1、酒精性精神行为障碍,与精神活性物质相关精神障碍分为两个部分:精神活性物质使用障碍和精神活性物质所致精神障碍。精神活性物质使用障碍包括依赖(指明知使用有害,但继续使用,导致耐受性增加、戒断症状和强制性使用行为)和滥用(指一种适应不良方式,由于反复使用导致了明显的不良后果)。精神活性物质所致精神障碍包括使用精神活性物质所导致的急、慢性中毒、戒断反应,伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍等。,酒精所致精神障碍,酒精即乙醇。各种酒类饮料中均含有不同浓度的酒精,其中白酒中酒精的含量可达50%60%,而啤酒中的酒精含量仅2%5%。成人一次口服最低致死量约为纯酒精2505OO ml。近年来,我国饮酒人数逐年增
2、加,嗜酒者日益增多,,一、流行病学,危险性饮酒:一次性大量饮酒会造成急性酒中毒;长期饮酒,平均饮酒量超过公认的安全界限,尽管饮酒者目前并无任何疾患,却肯定增加了出现有害性后果的危险性,我们称为“危险性饮酒”,这种饮酒者被称为“重度饮酒者”。有害性饮酒:如果过度饮酒已造成了躯体或精神的损害,并带来了不良的社会后果,被称为“有害性饮酒”,这种饮酒者称为“问题饮酒者”。,酒精依赖:饮酒的时间和量达到了一定的程度,使饮酒者无法控制自己的饮酒行为,并且出现了躯体耐受或戒断的症状,称为“酒精依赖” 。通常在一般成年人中,一生中滴酒不沾者占5%,只在特定场合才会饮酒的人,即所谓社交饮酒者,占80%;问题饮酒
3、者10%;而真正的酒依赖者只占5%。,美国,1995年全美国入户调查结果显示:一生中曾饮过酒的人为80%;符合危险性饮酒标准的人占53%。1994年在对8098名调查对象中,酒依赖的患病率为7.2%。,日本 、韩国,1998年人均酒精消费达6.6升,估计有240万人可以被诊断为酒依赖,约占成年人口的2%。 韩国男性中,符合DSM-3-R诊断标准的酒滥用与酒精依赖的发病率高达42.8%。,中国,1982年我国进行的12地区精神疾病流行病学调查结果显示,15岁以上人口中,仅有7例符合ICD9酒精依赖的诊断标准,时点患病率为0.184;1993年,在原来的7个地区进行调查,确认了13例酒依赖患者,时
4、点患病率为0.68;郝伟(1998)在全国6个地区对23513人调查显示,84%的男性和30%的女性有过饮酒行为,其中16%的男性和2.5%的女性每日饮酒,酒精依赖的时点患病率为3.43%。,江西省,2002年3月1日零时至4月15日24时,我们对江西省一省范围的精神疾病流行病学调查。对酒精依赖患病率流行病学调查。随机在全省11个地市抽样。共调查样本5506户,15939人,其中城市3794人,农村12145人;男8008人,女7931人。对居民进行入户调查,填写社会人口学调查表,进行CIDI评分,以国际疾病分类第10版(ICD-10)精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点为诊断标准。共查到酒依
5、赖108例,患病率6.78。,各地区患病率由高到低依次为:吉安12.35,赣州11.35,上饶6.31,南昌5.57,九江5.46,宜春5.32,萍乡4.69,景德镇4.17,鹰潭4.06,新余3.65及抚州2.15。患病率一般人口学分布: 男性、在业者、离婚者患病率高(P0.01),文化程度以小学者最高,其次为高中、初中者(P0.05),城市高于农村,在业者明显高于不在业者。明显高于1993年(7地区)的0.68。,酒精依赖患者的人口学特征可以归纳为:男性为主;重体力劳动者高,科技人员最低;少数民族多:(时点患病率):东北的鄂伦春族:43.09;云南傣族:35;白族:30。,二、病因和发病机
6、理,酒精的毒作用机制病因和发病机理,毒作用机制,酒精摄入后,约80%由十二指肠及空肠吸收,其余部分在胃内吸收。空腹饮酒时,约在1. 5小时内,95%以上的酒精被吸收,2. 5小时全部吸收。胃肠道吸收的酒精约90% 98%由门静脉入血循环,在肝脏内被乙醇脱氢酶和过氧化氢酶氧化成乙醛,再由乙醛脱氢酶进一步氧化,最后通过三羧酸循环生成二氧化碳和水。约2%的酒精不经过氧化,缓慢由肺、肾排出。,过量酒精进入体内蓄积,并进入大脑。下丘脑释放因子促使垂体前叶释放内源性阿片样物质(opium like substances) ,其中作用最强的是-内啡肽( (3-EP );乙醇的代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合成
