1、,机械通气的临床应用,机械通气,什么是机械通气为什么机械通气如何实施机械通气,什么是机械通气机械通气是指借助机械的力量，把空气或氧气送入肺内，使之代替生理或辅助呼吸的治疗方法。机械通气可取代或部分取代自主呼吸，缓解呼吸肌疲劳。,机械通气的机理,建立肺泡与气道口之间的压力差吸气时肺泡压力低于气道口压力呼气时肺泡压力高于气道口压力加压方式负压通气正压通气,呼吸机分类,Positive pressure applide at airway,Positive-pressure ventilation,Negative-pressure ventilation,Negative pressure app
2、lied to chest wall,Tank,正压呼吸机,负压呼吸机,Picture 1. Noninvasive ventilation. The iron lung is a negative-pressure noninvasive ventilator that was used extensively in North America during the polio epidemics of 1950s.,Noninvasive ventilation. This photograph shows a complete headgear with a full face mask
3、. Generally, patients with acute respiratory failure tolerate the full face mask better than the nasal mask,正压呼吸机的种类,工作动力： 手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（ 以电为动力） 吸-呼切换方式： 定压（压力切换） 定容（容量切换） 定时（时间切换） 调控方式： 简单、微电脑控制,呼吸机由吸气向呼气切换的方式,容量切换：保证稳定的潮气量，不考 虑气道压。通气阻抗高时 气道压相应高。压力切换：保证稳定的气道压，不考 虑潮气容积。通气阻抗高 时自动减少潮气量两种方式在气体交换、血
4、流动力学、肺力学等方面无特殊优势。,为什么机械通气,潮气量（TV）功能残气量（FRC）：,TV,FRC,RV,呼吸衰竭,肺衰竭,泵衰竭,气体交换功能障碍,低氧血症,通气功能障碍,高碳酸血症,中枢功能低下,阻塞性通气 功能障碍,呼吸肌疲劳,呼吸衰竭的分类通气衰竭,中枢神经系统病变 药物过量，全麻， 脑血管意外胸廓、外周神经、呼吸肌病变 Guillain-Barre syndrome， 脊柱畸形，肌营养不良，呼吸肌疲 劳。气道病变 哮喘， COPD,呼吸衰竭的分类氧合衰竭,肺泡和毛细血管病变 肺炎 肺水肿 ARDS 分流,机械通气的主要目的,改善通气改善换气减少呼吸功耗,机械通气的目的之一： 维持
5、适当的气体交换,关于 PaCO2：维持正常：神经肌肉病变，肌肉疲劳 维持低于正常：降低颅内压，缓冲严重代酸 维持高于正常：慢性呼衰急性加重，任何原因的容许性 高碳酸血症(Permissive hypercapnia）关于PaO2 和 SaO2：纠正低氧血症，缓解组织缺氧，使PaO260mmHg， SaO290%,机械通气的目的之二：克服机械性问题,减轻呼吸肌负荷，使呼吸肌疲劳恢复保障应用镇静剂和肌松剂的安全性增加肺容量，预防、治疗肺不张（如手术后）胸壁问题，大的支气管-胸膜瘘（bronchopleural fistula）,机械通气的目的之三： 增加肺容量,增加吸气末肺容量：改善V/Q，降低肺
6、内分流预防，治疗肺不张 治疗严重的低氧性呼衰增加呼气末肺容量，维持适当的FRC（PEEP治疗） ARDS 手术后肺不张 其他导致肺泡塌陷的原因,如何进行机械通气,机械通气的基本步骤,确定是否有机械通气的指征。判断是否有机械通气的相对禁忌 症，进行必要的处理。机械通气的实施,适应症(1):成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min或68 次/分 每分通气量 20L/min 最大吸气压 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,适应证(2),并没有适用于各种疾病和统一标准的机械通气适应证人为地制定一种标准让人们去遵循并不符合呼吸衰竭 的复杂病因，不
7、符合不断发展变化的临床情况原则上说，凡呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼吸衰竭经常规治疗效果不佳而且在继续发展者，就应予以机械通气例如COPD病人机械通气适应证：在合理氧疗情况下，动脉血氧分压40mmHg，动脉血二氧化碳分压80 mmHg（需考虑缓解期的基础水平），并呈进行性升高，病人意识不清，尤其是伴有严重的失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血PH7.207.25。,机械通气的适应证（3）,神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停过度通气疗法：脑水肿手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的
