1、麻醉机相关通气并发症,沈阳市骨科医院麻醉科 朱云章,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路/ Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,麻醉相关死亡率,Current Opinion Anesth 2004; 17: 455-460Christopher L, et al. 麻醉相关死亡率 12/10,000 目前麻醉相关死亡率 1./200,000-300,000,麻醉相关死亡率,1995-1996年荷兰 85万例麻醉病人，约占该国总麻醉数50%。其中769例病人在术中或术后24小时死亡，42例术后24小时一直处于昏迷 调查发现119（15%）在某程度与麻醉有
2、关 麻醉相关死亡率1.4 / 10,000 - 52%心血管系统问题 - 10%通气处理问题重要发现约75%麻醉相关死亡病例由人为因素造成。（许多术后24小时死亡病例还未包括在内),麻醉领域的进展,经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学界的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和麻醉实用性，同时要降低医疗费用 促进麻醉医生在麻醉领域，从经验的麻醉学尽快过渡到循证医学的麻醉学,评价治疗效果的证据级别,一级：所有RCT的系统评价/Meta分析 二级：单个的样本量足够的RCT 三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究 四级：无对照的系列病例观察 五级：专家意见,麻醉机相关问题,Anesthesiology 1
3、997; 87: 741-74Caplan RA, et al. 3791例麻醉投诉中, - 72例与麻醉气体回路有关 - 麻醉机纯粹设备故障导致麻醉并发症已少见, 发生频率从2.2%减少到1.2%. -但麻醉机使用不当的投诉比率则升高3倍 3791例麻醉投诉中,76%出现死亡或脑损害. 结论-认真和良好监测可预防其中78%损害,麻醉机相关问题,1997; 87: 741-748 Caplan RA, et al. 人为使用错误 75% 真正设备故障只是 24% 属于麻醉监护人员70% 其他辅助工作人员(技术员)24% 主要损害-低氧血症, 气道压过高, 麻醉剂用量过大,麻醉机相关问题澳大利亚
4、 AIMS (Australian Incident Monitoring Study),2000例麻醉紧急事件CI中 (1954 Flangan 首次提出 critical incident CI 概念,并引入军队飞行员训练. Cooper 将CI引入麻醉学) 177例(9%)与麻醉机设备故障所导致 -其中107例(60%)与麻醉气体回路有关,麻醉机相关问题,麻醉机问题主要是呼吸回路39%, (错误连接或脱开发生频率最高) -70%出现死亡或脑损害 其次是挥发罐21% (发生药物过量或术中知晓) 呼吸机未开启, 潮气量过多,气道压力过高17%,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼
5、吸回路/ Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,了解麻醉机结构是安全实施麻醉前提,麻醉机设计和制造主要标准,(1) 1979年美国国家标准研究所 ANSI （American National Standards Institute） ANSI Z 79. 8-1978 (2) 1988美国测试和物资委员会 ASTM （American Society for Testing and Materials 1988: ASTM F1161-88 1994: ASTM F1161-94 1 1998: ASTM F1850-98a,麻醉机的标准， 主要关注点： (1). 最少的
6、操作过程 (2). 设计特色 (3). 安全保证,3气源 : O2 N2O Air 气源各有两个供应系统 (1). 中心管道供气 50 磅/英寸2 (50psi 1psi =70g/cm2 ) (2). 储气瓶供气 (出现故障时的后备供气) 45- 2200 psi 当氧气气源压力30psi 即启动自动报警,1976年美国200家医院的调查, 发现其中31%中心管道系统存在问题.,中心管道系统存在可能O2与N2O误接问题 -现标准改为直径指数安全系统(DISS)的设计,1998: ASTM F1850-98a标准要求麻醉机的供气系统设计，在共同气体出口输出是气体氧浓度不得低于19% (1).
