1、特殊情况糖尿病管理,内 容,糖尿病+围手术期,糖尿病+感染,糖尿病+青少年,糖尿病+围手术期,流行病学 糖尿病发病人数日益增多 大约40% 50%的糖尿病患者一生中需要接受各种手术 接受外科手术的中老年病人中有10%15%患有糖尿病,糖尿病与外科手术的相互影响-1,手术相关因素加重糖代谢紊乱, 应激状况(焦虑紧张、手术创伤、麻醉及术后疼痛等)胰岛素拮抗激素 炎性因子、肿瘤坏死因子的过度释放糖原分解 手术禁食（正常人体每天需外源性葡萄糖100-125g）、创伤、术后分解代谢 蛋白质、脂肪动员 DKA风险 麻醉对低血糖反应性+ 禁食、术前严格的血糖控制、胰岛素剂量调节不当低血糖发生率,手术耐受性较
2、差，手术意外和麻醉风险显著高于非糖尿病者,糖尿病并发症,低血糖酮症,免疫功能低下,细胞代谢障碍,糖代谢异常致蛋白质分解增加、伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口抗张能力下降，组织修复能力减弱，术后切口难愈合。,糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，升高围手术期死亡率。,白细胞趋化、调理及吞噬作用受损，高糖的体液环境更益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，术后感染危险增加。,糖尿病与外科手术的相互影响- 2,糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险,1、控制血糖 空腹血糖7.8mmol/L，餐后13.9mmolL，并不需要停止手术，可用生理盐水+胰岛素+氯化钾降低血糖，血糖控制到此水平以下
3、后再改用经典极化液配方。 尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。,术后处理,1、血糖管理 1次/2-4小时监测血糖 术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。 注意营养补充(必需氨基酸、维生素、电解质等)，促进切口愈合。 恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，患者进食量达到术前的1/2以上，可逐渐恢复原先的糖尿病皮下注射治疗方案。 2、积极防治感染 根据感染部位及细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗。,特殊状况下患者的围手术期处理方法,1、微创手术 腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术，胰岛素的使用原则和
4、一般的手术相似。,2、老年患者 患者对低血糖的反应性和耐受较差，容易出现严重低血糖现象，需更频繁地检测血糖，慎重调整胰岛素剂量 往往合并心血管疾病或其它脏器功能的减退，努力掌握输液量，避免液体超负荷而导致的心力衰竭等。 3、特殊监护病房患者 手术后需要进入特殊监护病房的患者，承受的应激显著高于一般手术患者，胰岛素的使用剂量往往较大，故需要继续使用胰岛素持续输注，密切监测血糖变化，并关注水和电解质的平衡。,糖尿病与感染,流行病学 糖尿病合并感染的比率较高，可高达36.8%。高血糖程度与感染频度呈正相关 在糖尿病死因中，感染占第三位。,糖尿病和感染相互影响,糖尿病对感染的影响 白细胞趋化、吞噬作用
