1、第九章 骨骼肌肉系统,第十六节 慢性关节病,掌握、熟悉和了解的知识点,1.掌握类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的影像学表现2.熟悉类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的病理与临床表现3.了解上述疾病与有关疾病的鉴别诊断,学习难点,1.类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病的病理变化与影像学表现的关系2.类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及退行性骨关节病影像学特征，如何进行早期诊断是治疗及预后的关键,一、类风湿性关节炎（1）（Rheumatoid Arthritis）,为非特异性慢性关节炎症以对称性侵犯手足小关节为特征男比女为1：3，高发年龄为4554岁常由一个关节开始逐渐累
2、及其他关节起病和发展均很缓慢，病程可自数年至数十年,一、类风湿性关节炎（2）,【临床与病理】遗传因素可能与白细胞表面相关抗原DR4有关环境因素主要为病毒或细菌感染病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症,一、类风湿性关节炎（3）,发病隐匿，侵犯对称性关节，以手（足）小关节为主受累关节梭形肿胀、疼痛815病例为急性发病，发热、不适乏力和肝脾肿大等，多见于幼年类风湿性关节炎晚期表现为多关节畸形，常伴肌肉萎缩类风湿因子阳性,滑膜关节受累进展示意图,一、类风湿性关节炎（4）,【影像学表现】 滑膜炎症、充血、水肿毛细血管异常增殖及渗透关节积液、纤维素沉积、滑膜增厚X线：关节周围软组织梭形肿胀关节周围局限性骨
3、质疏松,类风湿性环节炎（图）软组织肿胀,类风湿性环节炎（图）局限性骨质疏松,一、类风湿性关节炎（5）,【影像学表现】关节软骨受累炎症性滑膜向软骨扩展，关节边缘性侵蚀，髄腔相对应骨关节面肉芽组织桥接X线：关节间隙变窄或消失边缘性骨侵蚀关节纤维性强直骨性强直,类风湿性环节炎（图1）关节间隙变窄,类风湿性环节炎（图2）关节间隙变窄,膝关节类风湿性关节炎（图）,类风湿性环节炎（图）关节强直,一、类风湿性关节炎（6）,【影像学表现】 软骨下骨受累活动性炎症废用，血管翳对骨端边缘对称性侵蚀进入骨内致骨破坏X线：骨质疏松、骨端侵蚀、多发软骨下囊性病灶（假囊肿）,类风湿性关节炎（图）关节肿胀及部分软骨下骨破坏
4、,类风湿性关节炎（图1）边缘性骨侵蚀,类风湿性关节炎（图2）边缘性骨侵蚀,类风湿性关节炎（图）边缘及中心性骨侵蚀,软骨下囊肿,关节间隙变窄,类风湿性关节炎（图）,囊肿性侵蚀,骨缺损与关节相通,类风湿性关节炎（图）,类风湿性关节炎（图）假囊肿,一、类风湿性关节炎（7）,【影像学表现】纤维性关节囊早期轻微晚期纤维化、收缩、关节负重力分配变化致软骨近一步受损X线：关节变形、排列不良、半脱位,类风湿性关节炎（图）腱鞘及粘液囊变化,正常腕关节造影（图）,RA腕关节受累（图）,一、类风湿性关节炎（8）,【影像学表现】 X线： 肌腱及韧带 炎症、松弛、断裂 脱位、排列不良、畸形,手伸肌腱断裂（图）,手指尺侧
5、偏斜及指间关节畸形（图）,类风湿性关节炎（图）,一、类风湿性关节炎（9）,【影像学表现】MRI：平扫加增强扫描，显示关节软骨侵蚀比平片敏感滑膜增厚及血管翳长T1、长T2信号，明显强化软骨及骨性关节面破坏软骨信号消失、被增厚滑膜及血管翳信号取代并进入骨性关节面致不光滑及局部凹陷,一、类风湿性关节炎（10）,【诊断与鉴别诊断】关节结核牛皮癣性关节炎Reiter 综合征痛风性关节炎,二、强直性脊椎炎（1）（Ankylosing spondylitis）,是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明多为男性，男女比率约为5：1多发病于1040岁，以20岁左右发病率最高,二、强直性脊椎炎（2）,【临
