1、,产后出血的预防及处理,威海市妇幼保健院,滕振娟,7/29/2018,产后出血的定义,WHO定义：产后24小时内出血 500mlFIGO定义：早期产后出血：分娩24小时以内，阴道分娩出血 500ml，剖宫产分娩1000ml。晚期产后出血：分娩24小时后至产后6周。,中国定义：同FIGO无论定义如何，短时间内出血 500 ml都是一个重要的预警信号，应迅速查找原因，积极治疗。,7/29/2018,产后出血的病因（4T）,7/29/2018,产后出血高危因素,产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期,7/29/2018,疤痕子宫与产科疾病,前置胎盘胎盘粘连、
2、植入 凶险型前置胎盘再次剖宫产率增加术中盆腔脏器损伤产后出血率及出血量显著增加疤痕处妊娠,姜百灵,张方芳,瘢痕子宫再次妊娠前置胎盘危险程度分析.中国医药导刊,2013,15（19）,7/29/2018,凶险性前置胎盘,前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘位于前壁,发生胎盘植入的危险约为50%。主要强调的是，胎盘位于前壁，瘢痕部位的植入。,产后出血预防 积极处理第三产程,胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；观察子宫收缩和出血量。,产后出血预防早期评估,太多教训：早期不重视、盲目乐
3、观、无经验、反复观察产科医生/助产士能够做的是早期评估出血量精确估计PPH四大常见原因？出血为主的羊栓？不全子宫破裂？初始治疗措施的效应目前病情？重要器官受损程度？单纯出血（可逆）？走向DIC （不可逆）自我能力的评估抢救水平？血源？相关物品？,产后出血预防及时干预,药物双手按压子宫（内或外）宫腔内球囊压迫止血使用抗休克衣治疗休克或转运到三级医院或者等待手术开腹手术使用B-Lynch或者Cho 技术压迫缝合子宫,按摩子宫,按压宫底，压出积血一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上一手置于阴道前穹隆，另一手自腹壁按压子宫后壁持续15分钟温热盐水按摩子宫导尿,分娩后止血的机制是肌肉收缩导致子宫血管闭塞，
4、所谓的“活韧带”,产后出血最常见、最重要的原因是子宫收缩不良,应用宫缩剂,缩宫素卡贝缩宫素米索前列醇卡前列甲酯栓卡前列素氨丁三醇,缩宫素,能够选择性的兴奋子宫平滑肌，增加子宫平滑肌的收缩频率及收缩力，有弱的血管加压和抗利尿作用。用药后35分钟起效，半衰期为1015分钟，作用时间0.5小时。1040u+NS500ml静脉点滴，避免直接静脉注射。24小时内用量不超过60u。宫体、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。大剂量使用应注意尿量。,对心血管的影响,大剂量静脉应用时可因直接扩血管作用，使动脉压明显下降，静注大剂量缩宫素可造成严重低血压，甚至心跳骤停。由于反射性心动过速，使心排血量代偿性
5、增加，血压可在数分钟内恢复稳定。产妇在使用大剂量缩宫素的同时，亦可见药物导致的抗利尿作用，此时病人如输液过多，则可出现低血钠体征常与游离水的潴留有关。严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚至引起死亡(天然的缩宫素较人工合成的更具有血管升压素样活性）。,卡贝缩宫素,合成的长效缩宫素衍生物，半衰期为40分钟，需要与体内受体结合臀肌注或静脉给药2min内生效单剂静滴卡贝缩宫素其缩宫作用相当于16小时静滴缩宫素 阴道分娩或剖宫产预防性使用卡贝缩宫素，减少PPH，安全指标与缩宫素类似单剂量静脉注射100 ug （1ml/支，缓慢地在1分钟内一次性给予）,米索前列醇,前列腺素 E1类似物，口服后能转化成有
