1、有关婴幼儿喘息的诊治问题,苏州大学附属儿童医院盛锦云2011.03.05,有关婴幼儿喘息的几个热点问题,婴幼儿喘息是该年龄段常见的综合症喘息的规范诊断和治疗什么时候、什么样的患儿应该开始长期抗炎治疗？用什么药物起始抗炎？起始药物控制不好该如何处理？,婴幼儿喘息的分类（我国 2008）,我国对婴幼儿喘息的分类：早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长，肺发育逐渐成熟，大多数患儿在3岁后喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息（3岁前起病）：表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应症表现，也无家族过敏史。一般持续至学龄期。部分患儿在12岁时仍有
2、症状。迟发性喘息/哮喘：有典型的特应症背景，往往伴湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型哮喘病理特征。,洪建国等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008, 46(10)： 745-753,儿童哮喘的自然进程,年龄（岁）,喘息患病率,非过敏性喘息者,暂时性幼年喘息者,IgE相关性喘息/哮喘,0 3 6 11,Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.,儿童哮喘和喘息的自然病程,Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child
3、. 2003.,概念- 三岁以前起病三岁以后不再的；及三岁以前起病六岁以后可能不再喘也可能喘的喘息。,婴幼儿喘息,呼吸道病毒感染 & 哮喘,呼吸道感染与哮喘之间存在争议上呼吸道感染（URI）可能具有保护性1-3岁 URI 6岁发生哮喘的危险性 (Oddy, ERJ 2002)wLRI 增加危险性1岁内发生WLRI大于于4次者，6岁发生哮喘的危险性大于8倍 (Oddy, BMJ 1999)关键因素感染发生年龄严重度病毒类型,婴幼儿喘息和哮喘,1/3儿童3岁前有喘息，其中 40% 喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等
4、相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.,0-4岁患儿开始采用长期控制治疗的标准,有持续哮喘损伤基础在6个月内有过二次以上加重，需要用全身糖皮质激素者在过去一年内有过4或4次以上哮喘发作，至少持续1天以上，影响睡眠、并有下列哮喘危险因素者 下列一或一条以上的因素： a;父母有哮喘 b;医生诊断的过敏性皮炎 c;对吸入性过敏原阳性 或以下中的二条因素 a;食物过敏 b;外周血EC 4% c;非感冒的喘息,6周内有显著的急性发作6月内有2次的急性发作需要全身激素治疗 频繁的发作性喘息（如，过去1
5、年内3次） 以及哮喘预测指数阳性-变应性皮炎或父母亲哮喘-或者以下表现中的2项：a;医生诊断的变应性鼻炎b;外周血的嗜酸性粒细胞增多症 C;非感冒性喘息,NAEPP, NHLBI, NIH. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 2007.,年幼儿的控制药物起始治疗标准,NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program )2007,毛细支气管炎和病毒性喘息都有CysLTs释放,对129例婴儿的研究显示，
6、病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的CysLTs,呼吸道分泌物中CysLTs的浓度 (log pg/ml),500,50,急性URI(n=17),毛细支气管炎(n=35),喘息复发 (n=10),p=0.009,p=0.006,van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636,孟鲁司特,安慰剂,1.6,1,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作(Previa研究）,Bisgaard H, et al. Am J Respir crit care med 2005;1
7、71: 315322,哮喘发作比例（%）,P0.01,2.34,31.9%,孟鲁司特显著减少哮喘发作次数,孟鲁司特,安慰剂,P=0.024,0,50,100,150,200,250,白三烯调节剂单药治疗减少病毒诱发哮喘的发作(Previa研究）,Bisgaard H, et al. Am J Respir crit care med 2005;171: 315322,哮喘首次发作中位时间（天数）,206,147,28.6%,孟鲁司特显著延长哮喘发作间隔时间,或,PRACTALL 建议，持续性哮喘的初始控制治疗采用ICS 或 LTRAs,PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告,摘
8、自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,持续性哮喘的一线治疗当哮喘控制不理想时应作为维持治疗 遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较好如果低剂量ICS控制不理想，明确原因。 如果有指征，应考虑增加ICS剂量或增加LTRAs或LABAs年龄较大的儿童，一旦治疗停止，疗效便开始消失新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改变疾病状态的作用,持续性哮喘的一线治疗之一 有证据支持 LTRAs用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗 ，10岁以下儿童和尿白三烯水平高，提示治疗反应较好不能或不使用ICS患者的治疗也作为ICS的添加治疗:不同和互补的作用机制 建议病毒诱
9、发喘息的低龄儿童使用最小可用于6个月患儿如果患者合并鼻炎，LTRA尤其有益,ICS(200 g BDP 等效剂量),LTRA(剂量随着年龄而变化),药物治疗推荐 (0-2 岁儿童),A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘; b例如, 在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1 至 2 mg/kg/d强的松治疗3 至 5 天.摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,PRACTALL EAACI / AAAAI共识报告,哮喘诊断: 6个月内3次可逆性支气管阻塞,运动常见诱因,多达80的哮喘患儿患有运动诱发性哮喘,Woolcock
10、AJ. Asthma. In: Murry, JF, Nadel, JA, eds. Textbool of Respiratory exercise-induced bronchoconstriction in 6-to14-year-old children with asthma,运动诱发的支气管收缩的流行病学： 普通人群的发生率是5.6-30%(12-15%) 哮喘患者70-90% 会存在运动诱发的支气管收缩 过敏的人群中有40%会发生运动诱发的支气管收缩 没有哮喘和过敏的普通人群发生率是3-10%,顺尔宁减弱运动诱发的支气管收缩作用,Leff JA et al. NEJM 1998;
11、339:147,*One 5 mg chewable tablet once daily in the eveningAdapted from Kemp JP et al J Pediatr 1998;133(3):424-428.,顺尔宁对于运动诱发哮喘的作用,AAC0-60min (% min),700,600,500,400,300,200,100,0,Placebo(n=25),590,Montelukast*(n=25),265,p=0.013,Study at Least 10 Days in 25 Children,毛细支气管炎和病毒性喘息都有CysLTs释放,对129例婴儿的研
12、究显示，病毒性毛细支气管炎和喘息患儿都可以观察到较高水平的CysLTs,呼吸道分泌物中CysLTs的浓度 (log pg/ml),500,50,急性URI(n=17),毛细支气管炎(n=35),喘息复发 (n=10),p=0.009,p=0.006,van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636,婴幼儿喘息的原因复杂,因 内因 不同 外因 不同结果临床表现不同,婴幼儿喘息的治疗,综合性感染相关病毒为主 无抗病毒的特效药 针对症状在现有的资料、证据下合理适当处理 解痉 长期 抗炎反应 短期,白三烯受体拮抗剂在治疗中有不可忽视的地位,治疗,因人而异因人而宜,对婴幼儿喘息的治疗,还有大量工作待进行不断有进展-总会有一个共识,治疗在规范下面,因人而异因人而宜 是共存的,