7、氧浓度的气电报警装置( 30psi 5秒内启动) (2). 防乏氧阀 由氧气的压力控制 - 压力转感切断阀(GE Ohmeda) - 乏氧保护装置OFPD( Drger) (3). 二级氧压调节器-当氧压20-30psi关闭, 该装置可保证氧气是最后减少的气体,1998 ASTM 标准要求麻醉工作站，应具监测项目： 连续性呼吸系统压力、潮气量 呼气末二氧化碳浓度、麻醉药物浓度 吸入氧浓度、供氧压力 脉搏血氧饱和度、动脉血压、连续心电图 同时工作站应有系统报警优先,监测设备为麻醉医生提供 4方面基本特征： (1). 观察和预警 (2). 自检测定病人资料 (3). 分析资料 (4). 提示引导正
8、确的治疗,麻醉机改进,压力控制通气PCV 反比通气IRV同步间歇指令性通气 SIMV 低流量要求 最小气流0.5L/min 低流量15S (4).高压报警 - 由麻醉医生调节 30/50 cm H2O (5).负压报警 -10 cm H2O 避免负压性气压伤 (6).容量监测 Vt/Mv -上/下限 (7).回路气体监测 O2 CO2 N2O (8).CO2 波形图 (9).呼出潮气量 / 流量-容量环 / 压力-容量环 (10). 一氧化碳,现代麻醉机的一些思考,(1). 顺应性补偿 - 如果顺应性在成人回路中测定, 对小儿? (2). 新型麻醉机仍不能警告氧气消耗? (3). 降低吸入麻醉
9、深度, 回路系统麻醉浓度降低临床操作需要时间是否够快? (4). 何种可燃性物质在什么可能进入呼吸回路? 并对回路内的热敏线路接触是否会导致? (5). 麻醉机的自动检测程序是否可以防止突发问题 -明显错误? (6).如何更有效监测内置活塞式呼吸机?,现代麻醉机的一些思考,7).大量外在连接是否会引起错误连接或连接脱落? (8).虽然有Et C2O监测, 但抬起上移型风箱是否让麻醉医生认为呼吸机工作正常? (9).现代与传统麻醉机的混合使用是否导致麻醉医生出现困惑? (10). 一步启动的麻醉机是否会让麻醉医生,在使用其他麻醉机系统忘记启动第二步骤? (11). 是否会将麻醉药加入到不对应的挥
10、发罐? (12). SIMV是否会出现反常呼吸? (13).呼吸机对漏气有补偿作用, 当很快(突然)排除 漏气因素后会对病人产生什么作用?,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路/Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,可变旁路挥发器关注点,(1). 误加麻醉药 (2). 污染 (3). 溢液/加药过多 (4). 同时输出两种麻醉药 (5). 漏气,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路 /Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,麦氏回路,1954年Mapleson 5种半紧闭麻醉回路 A. B. C. D. E回路 (1).
11、新鲜气流入口 (2).螺纹管 (3).储气囊 (4).活瓣位置,Bain回路,Bain回路是麦氏D回路的改良型 可用于自主呼吸与控制呼吸 (1). 防止二氧化碳重吸入需要新鲜气体 流量是分钟通气量的2.5倍 (2). 回路无内管连接脱落或打折的报警功 能(不易发现).Bain回路与气管导管之 间的细菌滤过器易导致低氧.与严重支 气管痉挛的临床症状体征相似,Bain回路,Bain回路的外管必须透明.内管是否漏气可采用pethick方法测试 先将回路的患者端堵住,让大流量氧气进入回路直到呼气囊充满.在保持氧气流量的情况下使患者端开放,如果内管完整,则回路的患者端出现Venturi effect效应
12、,该效应可使回路内压力降低,气囊逐渐变瘪;若内管漏气,则新鲜气体散失在呼气管中,结果呼气囊仍保持充盈状况,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,二氧化碳吸收剂,(1). 碱石灰 (2). 钙石灰 Ca(OH)2 (3). 钡石灰 Ba(OH)2 吸收剂的吸收能力100g 吸收二氧化碳的最大量理论-26 L 实际 10-20 L 吸收剂指示剂 乙基紫 当吸收剂吸收二氧化碳后pHEnfIsofHalo=Sevof) (2). 吸收剂的干燥程度 (3). 吸收剂的种类(钡石灰碱石灰) (4). 温度 (5). 吸入麻醉药的浓度