6、活性的米索前列醇酸，增加子宫平滑肌的节律收缩作用。5分钟起效，口服30分钟达血药浓度高峰；半衰期1.5小时，持续时间长，可有效解决产后2小时内出血问题，对子宫的收缩作用强于缩宫素。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇400-1000g口服，最大剂量1800g/日。,卡前列甲酯栓,即15甲基PGF2甲酯。半衰期30分钟、栓剂、通过粘膜吸收入血对子宫平滑肌有很强的收缩作用。直肠给药可使子宫处于收缩状态达2小时。卡孕栓也作用于胃肠道平滑肌蠕动，缩短术后排气时间，降低术后腹胀发生率。减少宫颈胶原纤维含量，使宫颈软化。剂量和使用方法胎儿娩出后，卡孕栓1.0mg,直肠、阴道给药。间隔10-15分钟，再
7、次给药。,18,卡前列素氨丁三醇,为前列腺素F2衍生物(15-甲基FG F2)引起全子宫协调有力的收缩用法为250ug(1支)，深部肌内注射或子宫肌层注射3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2 h必要时重复使用，总量不超过2000g(8支)副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等,针对宫缩乏力性产后出血，卡前列素氨丁三醇能有效减少术中和术后出血量，降低产后出血发生率。当一种宫缩剂效果不好时，应立即改换其他宫缩剂，不要反复使用同一种宫缩剂，因为反复使用既无效又会引起副作用。当出血量超过血容量40%以上则凝血物质可因消耗而减少，对任何宫缩剂效果差。针对高危产妇（前置胎盘、双胎、巨大儿、羊
8、水过多），卡前列素氨丁三醇推荐作为一线预防用药。,卡前列素氨丁三醇,7/29/2018,HemabateTM,通用名：卡前列素氨丁三醇注射液别 名：甲基前列素15-甲基PGF2,20,强有力子宫收缩药物,7/29/2018,药代动力学,结合与平滑肌细胞上PGs受体结合相对结合力与天然PGF2相似起效时间：2-3分钟，30分钟达到顶峰作用持续时间：2小时代谢：主要在肝脏代谢排泄：肾脏排泄,7/29/2018,作用机制引起的子宫收缩特点,PGF2,子宫平滑肌强而有力地收缩,Ca+载体,抑制腺苷酸环化酶,子宫平滑肌协调地收缩,作为Ca+载体、抑制腺苷酸环化酶引起子宫强有力的收缩刺激缝隙连接形成促进子
9、宫协调收缩,刺激缝隙连接形成,7/29/2018,欣母沛用法,起始剂量：250g （1ml）起效时间：2-3min 注射部位：自然分娩：深部肌肉/宫体/宫颈 剖宫产：子宫肌层用药间隔：间隔15分钟，可多次注射 根据病情决定总剂量不得超过2mg（8支）,7/29/2018,欣母沛1984年上市为全球各国产后出血指南权威推荐,产后出血预防与处理指南（2014） 2006年ACOG产后出血防治指南 2009年SOCG产后出血防治指南 2009年RCOG产后出血防治指南 2012年WHO产后出血防治指南 2012年FIGO产后出血防治指南,7/29/2018,个人使用欣母沛的体会及建议,产后出血高危产
10、妇：建议产后预防用药（胎儿娩出立即使用，包括阴道分娩及剖宫产），效果明显优于治疗用药预警线：尽快使用宫缩乏力出血：最适合使用缩宫素效果不佳：抓紧改用疗效不理想：寻找原因、进一步处理,子宫压迫缝合,填塞宫腔,指证：子宫收缩乏力、前置胎盘或胎盘粘连，对于凝血功能障碍者可为下一步改善凝血机制而提供时间。禁忌：生殖道裂伤或胎盘残留。产妇取膀胱截石位，留置导尿。轻度麻醉或镇痛下检查有无产道裂伤及胎盘残留，清理宫腔血块，按摩子宫促其收缩，然后行宫腔填塞。备足血液和凝血因子建立良好静脉通路，监测产妇生命体征及尿量，精确估计出血量超声检查宫腔内情况及时发现的隐匿性出血。宫缩剂和止血药应同时作为辅助治疗。,宫腔
