1、慢性肾脏病-矿物质和骨异常Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD),我院透析患者钙磷代谢情况,iPTH300pg/ml,我院透析患者钙磷代谢情况,Definition of CKD-MBD,A systemic disorder of mineral and bone metabolism due to CKD manifested by either one or a combination of the following:Abnormalities of calcium, phosphorus, PTH, or
2、vitamin D metabolismAbnormalities in bone turnover, mineralization, volume, linear growth, or strengthVascular or other soft tissue calcification,Moe et al Kidney International June 2006,Extra-osseous calcification,Calciphylaxis,Vascular calcification,9,0.871.78mmol/L,第一代磷酸盐结合剂氢氧化铝；高效磷酸盐结合剂；部分铝被肠道重吸
3、收导致：抗EPO性贫血铝相关性骨营养不良中枢神经系统损害,治疗1-铝盐,20世纪80年代后开始应用；现有包括：碳酸钙、醋酸钙、酮酸钙；既可减少磷的吸收，又可供给钙，同时还有利于纠正酸中毒；增加高钙血症的危险，尤其在治疗甲旁亢时；合并应用活性Vitamin D可加重软组织钙化和低转换型骨病,治疗2-钙盐,镁盐：结合磷的效果较弱，强致泻作用导致患者无法耐受；易诱发高镁血症，用于便秘患者；含铁复合物：促进消化道排磷、降低血磷；控制甲旁亢时不增加血钙和钙磷乘积，同时可以纠正缺铁性贫血 ；磷结合效力低，部分铁剂要求低pH条件下发挥作用。,治疗3-含铁、镁结合剂,主要成分-多聚盐酸丙烯胺；原理：结构富含N
4、H3，生理pH范围被质子化而带正电，肠道内与含负离子的磷酸盐和胆酸结合，形成相互交联的多聚体； BraunlinW, Kidney Int, 2002胃肠道内具高度亲水性，水合后膨胀成为数倍于原体积的凝胶；由于其颗粒直径较大（平均45mm），在胃肠道不被吸收而随粪便排泄。,治疗4-盐酸司维拉姆,作用部位与条件：在体内与磷的结合主要发生在胃及近端小肠；磷结合率是2.5-2.7mmol/g，pH值为6-8时作用最强。 Swearingen R, J Pharm Biomed Anal, 2002 特点：降低血磷酸盐的同时不增加金属离子的吸收；降磷能力优于钙盐，但较铝盐差；能够降低血钙水平及钙磷乘积
5、，不影响活性维生素D水平，减少软组织钙化发生。,治疗4-盐酸司维拉姆,控制甲旁亢时：iPTH300 pg/ml浓度时，降低iPTH 效果极佳；iPTH分泌下降同时，甲状旁腺重量和体积缩小 ；不增加血钙，治疗时不会过度抑制iPTH水平而导致低转化性骨病 ；不影响血清活性维生素D水平，对甲状旁腺的作用不依赖于后者 。在低iPTH时反而能提高iPTH浓度,治疗4-盐酸司维拉姆,其他作用：能够降低37%的血清LDL，22%血清总胆固醇浓度（与结合胆酸有关）；不影响血清TG或HDL水平；具有降低血液透析病人血管钙化的形成而降低死亡率。,治疗4-盐酸司维拉姆,安全性：较高，常规剂量无致癌、致畸和诱发突变不
6、良反应缺点：使用剂量大、价格高，影响用药依从性；主要作用部位pH值较低，影响结合磷酸盐作用潜能；相当于常规60-140倍剂量时影响脂溶性维生素吸收，引起贫血、局部出血及骨骼发育异常 ；轻度降低血碳酸氢盐浓度，可能导致骨骼中的钙磷进一步释放 ，与含有盐酸有关。,治疗4-盐酸司维拉姆,自然界的稀有元素之一，其三价阳离子化合物与磷有很强的亲和力；碳酸镧与磷的结合力与含铝的磷结合剂相当，最佳pH为3-5，胃、十二指肠和空肠均能与磷高效结合；在胃肠道几乎不吸收；不影响脂溶性维生素的吸收，无明显毒性作用。,治疗5-镧制剂,代谢途径：动物实验证实：99.3%的碳酸镧未被吸收而由粪便直接排泄；尿中的排泄量仅占
7、口服量的0.004%；吸收人体内的镧主要通过肝脏而非肾脏途径排泄，80%通过胆汁排泄，13%直接经肠壁排泄进人肠道。脑及脑脊液的镧浓度极低，提示其难以通过血脑屏障。,治疗5-镧制剂,KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗,3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常,3.1.1 对于成人患者，推荐从CKD3 期开始监测血清钙、磷、PTH 及碱性磷酸酶活性的水平（1C）。对于儿童患者，建议从CKD2 期开始以上监测（2D）。3.1.2 对于CKD 3-5D 期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD 进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH 水平的