8、气道管理和呼吸支持,禁忌症和相对禁忌症：,气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 脑出血 多发性肋骨骨折 双侧或单侧肺呼吸动力学参数严重不均,机械通气参考,动态观察病情变化，若使用常规治疗方 法仍不能防止病情进行性发展，应及 早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械 通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。,机械通气的实施,呼吸机与患者的连接通气方式的选择 呼吸机参数的调定 呼吸机与自主呼吸的对抗人工气道的管理 机械通气的撤离,呼吸机与患者的连接,鼻/面罩 无创通气 气管插管 有创通气 经鼻气管插管 经口气
9、管插管气管切开,经口插管与经鼻插管优缺点的比较,经口插管 经鼻插管优点 （1）易于插入,适于急救 （1）易于耐受,留置时间较长 （2）官腔大,易于吸痰 （2）易于固定 （3）便于口腔护理,患者可经 口进食缺点 （1）容易移位、脱出 （1）官腔小，吸不方便痰 （2）不宜长期使用 （2）不适于急救 （3）不便于口腔护理 （3）易发生出血、鼻骨折 （4）可引起牙齿、口腔 （4）可有鼻窦、中耳炎等合 出血 并症,气管切开适应症,长期行机械通气患者；已行气管插管，但仍不能顺利吸出气管内分泌物；头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。,机械通气的实施,呼吸机与患者的连
10、接通气方式的选择 呼吸机参数的调定 呼吸机与自主呼吸的对抗人工气道的管理 机械通气的撤离,呼吸机的工作台面,监测模板（病人实际情况）,报警模板（机器、理想）！,控制模板（为病人设置）,常用机械通气模式,A/C （1）各种呼吸衰竭 （2）呼吸动力学的监测 SIMV (1)呼吸衰竭 (2)脱机过程 PSV (1)有一定呼吸能力的呼吸衰竭 (2)脱机过程 (3)呼吸肌疲劳的恢复 SIMV+PSV,常用机械通气模式,A/C 辅助/控制通气 SIMV 同步间歇指令通气 PSV 压力支持通气 SIMV+PSV,A/C 辅助/控制通气,A 辅助通气 C 控制通气 容量控制 压力控制,机械通气的模式（1）-控
11、制通气（CV）,完全由通气机来控制通气的频率、潮气量和吸呼比。机器完全代替病人的呼吸，自主呼吸与通气机不同步。应用于病人无自主呼吸或自主呼吸较弱，不能较好地触发呼吸机通气时 压力,机械通气的模式（2）-辅助通气（AV）,靠病人触发，通气机以预设条件提供通气辅助。自主呼吸易与通气机同步。应用于病人有自主呼吸且能较好地触发呼吸机通气时压力,机械通气的模式（3）辅助-控制通气（AC）,辅助通气和控制通气的结合。病人可以任何频率的自主吸气努力触发呼吸机以预定潮气量送气，如病人自主呼吸频率小于呼吸机预置频率，呼吸机即以预置频率送气。若患者呼吸次数大于预置呼吸频率，则呼吸机按预置潮气量及患者呼吸次数进行通
12、气。由于完全气体支持对患者生理状态影响较大，容易产生过度通气及呼吸机依赖，现在观点认为，对于有呼吸患者，尽量少用完全通气支持，尽早应用部分支持（SIMV、PSV等）,A/C模式的临床应用,各种呼吸衰竭的治疗 心肺复苏、严重呼吸中枢抑制 神经肌肉疾病、气道阻塞性疾病 肺实质或间质性肺疾病呼吸动力学的精确监测 完全抑制自主呼吸 选择方形流量波,常用机械通气模式,A/C 辅助/控制通气 SIMV 同步间歇指令通气 PSV 压力支持通气 SIMV+PSV,间歇指令通气(IMV),是控制通气与自主呼吸的结合补充机体自主呼吸的不足SIMV常用,同步间歇指令通气（SIMV）呼吸机以预置频率（并与患者呼吸同步
13、）向患者传送常规正压通气，在两次机械通气周期之间允许病人自由地、无辅助的自主呼吸。随着设置呼吸频率由多少，对患者控制比例由完全控制通气部分控制通气。常用于呼吸较平稳病人，设置的呼吸频率应低于患者自主呼吸频率，可以10-12次/分起渐减少。,机械通气的模式：同步间歇指令通气（SIMV）,在病人自主通气的同时，间断由呼吸机给予按预置的频率、潮气量、Ti的送气。相当与自主通气+控制通气。 压力 0 流速 0,同步间歇指令通气,优点通过SIMV，保证病人的基本通气需要病人可通过自主呼吸调整通气量通过调节SIMV的频率和潮气量，利于呼吸肌锻炼降低平均气道压,用途呼衰治疗，无人机对抗撤离呼吸机，减少SIM
14、V频率，利于呼吸肌锻炼,常用机械通气模式,A/C 辅助/控制通气 SIMV 同步间歇指令通气 PSV 压力支持通气 CPAP 持续气道正压 SIMV+PSV,机械通气的模式：压力支持通气（PSV）,病人一旦开始吸气，呼吸机立即提供预置的支持压力，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，支持压力停止。呼吸频率、吸气时间、吸气流速均由病人确定。,压力支持通气（PSV）,15 支持压力压力 触发敏感度流量,PSV的临床应用,有一定呼吸肌功能衰弱者机械通气的脱机过程人机对抗者呼吸机疲劳的恢复,PSV的优点和益处,与病人的呼吸活动较好协调，病人感觉舒适病人自主确定呼吸频率、潮
15、气量吸气时间、吸气流速减少呼吸功对循环影响小可更顺利脱机,PSV的不足,是辅助通气方式，潮气量依病人的吸气力量而变化，分钟通气量依潮气量和呼吸频率而定，如病人自主呼吸频率、力量改变，有可能发生通气不足或过度。呼吸中枢、呼吸运动不稳定者不宜单独使用，可与SIMV合用。,SIMV+PSV,是一种合适的部分通气支持模式通气过程中有一定次数的机械辅助通气插入（SIMV作用），从而有效地保证了分钟通气量，避免单用PSV的通气不足或频率过快；而自主呼吸时又受到一定吸气压力水平支持(PSV作用)，从而克服了吸气突然负荷过重和通气量需求反应差的问题SIMV+PSV的调节方法与SIMV和PSV通气模式相同，值得