11、填塞后整个宫腔被充分扩张充满，使宫腔内压力高于动脉压。在没有裂伤的情况下，由于宫腔内填塞压力大于动脉压而使动脉出血停止或减少。填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。胎盘剥离后，大量的动静脉开放，胎盘剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血作用,填纱布条,一手在腹部固定宫底，用另一手持卵圆钳将8cm宽200cm长的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外填塞，警惕内松外紧，宫腔内出血而无阴道流血的假象，严密观察生命体征。需要注意纱布填塞必须将宫腔填紧，
12、速度要快；纱布吸血，当我们意识到继续出血时为时已晚；不易立即判断治疗是否有效；难以判断宫腔是否填紧，尤其是纱布吸血后影响填塞效果；有裂伤和感染的危险；纱布取出时较困难因此此方法不是理想的选择,宫腔填塞水囊压迫,采用乳胶手套一只，用丝线结扎5个手指，反转后放置16号橡胶导尿管1条，丝线结扎手套口，另取一缝制好无菌纱垫(厚4层，大小为18cm18cm) ，将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱垫包裹手套外部，不影响手套膨胀为准。将制备水囊送入宫腔底部，视宫腔大小注入无菌生理盐水150300l，尿管尾端结扎。,避孕套导管,这种方法来源于孟加拉国，是用无菌橡胶导管插入避孕套做成球囊装置来填塞宫腔。
13、将无菌导管插入避孕套内，避孕套口处用线扎紧。将避孕套置入宫腔，根据需要经导管向套内注生理盐水250500ml，当出血停止时，将导管末端折起并扎紧。阴道内填塞纱布卷，根据阴道出血量判断是否有效，有报道称用此方法治疗产后出血23例均取得成功。,Bakri 紧急填塞球囊导管(SOS Bakri Tamponade Balloon Catheter),宫腔填塞有时宫腔积血不能及时发现，在取出填塞物时有可能需要外科处理。Cook公司设计了一种能够保守性治疗产后出血的装置，硅胶球囊可用于压迫宫壁止血，导管前端有开口可监测宫腔内出血。也很容易取放。,应用指征：当有保守治疗产后出血的指征时，Bakri 紧急填
14、塞球囊导管可以临时控制或减少出血，但应同时监测动脉出血、子宫乏力性出血和DIC的征象。禁忌症：需要外科探查或血管栓塞治疗的动脉出血；应该子宫切除的病例；阴道、宫颈、子宫的化脓性感染；未经治疗的子宫畸形。,经阴放置,经阴放置时，大致估计宫腔容量宫内无胎盘胎膜残留、动脉出血或裂伤在未放置前插尿管以搜集和检测尿量。超声引导下，将导管的球囊部分插入子宫，确保整个球囊通过了宫颈内口，注入无菌生理盐水250-300ml，不能用空气或二氧化碳适当牵拉球囊以保证与组织的接触，球囊的末端固定在阴道内填塞含碘或抗生素的纱布卷,剖宫产时，确定宫腔内无胎盘残留、动脉出血或裂伤从剖宫产切口将填塞球囊放入宫腔，末端放入宫
15、颈，通过阴道牵拉末端使球囊底部压迫于宫颈内口，常规关闭子宫切口，注意不要刺破球囊。末端固定，阴道内填塞纱布卷。,剖宫产放置,监护：末端引流口接引流袋以监测宫腔内出血，冲洗引流管内的凝血块以保持通畅，持续监护病人的生命体征及尿量。取出：最长的放置时间是24小时，取出阴道内的填塞物，放出球囊内的液体，轻轻将球囊取出，持续监护病人的子宫出血。,填塞后管理,填塞后管理,所有病人要严密观察生命体征和液体出入量，观测宫底高度和阴道出血情况，必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血。持续应用缩宫素12-24小时，促进子宫收缩；预防性应用广谱抗生素。8-48小时取出宫腔填塞物，抽出前做好输血准备，应用宫缩剂
16、。慢慢放出球囊内液体后再取出球囊，纱布条也应慢慢取出，以减少再次出血的危险。,B-Lynch缝合技术在产后出血中的应用评价,由英国Milton Keynes医院Dr Christopher B-Lynch在1997年首次报道控制产后出血的缝线方法。B-Lynch缝合本身不难，只需要很少的专业知识，但跟其他外科手术一样，它不是没有风险，而这些风险几乎总是由于技术差导致的，所以相关的培训具有重要的作用。该技术改变了产科界在药物不能控制的产后出血处理方面的观念,历史,1989年在Milton Keynes 医院试用于一位大量产后出血却拒绝切除子宫的患者，结果成功保留子宫。1997年在首次报道的5个难
