1、目的要求:【掌握】 热实结胸证；【熟悉】 寒实结胸证；【了解】 （1）结胸证脉症要点及预后； （2）脏结证。,含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证。特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证。分类：按病性分：热实结胸、寒实结胸 按范围分：大结胸、小结胸脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证。,（一）结胸辨证,【原文】問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。(128),解析：,结胸,证：按之痛-水热互结于胸腹，其证属实脉：寸脉浮-热邪盛于胸上，必浮而有力 关脉沉-痰浊结于心下，必沉而有力,1.论结胸与痞证的成因,【原文】病發于陽，而反下之，熱入因作結胸，病發
2、于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。(131),病,发于阳,阳-病在表（体质较强）反下之-误下，表邪内入热入因作结胸 表邪内陷，与素停之痰 饮互结于胸腹,发于阴,阴-病在里（体质较弱）反下之-误下，损伤胃气因作痞-邪热壅聚于心下补述成因：所以成结胸者，以下之太早故也 -表解里实已成，方可下之。 否则引邪入里，而成结胸,（二）热实结胸证,1. 大陷胸汤证,表邪误下而形成结胸与发黄的证治,【原文】太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心
3、下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。（134）,太阳病,脉 浮-风邪在表 动-正邪相搏，头痛身痛 数-主热；未与实邪相结-主虚 证 头痛发热、微盗汗出，反恶寒-表未解 宜解表，禁攻下 反下之转归：,结胸,但头汗出-郁热上蒸，仅头汗出 余处无汗-热湿内郁，不能外达 齐颈而还-热盛于上，当不下行 小便不利-湿热郁滞，气化不行,客气动膈,动数变迟-邪气内陷，气血不畅 膈内拒痛-邪结胸中，气机不通 胃中空虚-误下损中，邪乘虚入 短气躁烦-邪阻胸膈 心中懊憹-邪热内伏 心下因硬-阳热内陷，水热互结 治疗：大结胸证-用大陷胸汤-泻热逐水,鉴别-发黄,
4、湿热发黄,（1）大陷胸汤证,【原文】 傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（135）,伤寒,病程：六七日-多为表邪传里之期 诊断：结胸热实-未经误下，表邪内传， 水热结实 脉：沉紧-沉主里，紧主痛,证,心下痛-水热互结，心下作痛按之石硬-实邪内盛，按之板硬,治疗：大陷胸汤主之-泻热逐水,结胸三证,（1）少阳兼里实证与大结胸证的鉴别,【原文】傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）,伤寒,病程：十余日-多为表邪传里之期 证状： 热结在里-表邪内入，热结胃腑 复往来寒热 邪犯少阳半表半里
5、，合为 阳明少阳合病,治疗：与大柴胡汤-和少阳，通阳明,但结胸,证状,无大热-热全入里，表无大热 水结在胸胁-水热互结于胸胁 头微汗出-邪结高位，郁蒸于上,治疗：大陷胸汤-逐水破结，清热软坚,鉴别,大柴胡汤证病因-外邪入里，兼犯少阳、阳明病机-少阳枢机不利，阳明燥实内结 （胸胃-热结）证候-往来寒热、呕不止，郁郁微烦 或心下痞硬，呕而下利治法-和解少阳，通下里实方药-大柴胡汤,大结胸证 病因-外邪入里化热，与水互结于胸膈 病机-水热互结（胸胃-水热互结） 证候-身无大热，心下痛，按之石硬，甚则 从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出治法-泻热逐水破结方药-大陷胸汤,【原文】太陽病，重發汗而復下之，
6、不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。（137）,辨阳明腑实与大结胸证,太阳病,误治,重发汗-再次发汗，津液重伤复下之-津液更亏，表热内陷,证 状,不大便五六日-津枯肠燥，大便干结 舌上燥而渴-胃热伤津，津不上布 日晡小有潮热-肠液枯，有燥屎,似阳明腑实,辨证,从心下至少腹硬满而痛-水热互结于胸腹不可近-以手按之，其痛更剧,治疗：大陷胸汤-泻热逐水。,【原文】結胸者，項亦强，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）,2. 大陷胸丸证热实结胸病位偏上的证治,病发于阳,证候,结胸者-大结胸，邪结高位之证项亦强-邪偏于上，影响经脉不舒如柔痉状-轻度
