉积堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分钟，回抽后，立即用20ml以 上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通,准备好20ml澄清生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速
6、换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml） 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。20分钟重复上述操作，直到导管再通。,负压方式使完全堵塞
7、的导管再通（二）,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,重复,机械性经炎,机械性静脉炎的临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状。机械刺激性静脉炎形成的原因：穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应,机械刺激性静脉炎的预防,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动,在肿胀的部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分钟，连续
8、2-3天提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可以重复使用或预防性的使用,机械性静脉炎,感染/败血症,抗生素 撤出导管（如需要），并做血培养,预防为主，严格执行无菌操作,置管后 1、PICC的保护措施,如何洗澡 如何保证管道不受伤 如何减少敷料污染,_,2、病人活动知识的介绍,穿刺24h内穿刺侧手臂减少活动 伤口停止出血前减少活动 避免提重、举高、用力甩膀活动 日常生活不受影响,_,3、须立即告知护士的情况,伤口、手臂： 红、肿、热、痛、活动障碍,敷料：污染、潮湿、翘起、脱落,导管：漏气、漏水、脱出、折断输液时： 注射时疼痛、输液停滴、缓慢,_,4、告诉患者注意事项,硅胶管不能用酒精消毒使用10ml以上空针冲管不不能用于CT或磁共振等检查的高压注射,谢谢,