17、治性产后出血病例(3例剖宫产，2例阴道分娩)中均达到了迅速止血和保留子宫的目的，在随访中也未见并发症，并均在以后成功再次生育。至今B-Lynch缝合术仍然未见有严重的副作用及产妇死亡报道B-Lynch 医生推出他的手术方法，从做第一个病例到发表文章有十年时间，也仅仅做了5 个病例，足见其严谨的治学态度。当我们选择改良术式时，也需要有足够的临床实践来证实其有效性和安全性。,B-Lynch C,etal.The B-Lynch surgical technique the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative hyster
18、ectomy?Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol.1997;104(3):372-5.,历史,19891995Milton Keynes医院B-Lynch病例,B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,Abu J,Cowen MJ.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy?Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol.
19、1997;104(3):372-5.,B-Lynch 缝合法的原理,使用可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，因此出血迅速停止。B-Lynch 缝合术的基本的特点子宫纵向的压迫无任何部位宫腔的对合或闭合、子宫留有自然通道排出宫腔内的积血、残留碎片及炎性分泌物，所以更符合子宫的解剖结构，不影响其复旧过程。对于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，在普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的情况下，均可作为保留生育功能的一种尝试。,手术步骤,病人取膀胱截石位，留置导尿管为二助（或三助）提供一个好位置精确的评估和鉴别子宫和阴道的失血
20、量可以方便的使用各种止血措施阴道或宫颈撕裂的修复宫内置入压迫球囊肛塞米索将子宫提出来并给予压迫判断缝合后成功的可能性,手术步骤,将子宫下段切开(推膀胱)或将下段切口拆线子宫的打开便于探查宫腔以清理残留使得B-Lynch缝合可以在直视下进行减少血块或炎性物质宫腔内残留而致宫腔积脓风险视情况在子宫内放入球囊导管。B-Lynch缝合70mm圆针1号单乔TMMONOCRYL是缝合的首选单股缝线柔软顺滑地穿过组织，较好的张力强度选子宫切口下3cm，子宫左缘3cm处穿入，子宫切口上3cm，子宫左缘约4cm处穿出。然后，越过宫底向后，在宫骶韧带之间缝入，在右侧对称点穿出，越过宫底向前，如同子宫左侧的部位进针
21、于右侧子宫切口的上下缘。用力拉紧缝线以压缩子宫，关闭子宫下段。在子宫还纳入腹腔前，均匀分布缝线在子宫表面。,缝线的选择,B-Lynch 最初介绍使用的可吸收线为2-0 铬制肠线，它可以提供一定的张力，并在2 周内溶解吸收，缝线在合理的时间内吸收，可避免肠套入缝线圈或切口坏死的危险。B-Lynch提出针和缝线的长度也非常重要，大的钝针更易于持握也更安全。线长也更易于操作，可利于较大子宫的缝合打结，且不易滑脱断裂。,缝线的选择,目前铬制肠线已经逐渐被其他可吸收合成缝线所取代，和铬制肠线相比，可吸收合成线的柔韧性高，无抗原性，通过水解吸收，所以只引起极小的组织反应，不易引起周围组织炎性反应和粘连。初
