1、体外循环手术的麻醉,孟庆涛（麻醉科）,武汉大学人民医院心血管外科住院医师规范化培训,目的与要求： 目的：认识心脏及大血管疾病的种类较多，其病理生理存在较大的差异其血流动力学改变或伴随其它疾病也各异，因此麻醉选择，监测项目可能发生的并发症，危险性的估计也需要具体，病情作出个别考虑。,要求： 1 掌握麻醉前的评估与准备 2 掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 3 掌握高血压病人的麻醉原则 4 掌握非直视心脏及大血管手术的麻醉 5 掌握直视心内及大血管手术的麻醉 6 了解体外循环技术,教学重点、难点: 重点： 1 、心脏病人麻醉前的评估与准备心脏病人 2 、非心脏手术麻醉的基本原则 3 、非直视心
2、脏手术的麻醉特点 难点：直视心内手术的麻醉与体外循环的技术,概 述,心脏大血管疾病的种类较多，其病理生理存在较大的个体差异，其血流动力学改变或伴随的其它疾病也各异。因此，麻醉选择，监测项目，可能发生的并发症，以及危险性的估计等也需要根据具体病情作出个别考虑。,麻醉前评估与准备,心功能分级,级：能耐受日常体力活动，无心悸，气促等不适 感。屏气试验30秒。 级：日常体力活动有不适感，不能作跑步或用力工 作，限制活动量，屏气试验20-30秒。 级：活动受限，日常体力活动有明显心悸，气促等 症状，只能胜任极轻微的体力活动，屏气试验10-20 秒，对麻醉的耐受能力差， 级：完全不能耐受日常体力活动，静息
3、时也感心 悸、气促，有端坐呼吸表现，屏气试验10秒内 。,心脏危险因素计分,Goldman等提出估计非心脏手术的危 险性的9个因素和计分方法。 见下表累计前 53分，按积分多少分为四级，0-5分为 级，6-12分为级，13-25分为级，26分为级。,Goldmans多因素心脏危险指数,病情和体格情况评估，多采用美国麻醉医师协会(ASA)标准,美国麻醉医师协会ASA标准分级,常规和特殊检查,心电图运动试验超声诊断学放射诊断学心血管核医学检查心导管检查飘浮导管检查,心脏病的病情特征,在先天性心脏病中，紫绀型比非紫绀型的麻醉手术危险性大。有严重肺A高压致心衰者，麻醉手术的危险性增大。,心脏病的病情特
4、征,后天性辨膜性心脏病的麻醉手术的危险取 决于 : a、病变的性质 b 、严重程度 c 、心肌损害的程度 d 、有无心衰及肺A受累情况。,心脏病的病情特征,冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2-3倍，麻醉和手术的危险取决于：a.有无心绞痛，严重程度如何；b.是否发生过心肌梗死，有无并发症；c.目前心功状况。 高血压病人麻醉和手术的安危，主要取决于高血压是否引起重要脏器的损害及损害程度如何。,麻醉前准备总的要求,尽可能改善病人的心功能和全身情况。治疗和控制合并症。解除病人 的恐惧和焦虑。,麻醉前准备调整心血管治疗用药,-受体阻滞药和钙通道阻滞药： a.长期应用-受体阻滞(心得安、美多心
5、安) ，突 然停药、可加剧心绞痛或诱发心肌梗死。 b.钙通道阻滞药(尼卡地平Nicardipine) 。突然停 药也同样可出现撤药综合征，一般不主张术前 停药。,麻醉前准备调整心血管治疗用药,洋地黄类药物：在大剂量或逾量易致心律失常，在低钾血症时尤甚。抗高血压药，术前控制高血压，调整在适当水平，一般不主张术前停药。利尿药：较长时间使用利尿药可造成血容量不足和低钾，术前应注意补钾和血量，,心脏病人非心脏手术麻 醉的基本原则,1、基本要求,麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛，又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。,2、麻醉
6、方法的选择,如病人情绪稳定能充分镇静，可以选择非全身麻醉。 a.选用局麻时，为避免对心血管的影响，局麻药中不 加肾上腺素。 b.骶麻对循环无明显影响适用于肛门、会阴、膀胱镜检 c.低平面腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术， d.持硬可以较安全用于中下腹部手术， e.心功能差，病情严重，手术复杂，创伤较大，情绪 紧张，手术时间较长，宜选择全麻作气管内插管便于 妥善管理呼吸。,2、麻醉方法的选择,全麻药与肌松药的选择和应用取决于病人的心 功能。 a.吸入麻醉药对心肌均有不同程度的抑制，对 肺高 压和右室功能障碍者禁用或慎用。 b.麻醉性镇痛药芬太尼，舒芬太尼使心率减慢 适用于心功储备差的病人。 c.