13、 (6). 新鲜气体流量 (7). 患者体格小-更易产生一氧化碳,减少一氧化碳产生有效措施 (1). 了解一氧化碳的产生机制 (2).麻醉结束后应及时关闭麻醉机,切断新鲜气 流以防使吸收剂被吹干燥, (3). 在麻醉机使用前检查中发现有新鲜气流通过 吸收剂,应更换新鲜二氧化碳吸收剂 (4).用适量的清水湿润干燥的吸收剂 (5). 改变碱石灰的化学组成 (除去KOH) (6). 新型吸收剂 (不含强碱性物质) Amsorb,1. 现代麻醉机结构特点 2. 挥发器 3. 呼吸回路Bain回路 4. 二氧化碳吸收剂 5. 麻醉机检查纲要,麻醉机在麻醉前测最常用规则 是1993 / 1997 FDA推
14、荐方案,1各种备用的通气设备可以随时使用 及功能良好高压系统 2. 检测供氧瓶： 开启供氧瓶是否有足够氧压 (大约1000Psi) 关闭供氧瓶 3. 检测中心供氧管道：查看麻醉机与中心供氧管道是否 连接。压力读数大约50 psi低压系统 4. 检测初始供气系统： 关闭流量表，关闭挥发罐。 检查挥发罐吸入性麻醉的液平面及关紧加药处的塞栓,5. 开始机器的低压系统漏气检测 确定麻醉机总开关和流量表开关处于关闭状况 连接吸引气囊在新鲜气回路外。 风箱气囊处于完全回落。 气囊均应维持10秒以上处于完全回落或塌陷状况 开启其中一个挥发罐再重复、 拆除吸引，再次连续检查各处 6. 开启麻醉机总开关和所有麻
15、醉机上必要电子设备开关 7. 测试流量计 分别调节各种气体的流量计至最高范围，同时检查其浮标是否平稳，流量计有无破损 测定低氧的氧气/笑气（氧化亚氮）的连锁装置功能，废气排出系统,8. 调节检查废气排出系统： 确定连续废气排出系统与APL（压力限制调节阀)和 呼吸机减压阀相连 调节废气吸入压力 完全打开APL机阻塞螺纹管Y开口处 用小流量氧气，让排出贮气囊完全塌陷至负压吸入表 至于零点。 用较大氧气，让排出贮气囊处于充满，并至吸入表读 数小于10cmH2O呼吸系统。,. 核对氧气监测仪： 确定氧气监测仪，测定室内空气氧浓度在21% 观察其低氧报警的功能是否正确敏感 再将氧浓度监测探头放入回路内
16、，并用氧气 充满回路。 观察这时氧浓度的读数超过90%。,10. 检查初始呼吸回路系统： 将回路开关调到呼吸囊的模式 检查呼吸回路是完整、无破损、无阻塞 观察二氧化碳吸附物（钠石灰）是否正常 确定呼吸回路内必须设备（如湿化、 PEEP阀）是否可以使用,11. 进行呼吸回路漏气检查： 将各种气体流量调到零（或最低） 关闭APL和阻塞螺纹管Y开口处 用氧气充满呼吸回路至压力到30cmH2O 确定呼吸回路恒定压力至少维持10秒 打开APL并确定呼吸回路内压力减少,12. 检测手控和自动控制通气系统 将另一个气囊连接螺蚊管Y开口处 选择为下一例病人需要的呼吸参数 将回路开关调至自动控制通气（呼吸机控）
17、模式 将氧气流量调到最小（其它气体调至零） 观察潮气量吸入期的低点和呼气相完全充满的低点 设定新鲜气体流量至5L/min 观察呼吸机的运动状况和模拟肺的状况 检查Unidinectional 阀活动状况 活动呼吸回路各装置，确定功能正常 关闭呼吸机将回路开关调至气囊（Bag/APL）位置 手控通气通过模似肺了解系统阻力和顺应性 将螺纹管Y开口处的第2气囊拆除监测,13. 检查核对设计所有监测仪 报警范围 氧气监测仪 气道压力监测仪上、下限 脉搏氧饱和度 呼吸容量监测,14. 检查机器最终状况： 挥发罐至于关闭 APL阀至于开放 回路开关处于气囊（BAG） 所有气体流量处于零（或最低） 病人吸引器处于合适水平 呼吸系统处于可以使用状况,1993 / 1997年FDA推荐的 麻醉机检查纲要,麻醉机的检查最主要部分： (1). 氧浓度监测仪的校准 (2). 低压回路漏气检查 (3). 循环回路密闭性检查 1993 / 1997年FDA推荐的 麻醉机检查纲要在每一例麻醉前都应检查麻醉机， 在连台麻醉病例开始也应短暂了解 检查麻醉的性能：,