8、频率是合理方案（证据未分级）。算法,合理的监测间隔时间包括：CKD 3 期：每隔6-12 个月检查血清钙、磷水平；根据PTH 基线水平和CKD 进展情况决定PTH 的检查间隔时间。CKD 4 期：每隔3-6 个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12 个月检查PTH 水平。CKD 5 期及5D 期： 每隔1-3 个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6 个月检查PTH 水平。CKD 4-5D 期： 每隔12 个月检查碱性磷酸酶活性；如PTH 水平升高，则可增大检测频率。对于接受针对CKD-MBD 治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD 患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用
9、（证据未分级）,3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常,3.1.3 对于CKD 3-5D 期患者，建议检测25(OH)D (骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率（2C）。建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D 缺乏和不足（2C）。3.1.4 对于CKD 3-5D 期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD 相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策（1C）。,3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常,3.1.5 对于CKD 3-5D 期患者，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（CaP）
10、（ 2D）。3.1.6 在CKD 3-5D 期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。,3.1 CKD-MBD的诊断：生化指标异常,3.2.1 对于CKD 3-5D 期患者，进行骨活检的合理指征包括：病因不明的骨折、持续性骨痛、病因不明的高钙血症、病因不明的低磷血症、可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗CKDMBD之前。但进行骨活检的指征不局限于以上情况。3.2.2 对于出现提示CKD-MBD 证据的CKD 3-5D 期患者，不建议
11、进行常规BMD 检查。因为与在普通人群中的情况不同，BMD 不能预测CKD 3-5D 期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型（2B）。,3.2 CKD-MBD的诊断：骨,3.2.3 对于CKD 3-5D 期患者，建议使用血清PTH 和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化（2B）。3.2.4 对于CKD 3-5D 期患者，不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物，包括胶原合成标记物（如I 型前胶原的C-末端前导肽procollagen type I C-terminal propeptide）和胶原降解标记物（如I 型胶原交联端肽
12、type I collagen cross-linked telopeptide、型胶原羧基末端交联肽cross-laps、吡啶诺林pyridinoline或脱氧吡啶诺林deoxypyridinoline）（ 2C）。3.2.5 对于CKD 2-5D 期婴儿患者，应该每季度测定其身长。对于CKD 2-5D 期儿童患者，应该每年评估其身高（1B）。,3.2 CKD-MBD的诊断：骨,3.3.1 对于CKD 3-5D 期患者，建议使用侧位腹部X 光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以CT 为基础的影像学技术（2C）。3.3.2 当CKD 3-5D
13、期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别（2A），可据此指导CKD-MBD 患者的管理。,3.3 CKD-MBD的诊断：血管钙化,4.1.1 对于CKD 3-5 期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2C）。在CKD 5D 期患者中，建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（2C）。4.1.2 对于CKD 3-5D 期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2D）。4.1.3 对于CKD 5D 期患者，建议使用钙离子浓度为1.25 至1.50mmol/L(2.5 至3.0mEq/L)之间的透析液（2D）。,4.1 CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血
