1、痔概念的演变浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科何英惭,痔是人类独有的疾病。该病历史悠久，但病因至今未完全明了近年来，痔的概念有所进展，但也产生某些争论,历 史,说文解字云：“痔，后病也。”后病即下部肛门病，也可能因此而成为民间有“十人九痔”的说法。从字义来解释，痔有峙的意思。医学纲目 谓“如大泽之中有小山突出为峙（痔）”,祖国医学中，“痔”最早见于西周时期（公元前11世纪公元前771年）的山海经云：“食之已痔” 公元前475265年皇帝内经 记载：“因而饱食，筋脉横解，肠辟为痔”。认为是世界上首先提出有关痔病因和病理的见解内经知要 有“脉入肛，故为痔”，“痔乃筋脉”外科正宗 有“气血纵横，经络
2、交错，以致浊气淤血，流注肛门”,隋朝（公元581618年）诸病源侯论记载了牡痔、牝痔、脉痔、血痔和肠痔五痔特征的分类。后世在五痔的基础上又有24痔和25痔的分类法，有翻花痔、脱肛痔等等，这些名称包括着很多的肛直肠疾病。,国外记载痔始于Hippocrates（公元前460370年）的著作，同时述及治疗。古代时，在欧洲“痔”这个病名来源不一。英国来自希腊字“haimorrhoids”，意思为“流血”; 意大利取“profluvio di saugue”，意思为“流血多”；法国用“flux dor”或“flow of gold”；德国用“goldene ader”或“golden veins”。,H
3、emorrhoids和Piles两个名词完全可以交换应用。但从语言学看，该两词意义完全不同，Hemorrhoids源自希腊形容词haimorrhoides，意思是出血（haima=blood, rhoos=flowing），强调了大多数病人最显著的症状，但不能准确地应用于所有诊断为痔的疾病；Piles（a ball），能被恰当地用于所有类型的痔。照字义讲，尽管该病不一定表现在肛外，但总是产生某些肿胀。,定 义,我国1952年在重庆召开的中华医学会外科学讨论会上作出的定义是：痔是肛门部分粘膜的（痔静脉）曲张。1979年我国高等医药院校外科学教材描述：痔是齿线两侧直肠上下静脉丛的曲张静脉丛引起的团
4、块。2001年以后再版的教科书描述均无实质性的改变。,2002年七年制全国高等医学院校教材： 痔是肛垫的病理性肥大和移位。2006年全国高等医学院校教材第六版： 肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔。齿状线远端皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。,国外的外科学教科书1981年第12版和1986年第13版记载“The condition generally called hemorrhoids can be divided into three components as follows: abnormal
5、 prolapse of upper anal and lower rectal mucosa, venous engorgement in the submucosal of the upper anal canal, and protuberances at the anal margin commonly called skin tags or external hemorrhoids”。,1999年第15版中，描述了肛垫的位置和内涵。By definition, the term hemorrhoid should restricted to clinical situation in
6、 which three cushions are abnormal and cause symptoms.2004年第17版中的描述没有改变。,病 因,有关痔病因的解释主要有三种一、静脉曲张学说（varicose vein theory）： 该理论可追溯到Galan和Hippocrates年代。由于痔组织内有静脉扩张，故认为静脉扩张是痔的基本病理改变，当时两种主要解释是归罪于静脉压的局部增高和静脉管壁的局部薄弱。,18世纪中叶到19世纪中叶，各家报道有，从解剖发现门静脉无瓣膜，齿线附近为门腔静脉的吻合处，此外人类的直立体位以及力挣时腹内压的增高均可增加静脉压的机制。1855年Verneuil
7、通过注射后再解剖直肠上静脉，并未发现它与体循环之间有交通支，认为这里的静脉扩张可能是由于静脉某一点回流阻塞，静脉通过直肠壁里无肌肉保护的“button-holes”的结果。,1877年Duret用同样方法解剖，发现门腔之间的交通支横穿肛门括约肌，他认为静脉回流阻塞可能是肌肉痉挛所致，提示排粪时静脉向上回流被切断。18741899年间，三位学者分别报道，发现儿童的肛管静脉行径中存在扩张，认为这些扩张的静脉是正常结构。,二、血管增生学说（vascular hyperplasia theory): 是19世纪较为流行的理论。 18261852年间，很多学者认为痔是一种勃起组织的化生。1839年Bou