16、提出是：当把SIMV频率减低至接近零而吸气支持压力水平存在时，此刻通气模式则变为PSV当吸气压力水平降至零而SIMV频率仍存在，此刻通气模式则为SIMV当SIMV频率和吸气压力水平降至接近零时，此刻通气模式就相当于PEEP为零的持续气道正压通气模式（即自主呼吸）,机械通气的模式：持续气道正压（CPAP）,病人通过正压气流系统进行自主呼吸，正压气流大于吸气气流（吸气期正压），呼气活瓣给呼出气流一定阻力（呼气期正压），使吸气期和呼气期气道压均高于大气压，维持气道压基本恒定在预置的CPAP水平。吸气期正压使吸气省力，呼气期正压起到PEEP的作用只能用于呼吸中枢正常，有自主呼吸的病人,持续气道正压（C
17、PAP）,CPAP压力 0,机械通气参数调整的主要目的,达到适当的动脉血气水平维持适当的人机关系尽可能少的机械通气负效应适当的呼吸肌做功,通气参数设置,容量切换通气 压力切换通气潮气量 （VT） 压力水平（Pressure） 频率（f） 频率（f）吸气时间或峰流速 吸气时间或I ：E流速波形(wave)呼气末正压 (PEEP) 呼气末正压 (PEEP)触发敏感度（trigger） 触发敏感度（trigger）吸氧浓度（FiO2) 吸氧浓度（FiO2),吸入气氧浓度（FiO2),原则：SaO290%,尽量降低吸氧浓度具体：气道阻塞性疾病 低浓度 肺 组 织 病 变 中浓度 心 肺 复 苏 严重低
18、氧血症 初始机械通气 高浓度 吸 痰 前 后,呼吸机基本设定吸入氧浓度（FiO2）,如病人有低氧血症，开始给纯氧在2030分钟内根据动脉血气调整FiO2使PaO260mmHg，SaO290%FiO2一般应在0.5以下，如FiO2 = 0.5不能保证PaO260mmHg，SaO290%，一般需加用PEEP。有时对严重低氧性呼衰伴有较高气道压的病人，SaO2在87%-90%也可接受，但应评价氧的输送,提高氧浓度的方法,提高吸入气氧浓度合理使用PEEP延长吸气时间酌情增加潮气量适当应用镇静剂和肌松剂积极寻找机械通气以外的原因,分钟通气量、 潮气量和呼吸频率,原则 潮 气 量：12-15ml/kg 4
19、00-500ml肺外疾患慢性气流阻塞（8-10ml/kg,14-16次/min)严重肺实质和肺间质疾病(8-10ml/kg,14-16次/min单侧肺通气(6-8ml/kg,10次/min),每分通气量,是指每分钟呼吸的气量。正常成年人约6-8L。每分通气量=潮气量（L）呼吸频率（次/分）肺泡通气量（AV）： MV中进入肺泡的部分。 AV=（TV-ADV）RR,吸呼时间比值,设置原则 正常人： 1：2 小 儿： 90%， 血流动力学稳定（动脉血压，心输出量） 可允许的最高平台压（通常90%） PaO2/FiO2200自主呼吸频率35次/min。最大吸气压-15 -30cmH2O,撤机方法,直接
20、停机法T管停机法SIMV法 4 次/min,4-6小时PSV法 8 cmH2O 4-6小时SIMV+PSV 适当调整,撤机的基本过程,患者知情基础数值的测定良好的撤机环境避免使用镇静剂如有可能，患者应坐起,SIMV撤机方案,基本过程通气模式转至SIMV或减少指令性呼吸频率肺功能低下 f 8次/min,VT不变 减少f ，2-4次/h 提高吸氧浓度10%无基础肺疾病 2-4次/30min,PSV撤机方案,基本过程通气模式转换为PSV模式 则降低PSV工作压力肺功能低下 PSV（25cmH2O) 减少PSV压力水平，2-5cmH2O/h 提高吸氧浓度10%无基础肺疾病 2-5/30min,机械通气
21、的并发症,呼吸机所致肺损伤呼吸机相关肺炎肺不张肺栓塞通气过度或不足低血压心律失常,胃肠动力改变上消化道出血肝功损害，黄疸营养不良液体潴留肾功能异常颅内压增高,机械通气临床常见故障 原因及处理方法,故障1 通气机不启动,原因1.电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；2.通气机的电路故障,电源开关未启动。处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。,故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因1.停电；2.电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法重新接通电源,更换保险丝。,故障3气道压力高限报警（1）,原因一：气道压力高报警的报警限设
22、置过低。处理方法：合理设置报警上限。,故障3气道压力高限报警 （2）,原因二：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高， 湿度太大，气道受物理刺激（如吸 痰更换气管套等）。由于患者颈部屈 曲、伸展、转动所致的气管插管的移 动变化亦很常见。处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物， 针对病因，对症处理，及时排除诱因。,故障3气道压力高限报警（3）,原因三：气道内粘液潴留，长时间未吸 痰，气道内分泌物粘稠不易吸出 或吸痰管插的深度不足，吸痰不 充分。处理方法：充分湿化，及时正确吸引， 加强翻身，叩背，行体位引流； 应用祛痰剂，配合理疗等。,故障3气道压力高限报警（4）,原因
23、四 ：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确位置。,故障3气道压力高限报警（5）,原因五：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。,故障4气道压力低压报警,吸气压力的低