14、钙为目标,4.1.4 对于CKD 3-5 期患者（2D）和CKD 5D 期患者（2B），建议使用磷结合剂治疗高磷血症。合理的方案是综合考虑CKD 分期、CKD-MBD 的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择磷结合剂（证据未分级）。4.1.5 对于出现高磷血症的CKD 3-5D 期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和/或骨化三醇或维生素D 类似物的使用加以限制（1B）。在出现高磷血症的CKD 3-5D 期患者中，应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用，包括：出现动脉钙化（2C）和/或无动力性骨病（2C）和/或血清PTH 水平持续过低（2C）。,4.1 CK
15、D-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标,4.1.6 为了避免铝中毒，应该避免在CKD 3-5D 期患者中长期使用含铝的磷结合剂；应该避免在CKD 5D 期患者中使用混杂有铝剂的透析液（1C）。4.1.7 对于CKD 3-5D 期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症（2D）。4.1.8 对于CKD 5D 期患者，在治疗持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2C）,4.1 CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标,4.2.1 对于CKD 3-5 期且未接受透析的患者，适当的PTH 水平目前不明。然而，对于全段PTH（iPTH）水平超出检测
16、的正常值上限的患者，建议首先评价是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D 缺乏（2C）。 可合理使用以下方法对上述异常进行处理：减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和/或天然维生素D（证据未分级）。,4.2 CKD-MBD中PTH水平异常的治疗,4.2.2 对于CKD 3-5 期且未接受透析的患者，如果PTH 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限，则建议使用骨化三醇或维生素D 类似物进行治疗（2C）。4.2.3 对于CKD 5D 期患者，建议将iPTH 水平维持在正常值上限的大约2-9 倍（2C）。在这一范围内，每当PTH 水平向高或向低变化时都应该启动或调整治疗，以防止PTH
17、 水平超出或低于这一范围（2C）。,4.2 CKD-MBD中PTH水平异常的治疗,4.2.4 对于PTH 水平升高或正在上升的CKD 5D 期患者，为了降低PTH 水平，建议使用骨化三醇或维生素D 类似物或拟钙剂，亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素D 联合使用（2B）。针对PTH 升高而选择初始治疗药物时，可以参考血清钙、磷水平和CKD-MBD 的其他表现（证据未分级）。为了保证控制PTH 的治疗不对血清钙、磷水平产生干扰，可以合理调整钙剂和不含钙磷结合剂的剂量（证据未分级）。在出现高钙血症的患者中，推荐骨化三醇或其他维生素D 制剂减量或停用（1B）。,4.2 CKD-MBD中PTH水平异常的治疗
18、,4.2.4 对于PTH 水平升高或正在上升的CKD 5D 期患者，为了降低PTH 水平，建议使用骨化三醇或维生素D 类似物或拟钙剂，亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素D 联合使用（2B）。在出现高磷血症的患者中，推荐骨化三醇或其他维生素D 制剂减量或停用（2D）。在出现低钙血症的患者中，推荐根据病情严重程度、同时使用的其他药物以及临床症状和体征对拟钙剂进行减量或停用（2D）。在iPTH 水平低于正常值上限的2 倍时，建议骨化三醇、维生素D 类似物和/或拟钙剂减量或停用（2C）。,4.2 CKD-MBD中PTH水平异常的治疗,4.2.5 在出现严重甲状旁腺功能亢进（HPT）的CKD 3-5D 期患
19、者中，如果临床/药物治疗失败，建议进行甲状旁腺切除术（2B）。,4.2 CKD-MBD中PTH水平异常的治疗,4.3.1 对于CKD 1-2 期患者，如果出现骨质疏松和/或骨折危险（根据世界卫生组织标准），推荐按照普通人群的治疗方案进行管理（1A）。4.3.2 对于CKD3 期患者，如果PTH 水平在正常范围且出现骨质疏松和/或骨折危险（根据世界卫生组织标准），建议按照普通人群的治疗方案进行管理（2B）。4.3.3 对于CKD 3 期患者，如果出现CKD-MBD 的生化检查异常以及低BMD 和/或脆性骨折，则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及CKD 的进展情况来选择治疗方案，同时考虑进行骨活检（2D）。,4.3使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病,4.3.4 对于CKD 4-5D 期患者，如出现了CKD-MBD 特异性的生化指标异常、低BMD 和/或脆性骨折，则建议在使用抗骨吸收药物治疗前进行骨活检（2C）。4.3.5 对于CKD2-5D 期且具有身高发育缺陷的儿童和未成年患者，如果需要增加身高，推荐在进行营养不良和CKD-MBD 生化指标异常的评估后使用重组人生长激素进行治疗（1A）。,4.3使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病,