8、rgery发现肛内衬形成软垫，翌年，他提出该组织与勃起网(erectile web)有关。1863年Virchow考虑它们有血管瘤样的本质，这些理论可能就是因为观察到痔组织与海绵状组织之间的相同性。,1853年Treitz注意到这种网状勃起组织超乎寻常的厚，至1928年，Stieve认为它在肛门关闭中有部分节制机制。1963年Staubesand证实肛粘膜下有动静脉交通，联系到海绵状 组织就认为它可能有勃起的特性，称它为直肠海绵体(Corpus cavernosum recti)。海绵体相当于现代的肛垫。,同年，Stelzner提出痔可能是直肠海绵体增生的结果。由于海绵体内存在动静脉交通支，可
9、解释痔出血来自静脉间隙呈鲜红色，这是临床最早的表现。痔血的氧分压和PH值均接近动脉血。,三、肛内衬下滑学说(Sliding anal lining theory): 1950年 Gass和Adam认为，痔是肛管内支持组织退化造成的，他们在200例痔组织标本中，观察到结缔组织的碎片，并相信痔与松弛的肛门有联系。关于该支持组织的本质，早在1853年Treitz就提出它来自肛门内括约肌的肌和联合纵肌，下行后在肛粘膜下形成支持网架，围绕着静脉丛，使直肠柱的体积增大，并认为其功能是阻止肛内衬的大块脱垂。,肛内衬下滑学说演变成目前称为“肛垫下移”学说。1975年Thomson发表的“The Nature
10、of Hemorrhoid”中，首先提出肛垫(anal cushion)这个名词。他通过研究，认为肛垫是生来就有 的正常组织（1914年Johnson已在胚胎中证实过该事实），由粘膜下层肥厚而成，它们不是连续的而是分离的，三个主要肛垫恒定地位于右前、右后和左侧 ，用直肠镜检查见肛管腔呈现三角形放射状的Y形裂隙。,肛垫的组织学观是以静脉扩张为主要成分的大量血管组织，还有平滑肌(Treitz肌）和弹力组织等结缔组织。肛垫内的静脉扩张可以左右垫的大小。此外，垫对肛门关闭机制也有一定作用。他认为肛垫滑行下来产生症状即为痔。其形成过程是：当排粪时，特别是怒挣，促使静脉压增高，肛垫充血，从而使之下滑，如此
11、反复发生，Treitz肌伸展而断裂，久而久之使肛垫向下滑行而脱垂，最后由间歇性发展成为永久性。近十年来，Thomson的观点被大多数人接受，特别是因肛垫为正常结构，治疗目的应针对症状。,目前有关的几个概念,动脉系统,1919年Miles报道直肠上动脉的分支是恒定的，主干分左右两支，右支再分前后两支，有规律地排列在左侧、右前和右后。供应肛管一周，由此解释痔是由于相应的静脉曲张所致。,动脉系统（续）,近年来，学者们报道直肠上动脉分支变异很多。1975年，Thomson报道50例标本观察结果，只有46%与传统的描述一致；50例中，70%直肠中动脉和42%直肠下动脉的分支进入肛黏膜下，直肠上内动脉平均
12、有5个分支确实到达痔带(hemorrhoidal zone)。,动脉系统（续）,目前认为肛管内衬有丰富的血液供应，源自直肠上、中、下动脉，其分支以各种不同形式到达肛黏膜下层。,静脉系统,肛黏膜下静脉丛在行程中表现为分离的，不连续的梭形、囊状或匍行性扩张，在齿线上方最为丰富和复杂。,门体静脉交通,直肠上、中、下静脉均有交通支，通过肛门括约肌下方与直肠下静脉的皮下分支相连。很多研究均未能说明门脉高压会增加痔的发生。门脉侧支可通过中、下痔静脉进入体循环，静脉曲张常发生在中段直肠，这种曲张也常发生在非肝硬化的病人中，罕见出血。痔和（肛）直肠静脉曲张应看作是两个独立体。,动-静脉交通,通过显微镜解剖可见
13、到通过很细小的、直接的动-静脉交通，使一些扩张静脉充盈。,Treitz肌,1853年，Treitz首先报道1854年，Kohlraush改称为黏膜下肌支持物(substentator tunicae mucosae)。同年，Ellis在不知情的条件下，又称为肛门皱皮肌(Corrugator Cutis ani)。1940年，Fine等称为黏膜下肌(muscularis submucosi ani)。以上这些名称在近代的文献中仍然有人采用。,Treitz肌（续）,从1975年Thomson采用首先发现者的名称以来，近年来又逐步广泛采用Treitz肌命名。Treitz肌并非单纯的平滑肌，而是结缔组
14、织加平滑肌的网状复合体，前者占25-90%（平均62%），后者占5-50%（平均38%）。Hass曾对肛周结缔组织有多篇报道，认为这种支持固定的组织随年龄增长而退行性变，特别在30岁以后，表现为疏松、段裂、弹力纤维减少，最终产生静脉扩张。,痔,已经不再是以前认为的单纯的静脉曲张，而是一簇血管组织（如小动脉、小静脉、小动脉-小静脉交通支），平滑肌（如Treitz肌）和结缔组织、并衬以肛管的正常上皮。,造成痔的四种主要理论,内痔是静脉丛的不正常扩张和上、中痔静脉支流的网状结构。动静脉吻合不正常扩张，位置和肛垫相同。肛垫向下移位或脱垂。固定支持作用的结缔组织系统的毁损。,理论上痔组织有三种主要功能,通过血管垫的充盈维持节制（15-20%肛管静息压）。垫提供了括约机制“保护者”（protection）的作用。增加肛门关闭机制。,临床分期,近年来，国内外将痔分为四期已较统一一期（度） 垫位于齿线以上，力挣时并不下移，经常表现排便时出血。二期（度）力挣时垫突到齿线以下，一旦力挣停止，它自行回纳入肛管内。三期（度）力挣或排便时垫突出到肛管外，需用手才能回纳到肛管内。四期（度） 不论力挣或排便与否，垫持续地脱垂而不能回纳。,谢谢,