22、始张力强度也有提高，其涂层纤维可减少对组织的拖带和损伤，但吸收的时间较长。目前推荐在B-Lynch 缝合中使用单乔monocryl，70mm 半圆形钝圆针，线长90cm(3709)。其张力维持时间较短，缝合7，14，21 天后的缝线张力分别降到最初张力的60%，20%和0%，完全吸收则需要90120 天对于应用单乔的不良反应还未见有报道。,子宫在分娩第一周经历最明显的复旧过程，所以缝线可能会在24-48小时内丧失部分张力此时血栓形成，血窦闭塞，已经达到了止血的目的一旦出血控制，那么短期内一般没有再次出血危险。2009 年底B-Lynch个人的统计资料显示在全球范围内已经至少有超过2875 例的
23、成功手术经验，而只有少数手术失败。少量B-Lynch 缝合术失败的原因主要包括胎盘植入、DIC、没有及时实施手术、缝合技术有误、纤维蛋白原缺乏及缝合用的材料不当。,手术效果,其他压迫缝合法,改良B-Lynch缝合术,针对B-Lynch缝合术穿透宫腔，造成宫腔粘连及产褥感染，缝线滑脱，引起其他器官套入的缺点，提出改良B-Lynch缝合术。改良B-Lynch缝合方法的改良之处在于缝线在浆膜层、肌层内穿行，不穿透子宫黏膜，缝线绕过宫底的部分，分别在子宫前后壁垂直褥式缝合子宫浆肌层34针，将缝线固定于子宫表面。,Hayman缝合术,一种改良的B-Lynch缝合术下推膀胱反折腹膜，进一步暴露子宫下段；从
24、子宫切口右端距切口下缘2cm、距子宫右侧缘3cm处，从前壁进针到后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作。子宫放回腹腔观察，若无继续出血即逐层关腹。主要适用于宫体收缩乏力，若为继发于阴道分娩的产后出血，行Hayman缝合术时可不切开子宫，可以保留子宫的完整性，这是与B-Lynch缝合术不同之处,Hayman子宫缝合法,Hayman缝合（A）子宫前面观-显示缝线的位置（B）术中图像示,Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ. Uterine compression sutures:surgical management of postpartum hemorrhage.
25、 Obstet Gynecol.2002;99(3):502-6.,改良Hayman子宫缝合法,Hayman改良法（A正面观；B背面观；C缝合后）,Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ. Uterine compression sutures:surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.2002;99(3):502-6.,Hayman子宫缝合法,Hayman改良法（左：正面观、右：侧面观）,Hayman RG,Arulkumaran S,Steer PJ. Uterine compress
26、ion sutures:surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol.2002;99(3):502-6.,Hayman子宫压迫术临床要点,左右两侧的缝线分别缝合后双人同时抽紧，由第三人压迫子宫并固定打结，可增强子宫压迫的效果，也不易造成缝线滑脱。若子宫较大，或缝合后中间部分仍隆起出血，可在中间再加缝线，但需考虑两侧对称，可保持缝线整体的张力。缝合结束要检查是否有充分的流出通道供恶露排出。,韩国Cho提出的一种子宫前后壁多个四边形缝合法，用于关闭子宫腔活跃出血处。在汉城Gangnam Cha医院对23例经保守治疗无效的产