5、受损，高糖的体液环境益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，患者易发生感染。 糖尿病影响感染的预后 感染对于糖尿病的影响 直接影响：病毒感染破坏胰岛细胞，导致1型DM； 间接影响： a.对抗胰岛素激素增加(皮质激素、生长激素、甲状腺素、儿茶酚胺、胰高血糖素); b.不进食，自行减少或停用胰岛素或降糖剂，促使酮症发生。,DM有关感染,足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%，胆道感染6%，病毒感染5%，其它有肛周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、 疖肿、肺结核、霉菌感染,糖尿病合并感染的预防, 积极治疗糖尿病，严格控制血糖。 注意个人卫生，保持皮肤清洁，注意手指甲、脚趾甲的修剪。 积极合理地参加体育
6、锻炼，增强体质，提高自身抗病能力。 注意局部损伤。有周围神经病变者不可接触过热的水，以免烫伤。皮肤的局部感染要及时处理和治疗，当发生毛囊炎及小疖肿时不要挤压，以免细菌被挤压入血引起败血症。 注意环境卫生，室内空气流通，尽量避免到人多拥挤的公共场所活动 。 养成饭前、便后洗手，生吃瓜果要洗净的好习惯。 注意休息，保证充足的睡眠。 定期查体，一旦发现有感染，应积极的治疗，不要任其发展。,糖尿病合并感染的治疗,严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选 进行有效的抗感染治疗，并根据药敏结果及时调整抗菌素的种类 必要时外科手术干预，特别是在糖尿病足的治疗过程中更加重要,糖尿病+青少年,青少年时期(通常指
7、15岁之前)发生的糖尿病，统称为青少年糖尿病。临床上不作为独立诊断。世界范围内15岁以下的儿童新发 T1DM 7万/年 。 （几乎200例/天）,2型糖尿病发病率呈现不断增高的趋势 美国：青少年新诊断的糖尿病患者中T2DM占43% 日本：过去的20年中，增长了1倍 北京市8-18岁的中小学生 进行分层整体随机抽样调查 共入组17311人， 其中21.58%超重、肥胖 2型糖尿病达2.14， 糖调节受损达4.28,诊 断,与成年人糖尿病诊断标准相同 * WHO1999年标准OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大剂量为75g,分型及病因,1型糖尿病 * 占青少年糖尿病的绝大多数。 * 遗传倾向+
8、自身免疫+外部环境细胞损伤 * 血清中存在自身抗体，如ICA, IAA, GAD,2型糖尿病 病因： 遗传因素（多基因）+环境因素（高脂肪高热量食物、体力活动减少） +生理性胰岛素抵抗（青春期发育）or病理性胰岛素抵抗（肥胖） 胰岛素抵抗： 高血压、高血脂、黑棘皮病（颈背部、腋下、皮褶处）、多囊卵巢综合征等,特殊类型糖尿病 MODY：单基因常染色体显性遗传 基因突变胰岛素分泌障碍 自身抗体阴性 多累及家系中3代或3代以上 其它：胰腺发育不全、胰腺切除术后、胰腺炎等,临床表现, 多尿、口渴、体重下降、食欲增加 、虚弱无力、视物模糊。 婴幼儿症状不易察觉，常因夜间遗尿就诊。 病史较长的患儿：消瘦、
9、精神不振、倦怠无力。,酮症酸中毒： 30%40%的1型糖尿病的儿童以DKA为首诊 年幼患儿发病率较年长儿为高 常因急性感染、过食、诊断延误等因素诱发 急性起病、进食减少、恶心、呕吐 持续剧烈腹痛，或伴肌紧张，易误诊为急腹症 迅速出现脱水征和酸中毒（呼吸深长、烂苹果味） 脉搏细数、血压下降、嗜睡、昏迷,危 害,急性并发症： 酮症酸中毒：血糖升高血浆渗透压水、电解质紊乱、 低血糖：心慌、肌颤、手抖、出汗、极度乏力、烦躁不安慢性并发症： 大血管病变：心、脑 肾脏病变：起病5-7年后发生,预 防, 1型糖尿病无法预防 2型糖尿病可预防 2型糖尿病青睐胖小孩 肥胖胰岛素抵抗 血糖升高 预防T2DM，首先