24、压报警通常设定在5-10cmH2O，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。,故障5通气机的气源报警（1）,原因一：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。处理方法：更换空气压缩机。,故障5通气机的气源报警（2）,二、原因：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，形状未打开。处理方法：正确连接并接通电源。,故障5通气机的气源报警（3）,三、原因：空气压缩机的过高或过热保护，保险丝融断，压缩机停止工作。处理方法：空气压缩机的瑾分别处理，使过高压或过热保护按钮复原，更换分保险丝或更换空气压缩机。,故障5通气机的气源
25、报警（4）,四、原因：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接不紧或脱开，管道打折或受压。处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。,故障5通气机的气源报警（5）,五、原因：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。,故障5通气机的气源报警（6）,六、原因：空气氧气器的混合器与主机的气源入口处未接好。处理方法：更换空气氧气混合器，使混合器与主机正确连接。,故障5通气机的气源报警（7）,七、原因：空气氧气压力不足或已用空，氧气瓶的总开关或双头氧气表
26、的节流阀未开启。处理方法：打开总开关或节流阀形状，合氧气瓶的压力保证在30kg/cm2以上。,故障5通气机的气源报警（8）,八、原因：设置的氧气压力未达到通气机所需的要求。处理方法：保证双头氧气表的低压表压力在2.5kg/cm2以上方能带动通气机。,故障5通气机的气源报警（9）,九、原因：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。,故障5通气机的气源报警（10）,十、原因：通气机内部的安装不正确或部件破损漏气。处理方法：正确安装机内部件，及时更换破损部件。,故障5通气机的气源报警（11）,注意：当出现以下现象时，必须寻找上述
27、原因，及时处理。1，工作压力表指针计数为零。2，工作压力表指针在吸气时摆动太大，摆动幅度超过20cmH2O;3,气源报警指示灯闪亮，且有音响报警；4，部分通气机在LED显示窗有文字提示。,故障5通气机的气源报警（12）,原因：在使用辅助方式机械通气时，通气机靠病人触发后才能送气。假如在机械通气的过程中，病人在15秒内没有触发通气机，机器则发出警报。可能原因为：病人无力触发，潮气量过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或漏气，病人无自主呼吸等。处理方法：首先查明原因，根据病人的情况，可考虑更换通气方式。,故障6氧浓度报警（1）,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电
28、池耗尽。处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,故障7每分钟呼气量低限报警（1）,一、原因：漏气从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。,故障7每分钟呼气量低限报警（2）,二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMVPSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分
29、钟呼出气量可有间断报警。处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,故障7每分钟呼气量低限报警（3）,三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,故障8每分钟呼气量高限报警（1）,一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增加常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后、体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,故障8每分钟呼气量高限报警（2）,二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟
30、呼出气量表的指针达到最高值，如Servo 900 C等。处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,故障8每分钟呼气量高限报警（3）,三、原因：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。,故障8每分钟呼气量高限报警（4）,四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。处理方法：合理设置报警限度。,故障8每分钟呼气量高限报警（5）,五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如Servo 900 C）处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。,谢谢,