27、后血的病人施行此术，全部避免了子宫切除术后子宫输卵管造影或宫腔镜检查显示宫腔形态正常，均有正常月经，有4例已再次妊娠。子宫止血缝合的目的是控制出血而能保留子宫，通过可吸收材料将子宫前后壁缝合在一起，子宫肌被暂时性压迫，达到控制出血的目的。,Cho四边形缝合止血术,在出血严重区域，用大的直三角针，1号铬制羊肠线选择任何一点，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧向间距2-3cm由后壁进针前壁出针，下方间距2-3cm前壁进后壁出，最后再侧向后壁进前壁出，拉紧缝线后前壁打结，而形成一方块型缝合，通过前后壁的压迫而止血。宫缩乏力，在宫底至下段均匀地行4-6个缝合胎盘粘连则可在胎盘剥离的部位行2-3个缝合
28、前置胎盘，通过下推膀胱后进行缝合。,Cho四边形缝合止血术,Cho四边形缝合止血术,术后并发症,晚期产后出血子宫积脓宫腔粘连子宫肌层缺损,CHO子宫压迫法的临床要点,不推荐作为预防性、或常规性的手术，需严格掌握手术指征，且尽量不做多个缝合。尽量使用大针(弯或直针)，可减少缝合耗时。缝合结束要检查是否有充分的流出通道供恶露排出。可以导致子宫复旧不良，需告知患者风险，完善随访至子宫恢复正常状态。,Zheng 缝合术,2011 年由厦门Zheng等针对为减少宫腔粘连并发症而提出的，缝线不穿透宫腔，适用于剖宫产和阴道分娩。作者认为该方法减少了盆腔血流量和脉冲压力，使动脉压转变为静脉压，血流减慢，促进止
29、血；快速的子宫压迫可减少来自胎盘附着部位的血流，使子宫缺血，进一步促进子宫收缩。,病人取截石位，将子宫提出腹腔，双手压迫子宫观察出血情况，出血能控制时采用下推膀胱，缝合线自子宫前壁切口下2cm，距子宫左侧3cm进针，穿入肌层4cm出针，缝线绕至宫底，在宫底左侧4cm处缝线穿行肌层3cm出针，缝线绕至子宫后壁，与前壁对应部位缝合2cm肌层，缝线不穿透宫腔，同法另一根线缝合右侧。两线分别打结，子宫收缩10分钟内，线结松动，可重新打结,Zheng 缝合术,9例病人（8例剖宫产，1例阴道分娩）缝合后立即止血，无再次出血及子宫切除术后随访平均18个月（3-32个月），B超未见宫腔积液及子宫缺血的并发症。
30、所有病人恶露排出正常，无月经恢复延迟一病人一年后宫腔镜检查显示宫腔形态正常，2年后顺利怀孕，择期剖宫产时未发现子宫缝合的痕迹。,Zheng 缝合术,安全针缝合术,2012年由埃及Mostfa等提出，采用垂直压迫缝合技术将子宫前后壁缝合在一起，缝线在子宫底穿出，避免了缝线自宫底滑落，故而得名安全针缝合法。其实质是改良式B-lynch缝合。,安全针缝合术,提出子宫，用肠线、70mm的圆形针，于子宫切口下方3cm及左边界3cm进针（如果病人是经阴分娩，亦在此水平缝合），缝线由子宫前壁通过宫腔到后壁，然后绕过宫底缝线在距宫底左边界约4cm处再次子宫前壁通过宫腔到后壁，两线打结于子宫前壁。同法缝合右侧。
31、通过阴道检查以确保出血控制情况。,安全针缝合术,Mostfa等报道了13例病人，12例成功止血，一例失败，此例失败的病人胎死宫内，缝合前休克，血压70/30mmHg，阴道分娩10分钟，抗休克治疗，病人严重产后出血，经子宫按摩及药物无效，然后安全针缝合失败行子宫切除，子宫切除术后病人发生DIC，4小时后病人死亡。12例成功的病人术后3个月宫腔镜显示宫颈宫腔形态正常,胎盘粘连中应用,有少数关于此技术成功应用于治疗胎盘植入的报道。产妇死亡机密调查机构已建议将该技术作为子宫切除术之前止血的一项可行的尝试在这种情况下，此操作可有效地压缩胎盘床，可避免切除子宫。RCOG green top 指南已建议这项
32、技术用于前置胎盘和胎盘植入的手术治疗,前置胎盘应用,严重的前置胎盘，在施B-Lynch 缝线前，应在前后壁的出血活跃点先做8 字缝合局部止血CEMACH 2004年的报告建议B-Lynch缝合在治疗前置胎盘中可能起的作用听班的产科会诊医师应考虑所有可以用于止血的干预，如B-Lynch缝合，子宫动脉栓塞或根治性手术根据需要，求助于外科或放射医生所有科室都应当定期更新和排练涉及多学科的大出血治疗方案。,B-Lynch缝合联合血管结扎,Shahin 等：26 例前壁前置胎盘粘连患者在剖宫产术中联合应用B-Lynch 缝合术及双侧子宫动脉结扎术，其中的24 例成功止血。但髂内血管结扎需要较高的手术技巧