7、角弓反张，发热汗出 类似柔痉呼吸不利（补）-邪结高位，肺气不利,治疗：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈 宜大陷胸丸（峻药缓攻）,【原文】小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）,3小陷胸汤证,小结胸病,脉证,正在心下 表邪内陷，与痰浊互结 不在胸中，正在心下按之则痛-证情较轻，不按则不痛脉浮滑-浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结,治疗：小陷胸汤主之-清热涤痰开结,鉴别,大陷胸汤证：,小陷胸汤证：,病位,主证,主脉,病机,病情,治法,从心下至少腹,正在心下,硬痛拒按,按之则痛,沉紧,浮滑,热与水结,热与痰结,较重,较轻,泻热逐水,清热化痰,（三）寒实结胸证,【原文】寒實結胸，無
8、熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。（141）,3.寒实结胸（三物白散证）,证 候,胸脘硬痛拒痛：邪结胸中，气机不通大便秘结：寒邪凝滞，腑气不通畏寒喜暖：阴寒内盛，阳飞不得温煦咳嗽气逆：邪结胸中，肺气不利脉沉紧：寒饮相结于里,病机：寒饮结滞胸脘，阻遏气机治法：温下寒实，涤痰破结方药：三物白散,注意 :,白饮和服;以粥调节;反应趋势,病,【原文】結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132）【提要】本条论结胸证脉浮大者禁用攻下。【解析】脉浮大，原因有二： 脉浮大有力：浮主表，结胸伴有表证不可下。 脉浮大无力：邪盛正虚，病情危重，亦不可下。,4结胸证治禁与预后,【原文】結胸證悉具，煩躁者亦死。（
9、133）【提要】此条论结胸证的预后。【解析】结胸证悉俱：是指大结胸的证候皆备。 烦燥：属于邪盛正虚，正气散乱，正不胜邪之征。,4结胸证治禁与预后,【原文】太陽與少陽併病，頭項强痛，或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，當刺大椎第一間，肺俞，肝俞，慎不可發汗；發汗則讝語，脈弦。五日讝語不止，當刺期門。（142）【提要】太阳少阳并病的证治及禁用汗法。,4结胸证治禁与预后,【解析】头项强痛：太阳主证之一。 眩冒：少阳胆火循经上扰。 时如结胸，心下痞硬：邪郁少阳，经气不利。【治法】针刺大椎，肺俞，肝俞；或刺期门。【治禁】忌汗下两法。,4结胸证治禁与预后,【原文】太陽少陽併病，心下鞕，頸項强而眩者，當刺大椎，肺
10、俞，肝俞，慎勿下之。（171）【提要】太阳少阳并病的证治及禁用下法。【解析】心下硬：少阳受邪，经气不利。 颈项强：太阳表邪不解，经气不利。 头眩：胆火上炎。【治法】针刺大椎，肺俞，肝俞。【治禁】禁下法。,4结胸证治禁与预后,（八）脏结证,【原文】何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結，舌上白胎滑者，難治。（129）【提要】本条论脏结的脉证及预后。【解析】如结胸状(心下硬满疼痛)：多因脏气虚衰，元阳不振，阴寒凝结，气血阻滞所致。,1脏结辨证,【解析】饮食如故：寒结在脏，不在腑，胃腑无实邪阻滞，尚能受纳。时时下利：脾肾阳衰，水湿下渗大肠。寸脉浮：主阳虚于上。关
11、脉小细沉紧：小细主气血不足，沉紧主阴寒内盛，凝结不化。舌苔白滑：为阳衰阴盛之脉象。,4脏结辨证,【原文】藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。（130）【提要】本条续论脏结的证候及治禁。【解析】无阳证：揭示了本证的病变性质。不往来寒热：排除了少阳证。其人反静：本证属阴，正气虚弱，无力与阴邪相争的表现。舌上苔滑：是阳气衰微，阴寒凝结所致。,2脏结证治禁及危候,【原文】病脇下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結，死。（167）【提要】本条论脏结的危候。【解析】胁下素有痞：说明其病程较长，病久入络，致血络瘀滞不通。 连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者：病变范围大，脏气衰竭，病势危重，故曰“死”。,2脏结证治禁及危候,1.结胸证和痞证有何区别？2.结胸证和脏结证的成因以及症脉如何不同？3.大陷胸汤和小陷胸汤以及大陷胸丸如何鉴别？,课后思考题：,