7、肌肉松驰药维库溴铵、阿曲库铵对心率无明 显影响，常用于心功差者。,3、减轻或避免心血管反应,气管内插管所致的心血管反应，常用麻醉诱导药和肌松药，或加用芬太尼、氟哌利多、咪坐安空、依托咪酯，杜冷丁等控制，熟练、轻巧的插 管技术也是减轻心 血管反应的必要条件。,4、注意全身麻醉药对血流动力学的影 响均与剂量有关。 5、维持呼吸道通畅，进行合理通气。 6、输血输液要适当。 7、避免术中心律失常，除进行必要时 对症处理外，应寻找原因处理。 8、加强监测，及早发现问题，并进行 有效处理。,高血压病人的麻醉原则,高血压(hypertensio)是以体循环 A压增高为主要表现的临床综合征。 诊断标准采用19
8、99 WHO/LSH 高 血压治疗指南，将18岁以上成人 血压按不同水平分类（见下表）。,表17-1血压水平的定义和分类(WHO/LSH),类 别 收缩压(SBP) 舒张压(DBP) mmHg mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组、临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚：临界收缩期高血压140-149 90,麻醉处理,详细评估病情认真进行麻醉前准备，严重高血压如
9、术前未治 疗，术后发病率和死亡率均较高，所以必须在 术前用药物控制血压在适当水平。合并有糖尿 病、心衰、肾功不全应予以纠正。,麻醉处理,高血压病人易于激动，术前应充分镇静。要求麻醉过程平稳，防止低血压和血压过高所致 心脑血管意外和肾功能衰竭。继发性高血压如内分泌疾患铬细胞瘤所致高血 压，在麻醉方面有特殊要求。,非直视心脏及大血管手术的麻醉,慢性缩窄性心包炎,病理生理 慢缩心包炎多为结核炎症所致。心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬壳，致使心 脏正常舒张和充盈严重受限，心肌早期萎缩，晚 期纤维化，收缩力明显减退。,慢性缩窄性心包炎,麻醉处理术前改善病人全身情况。掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度
10、，适当控制输 液量，宜在CVP监测下进行。手术局部刺激易致室性心律失常，应常规ECG监测。注意呼吸管理，最好血气监测。,急性心脏压塞(急性心包填塞),病理生理 急性心脏压塞的血流动力学改变 与慢性缩心炎相似，但发作急骤，情 况危重，心包内压力增高已成为影响心 室充盈的主要因素，可立即发生心泵功 能衰竭致死。,急性心脏压塞(急性心包填塞),麻醉处理注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环稳定后才能进行。加强ECG、CVP监测，根据CVP、BP指导输血、输液，防止CVP过高，BP维持过高。,直视心内及大血管手术的麻醉,先天性心脏病,病理生理 先天性心血管畸形
11、的发生率为 0.8%，按病理生理改变分为充血型和 紫绀型两大类。见下图。,先天性心脏病分类,麻醉处理,常规禁食、禁饮。术前用药，对心功能较好的患儿，一般采用以镇痛药为主的静吸复合麻醉。左向右分流者，由于肺血增多，吸入麻醉诱导快，右向左分流者，由于肺血减少，吸入麻醉诱导缓慢，静脉麻醉诱导快。,麻醉处理,维持循环稳定，总的要求：稳定心率，适当的前负荷，保持心肌收缩力，合理进行通气。应避免气泡进进入循环，以免引起重要器官的空气栓塞。监测,瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）,病理生理（血流动力学变化） 二尖瓣狭窄多数为风湿热所致，少数为先天性。单纯二尖瓣狭窄占风心病 39%。正
12、常成人二尖瓣口面积（MVA）为4 6cm2，MVA2.61.5cm2 为轻度狭窄， MVA1.51.1 cm2为中度狭窄，MVA 1cm2为重度狭窄。,瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄（Mitral stenosis）,麻醉处理血流动力学方面的要求 a.避免心动过速或过缓和血压波动过大 b.控制输液，保持合适的血容量。 c.避免加重原已存在的肺A高压。心房纤颤病人，洋地黄类应用至术前，保持心率 100次/min。术中心动过速，首先考虑浅麻醉，低O2，高CO2 血症或血容量不足，,瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄（Mitral stenosis,肺A高压应使用扩血管药物。对低血压，要善于鉴别低血容量与低心排。维
13、护心功能，避免低心排。术毕必需进行呼吸支持(机械通气)，根据病情决定通气时间。重症病人的监测，除常规监测项目外，考虑飘浮导管监测,瓣膜性心脏病 二尖瓣关闭不全（Miral Insufficiency）,病理生理（血流动力学变化） 二尖瓣关闭不全亦称二尖瓣返流，慢性者多为风温热可致，急性者多为冠心病或细菌性心内 膜炎引起。,瓣膜性心脏病 二尖瓣关闭不全（Miral Insufficiency）,麻醉处理血流动力学方面的要求： a.轻度心率增快对二尖瓣关闭不全有益。但不适 用于伴冠心病的病人，也不适用于继发二尖瓣 脱垂者。 b.维持较低的体血管阻力可减少返流，改善心功 s能，但要避免血压过低。麻醉药的选择同一般心脏手术麻醉的基本原则。,瓣膜性心脏病 二尖瓣关闭不全（Miral Insufficiency）,监测直接动脉测压具有重要意义。左室功能正常的急性二尖瓣关闭不全病人，可维持适当的心输出量。慢性二尖瓣关闭不全病人，需维持较高左室舒张末期容积(LVEDV)才能维持适当心输出量，因而需维持较高的左房压。,谢谢大家！2007.03.00,