33、，由于病例数较少，其报道有效率介于42-100%，尚未被充分证实。,Shahin AY, et al.Bilateral uterine artery ligation plus B-Lynch procedure for atonic postpartum hemorrhage with placenta accreta. Int J Gynecol Obstet 2010;108(3):18790.,子宫压迫缝合术后子宫坏死,多个CHO或多种子宫压迫缝合方法的联合应用（如B-Lynch加CHO）有数例子宫壁部分坏死的报道。Akoury报道了一例B-Lynch加两个CHO术后再次妊娠时发现在
34、子宫前壁中央有一大块三角形肌层缺损，后壁也有两块小缺损，考虑为术后子宫肌层坏死引起。而Gowri则报道一例子宫压迫缝合术后再次妊娠时中孕期发生子宫破裂。,Akoury H, Sherman C. Uterine wall partial thickness necrosis following combined B-Lynch and Cho square sutures for the treatment of primary postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(5):4214.Gowri D . Rupture of u
35、terus in second trimesteran unusual case. J Obstet Gynecol India 2006;57(1):7980.,缝线滑脱及肠粘连或肠梗阻,罕见肠梗阻报道怀疑有盆腔粘连的病例通过腹腔镜、二次剖宫产以后均排除了诊断再次剖宫产可见宫底少量膜状粘连，新型缝线的优势缝线的改进术后滑脱时往往张力已经明显下降，对肠管等组织不会造成拖拽和伤害新型的缝线对周围组织的炎性反应减少，应用单乔线后无相应的不良反应报道,宫腔积脓或粘连的可能性,B-Lynch缝合术很少存在宫腔引流不畅。Goojha等报道一例B-Lynch缝合联合动脉结扎术后发生严重的Asherman综
36、合征。Ochoa等报道了一例Cho氏术后发生的宫腔积脓，该患者在产程活跃期发生绒毛膜羊膜炎后行剖宫产术，术中出现宫缩乏力性产后出血，在药物治疗及子宫动脉结扎无效后在宫体进行了5个四边形缝扎后止血成功。产后4周患者出现腹痛和阴道脓性分泌物，扩张宫口后证实有宫腔积脓。Wu也提出Cho氏缝合后出现宫腔粘连及恶露引流梗阻，宫腔镜下证实在宫腔内有未吸收的缝线。,Goojha CA, Case A, Pierson R.Development of Asherman syndrome after conservative surgical management of intractable postpar
37、tum hemorrhage.Fertil Steril. 2010;94(3):1098.e1-5.Ochoa M,Allaire AD,Stitely ML. Pyometria after hemostatic square suture technique. Obstet Gynecol. 2002;99(3):506-9.Wu HH,Yeh GP. Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique. Obstet Gynecol. 2005;105(5pt2):1176-8.,子宫压迫缝合术后生育情