10、预防肥胖,预防肥胖从妈妈孕、育做起 胎儿体重：3-4kg 比较适宜，产后3个月、1岁、11-14岁是脂肪细胞生长积累的关键时期 孕期妈妈高血糖增加孩子肥胖风险 母乳喂养是预防儿童肥胖的保护因素瘦素、多不饱和脂肪酸等） 非母乳喂养易营养过剩 脂肪细胞体积、数量增多 脂肪堆积,远离肥胖、远离糖尿病 遗传因素占33%（不可变）， 环境因素占67%（可干预） 1、避免摄入过多能量 减少洋快餐 减少零食（使用大量的糖和油） 减少含糖饮料 2、增加体育活动 看电视（保姆）、打游戏机代替课余体育锻炼（+零食） 3、保证良好睡眠、避免长期精精神紧张、保持愉快的心情,治 疗,有效的儿童和青少年糖尿病管理 * 保
11、证孩子正常的生长发育 * 防止频发的低血糖危险，血糖控制达标 * 减少或延缓糖尿病急慢性并发症 * 纠正心血管危险因素，如血压、血脂 * 培养孩子健康的情绪,治疗目标（考虑个体差异和年龄） 年龄较小（尤其6岁）患儿严格控制常发生无意识低血糖，因此年龄越小，血糖控制目标越不能太低。,美国糖尿病协会（ADA）,饮食治疗(一) 原则： 保证营养和正常发育 减轻胰岛细胞的负担 维持标准体重，纠正代谢紊乱， 根据年龄、性别、体重、血糖、注射胰岛素的量、营养状况、发育情况、活动量、有无并发症及平时的 饮食习惯随时调整膳食计划,饮食治疗(二),热量计算：全日总热量1000 kcal+年龄（70100） 其中
12、70100由年龄、体重、活动量决定 凡因营养不良及消耗性疾病体重低于标准体重者总热量可酌情增加，肥胖患儿应适当控制总热量逐渐减低体重 一般可参考如下建议： 3岁以下为95100 46岁为8590 710岁为8085 10岁以上为7080,饮食治疗(三),分配热量时需营养均衡碳水化合物：5560%，以非精制的淀粉食物为主，粗细搭配蛋白质：占总热量20， 肾功能不全者，根据肾功受损程度0.50.8 g/kg脂肪：占总热量2025， 其中饱和脂肪酸10%，总胆固醇300mg（肥胖儿 200mg）多进食高维生素、高纤维素食物,运动治疗（一）,益处： 改变患儿的生活方式 改善血糖控制 维持标准体重 减少
13、胰岛素用量 改善骨骼及生长和强度，促进肌肉发育 发展自我、学会与社会和团队合作 养成终身的健康习惯 减轻压力、提高生活质量,运动治疗（二）,注意事项：有氧运动病情稳定后可参加学校的体育活动，避免竞技类 运动方式和运动量个体化，循序渐进，量力而行，家长陪同运动前作好饮食和胰岛素调节，达到二者平衡择适宜的服装鞋袜，携带食物和水已有视网膜病变的患儿避免剧烈和撞击头部的运动若出现发热、感冒、呕吐、低血糖及较严重的慢性并发症不宜运动，和医生沟通,药物治疗,胰岛素治疗需个体化：方案的选择依据年龄、病程、生活方式以及既往健康状况决定胰岛素起始剂量： 2岁 0.25-0.5 u/kg 青春期儿童 0.7-1.
14、0 u/kg胰岛素全天用量： 部分缓解期的患儿 0.5 u/kg 病程长的青春期前患儿 0.7-1.0 u/kg 青春期 1.2-1.5 u/kg或更高 青春期结束后 胰岛素用量少于青春期,青少年糖尿病管理的困难,婴幼儿 必须依赖父母或照顾者进行糖尿病管理 进食和运动很不规律 心情变化的表现很难区分正常与糖尿病相关的异常 难以忍受注射胰岛素和血糖监测带来的疼痛学龄儿童 需要适应和调整家庭和学校不同的环境变化 和其他孩子建立友谊 学会糖尿病的自我管理以适应学校生活 青春期 青春期相关的胰岛素抵抗 有沮丧、焦虑、不自信等情绪变化的危险,糖尿病儿童在学校： 家长、医护人员应一起制定糖尿病管理计划，并与学校联系当前孩子的胰岛素用量、监测程序、孩子的自我管理能力高血糖、低血糖时孩子的特征表现必需准备的装备和供给正餐和加餐父母的紧急联系信息 老师、家长、医护人员一起完成计划，保证孩子获得安全的学习环境,教育和心理健康护理, 糖尿病饮食和活动的不同是他们从小不能像 正常孩子一样生活、学习，易出现心理问题。 （不安、抱怨、抑郁、逆反等） 为孩子创造和谐、温暖的生活环境 社会各方给予他们足够的同情支持和公平对待 造机体外出活动和相互交流的机会,感谢您的关注！,