6、床与病理】发病隐匿，起初多为臀部、骶髂关节或大腿后侧隐痛，难以定位下腰痛，晨僵，活动后缓解全身症状轻微，病程可达十数年关节强直后，疼痛完全消失,二、强直性脊椎炎（3）,实验室检查部分病人C反应蛋白升高，血沉加快90HLAB-27阳性免疫组化，浆细胞浸润以IgG、IgA型为主,二、强直性脊椎炎（4）,好发部位躯干：骶髂、椎弓、椎肋关节，椎间盘，耻骨联合，肩锁、胸锁关节末梢：髋、盂肱、膝、手、腕、足插入部：髂骨嵴、坐骨结节、股骨大小粗隆、棘突、跟骨下面,二、强直性脊椎炎（5）,【影像学表现】最早侵犯骶髂关节（100），双侧对称性发病为其特征骶髂关节受累后，逐渐上行侵及脊柱关节面侵蚀破坏及软骨下骨硬
7、化关节间隙变窄骨性强直,二、强直性脊椎炎（6）,【影像学表现】骶髂关节炎分级 0级：正常级：可疑（似有侵蚀、硬化）级：轻度异常（可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变）级：明显异常（为中度或重度骶髂关节炎)级：严重异常（关节大部或完全强直）,骶髂关节X线与病理（图）,滑膜及韧带间隙骨化（图）,骶髂关节异常X线分期（图）,韧带赘（图1）,椎间盘进行性骨化（图）,骨炎 (Romanus 病灶图）,骨炎及韧带赘（图）,韧带赘（图2）,椎肋关节强直及椎间盘钙化（图）,椎弓关节强直X线与标本（图）,手推车征,双轨征,强直性脊柱炎（图1）,剑征,强直性脊柱炎（图2）,二、强直性脊椎炎（7）,韧带、肌腱炎性
8、细胞浸润，下方骨质侵蚀、硬化 病变治愈,边界不清骨侵蚀伴周围骨硬化 硬化减退，骨表面不规则，边界清楚骨赘,插入部病理及X线变化：,大粗隆及髂骨嵴不规则骨赘（图）,强直性脊柱炎（图）边缘不规则及骨硬化,二、强直性脊椎炎（8）,AS累及髋关节髋关节是最常受累的周围关节占37.9以双侧性病变，对称性分布，一致性关节间隙变窄及骨赘形成为特征有时有囊肿形成,强直性脊柱炎（图）骨赘形成,强直性脊柱炎（图）关节强直及软骨下囊肿,二、强直性脊椎炎（9）,【影像学表现】CT：主要行骶髂关节扫描，可清晰显示关节面侵蚀破坏，并能早期发现病灶MRI：能直接显示软骨破坏、滑膜增厚和关节积液，关节间隙血管翳为长T1长T2
9、信号，明显强化。多用于平片和CT不能明确诊断时,强直性脊柱炎（图）,强直性脊柱炎（MRI图）,三、退行性骨关节病（1）（degenerative osteoarthrosis）,以关节软骨退变、关节面和其边缘新骨形成为特征多见于老年人，脊柱、髋、膝关节明显慢性创伤、长期不断的承重或牵拉所致,三、退行性骨关节病（2）,【临床与病理】本病分原发性和继发性，以原发性者最多见软骨内水含量减少、表层侵蚀或磨损软骨变薄、剥脱关节软骨下囊变晚期可见关节内游离体,三、退行性骨关节病（3）,【影像学表现】X线：骨性关节面模糊、中断和部分消失关节间隙变窄，软骨下骨质囊变，关节边缘骨赘可见游离体形成,退行性骨关节病（图）,膝关节退行性关节（图）,肩关节和髋关节退行性骨关节病（图）,三、退行性骨关节病（4）,【影像学表现】CT: 检查复杂关节（如脊柱、髌股关节） 显示病变较好MRI: 可清晰显示关节软骨(软骨肿胀、软骨内囊变、局部纤维化及软骨变薄剥脱）,椎弓关节退行性关节病（图）,退行性骨关节病（图）,