38、况,B-Lynch首次报道的5个病例以后均再次成功生育。Tsitlakidis报道了一例B-Lynch术后10年成功再次生育，是至今距手术时间最久的生育病例。Shahin等报道24例成功联合应用B-Lynch缝合术及双侧子宫动脉结扎术止血的妇女中，18人一年后再次妊娠，4人避孕，2人有高泌乳素血症。Sentilhes等报道一例联合B-Lynch术在内的4种保守手术的晚期产后出血的患者，术后4月意外受孕，最后仍成功足月顺产。 Cho术后4/23例再次妊娠。Ghezzi等报道一例Hayman术后10月再次受孕。,子宫压迫缝合术的时机,对于有适应症的患者，建议在药物和手法加强宫缩无效后尽早缝合。高危
39、患者（如胎盘植入、稀有血型的前置胎盘等）及医疗资源稀缺地区可考虑预防性缝合。,血管闭塞,盆腔血管结扎止血法,AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止：单侧子宫动脉结扎；双侧子宫动脉结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢动脉结扎；双侧卵巢动脉结扎。,结扎双侧子宫动脉上行支,结扎双侧卵巢动脉,子宫动脉结扎水平位于靠近子宫边缘的子宫下段部分，即子宫剖宫产切口下方2-3cm处缝扎前需先下推膀胱。使用大的无创针带可吸收缝线。子宫动静脉缝扎在血管内侧23cm处自前向后进针，包括子宫肌层全层，再从紧贴侧壁血管的阔韧带透明处平行穿回前壁。为了能结扎整体动静脉组织，避免损伤子宫血管且子宫
40、肌层内子宫动脉上行支，缝合包括2-3cm的肌层组织是很重要的。,在第一针控制出血不佳或持续子宫下段出血的病例，可行第二针缝合。在充分下推膀胱后第二针结扎在第一针下方3-5cm处。这一针可缝扎大部分供应子宫下段的血管及一支供应宫颈的分支。,如持续出血，则可结扎单侧或双侧卵巢血管。结扎方法同子宫动脉结扎术，结扎的部位位于卵巢固有韧带的下方，于此处结扎不会影响卵巢或输卵管的血。,髂内动脉结扎术,介入栓塞不能用于急性大量产后出血,血管造影栓塞的使用可以达到止血的效果，避免剖腹探查和子宫切除术但除某些三级医疗机构外，准备和施行手术需要相当长的一段时间。复习死亡病例发现，临床医生未能及时进行手术治疗，在药
41、物治疗无效，放射科后病人已经衰竭介入栓塞对于缓慢持续腹腔出血或腹膜后出血患者有巨大的价值短时间可能会大量产后出血死亡者，价值不大。在后者的情况下，没有在现场而事后批评救命子宫切除的人必须被蔑视。,Clark SL,Hankins GD.Preventing maternal death: 10 clinical diamonds. Obstet Gynecol.2012 Feb;119(2 Pt 1):360-4,血管栓塞,常规消毒双侧腹股沟区，行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出
42、血停止。操作时间一般少于3 h，主要出血常于1 h内得到控制。,腹主动脉球囊阻断,常规消毒双侧腹股沟区，行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。操作时间一般少于3 h，主要出血常于1 h内得到控制。,放置腹主动脉球囊,右侧股动脉穿刺，穿刺成功后置人12F动脉外鞘管，在导丝引导下置入20mm40mm的顺应性球囊导管，将球囊送至腹主动脉平腰3椎水平，注入对比剂试充盈球囊，再经导管注入对比剂显示球囊以远腹主动脉血流阻断。后抽空球囊，固定导管转入手术室剖宫产手术中胎儿娩出后充盈球囊阻断腹主动脉，每次阻断时间不超过40分钟。术毕撤出球囊，拔除球囊导管鞘、穿刺点敷止血贴并加压包扎。阻断时观察足背动脉搏动情况。腹主动脉阻断后，术野清晰，操作中出血量明显减少，术后7天内观察患者双下肢感觉、运动和足背动脉搏动情况，有无异常疼痛发热等情况,FFP:platelets:RBC 的比例1:1:1能最好的控制出血和增加生存率,感谢诸位,