7、阿片样物质,直接或间接作用于脑内阿片受体,使患者先处于兴奋状态,逐渐转入抑制状态,继之皮层下中枢、小脑、延脑血管运动中枢和呼吸中枢相继受抑制,严重急性中毒可发生呼吸、循环衰竭。,酒精通过兴奋内源性阿片受体;对多巴胺受体系统的兴奋作用,兴奋愉快中枢,增强愉悦体验,而强化饮酒行为;酒精直接作用于5-羟色胺受体,影响优核多巴胺释放;使中枢神经系统中主要抑制神经递质氨基丁酸减少;乙醛与儿茶酚胺相结合,形成与吗啡相似的四氢异喹啉,直接兴奋阿片受体,产生吗啡样效应。使患者无法摆脱酒的纠缠,对酒形成心理及(或)躯体依赖。,病因和发病机理,一)乙醇代谢基因对酒精滥用和酒精依 赖的影响 二)遗传因素 三)酒依赖
8、的神经电生理改变 四)社会文化心理因素 五)酒精对人体的影响,一)、乙醇代谢基因对酒精滥用和酒精依赖的影响,乙醇主要在肝脏中由两种活性酶代谢。乙醇脱氢酶()将乙醇转换为乙醛;乙醛脱氢酶()将乙醛转换为乙酸。 “脸红反应”:与的失活变异有关,血液和组织中乙醛蓄积而产生脸红、头痛、心悸、眩晕、恶心等不适反应。,50%的中国人和日本人属于无活性ALDH2基因型,韩国也相同; Nakavtase等(1993)对居住在南加利福尼亚日裔美国人的大学生和普通职员进行了“快速脸红反应”和饮酒行为之间相互关系的研究:普通职员中仅14.5%快速脸红反应者曾经发生过大量饮酒而大学生中则高达53.7%;,二)、遗传因
9、素,1、家系研究 :酒依赖者一级亲属患酒依赖的危险性比对照组高47倍。 2、寄养子研究 :生身父母患酒依赖的寄养子中,有18%符合酒依赖的诊断标准;而生身父母不是酒依赖的对照组只有5%符合诊断标准;患酒依赖的父母自己抚养的子女与寄养出去的子女相比,酒依赖的患病率类似。3、双生子研究 :单卵双生子饮酒行为和酒依赖的一致性高于双卵双生子。,Gloninger的交叉抚养研究表明,酒依赖的遗传易感性存在两种类型,型酒依赖男女均可患病,严重程度比型轻,与父母成年以后患酒依赖有关;是否发生酒依赖及其严重程度受出生后环境因素的影响和限制。型酒依赖程度较严重,相对的不受环境因素的影响;只见于男性,起病早,具有
10、攻击性和违法行为。,三)、酒依赖的神经电生理改变,脑电图异常的比例为35.0%85.1%,主要表现为弥漫性、波,散在或阵发性尖波、棘波;饮酒史越长,酒量越大,异常率越高,经过治疗后可以使脑电波异常有所改善。长期大量饮酒对中枢神经系统结构和功能造成损害。普通脑电图、定量脑电图和大脑诱发电位虽然有助于大脑功能损害的检测,但对酒依赖的诊断因其灵敏性和特异性均不高。,四)、社会文化心理因素,1、社会习俗:地域、民族、宗教、特定场合、独特习俗(药酒)2、经济因素:1952年全国酒类产品销量64.6万吨,人均消耗不足1公斤;1996年全国酒类产品年产量790万吨,人均消耗达10公斤。3、心理因素:获取主观
11、上的力量感;生理上的温暖感,兴奋感;心理上体验到酒后的强健和优越感;社交上体验到他人对自己的敬意;酒依赖者具有某些特殊的性格特征:适应不良、过度敏感、冲动性、对外界耐受性差、不顾及社会关系和社会义务。,五)酒精对人体的影响,1、神经系统损害:中枢神经系统:2、消化系统损害: 3、营养不良:4、心血管系统损害: 5、内分泌系统:,1、神经系统损害:影响磷脂类合成,可产生神经系统损害; 其代谢产物乙醛可干扰线粒体氧化磷酸化和电子传递系统,通过黄嘌呤氧化酶产生超氧阴离子,使脂质过氧化,细胞膜破坏;使微管蛋白解聚,细胞内蛋白质和水分滞留,细胞肿胀,继而死亡;抑制维生素B1吸收和在肝脏储存;,硫胺缺乏:
12、维生素B1(即硫胺素)缺乏症又称脚气病,临床主要累及消化、神经和循环系统。早期表现为乏力,头痛,肌肉酸痛,食欲减退、恶心呕吐,时有腹痛、腹泻或便秘、体重减轻等非特异性症状,随病情加重可出现典型的症状和体征。 多发性神经炎; 酒精性弱视,视乳头炎; 小脑蚓部变性,运动失调; Wernicke 脑病 痴呆。,中枢神经系统: 视敏度降低,警觉性降低; 反应时间延长; 动作不协调; 欣快作用; 自控能力降低。,2、消化系统损害:胃,肝,胰; 胃肠道受损害 ;乙醇与肝细胞内蛋白质分子共价结合,影响对脂肪酸的利用,使甘油三酯形成增多,可致高甘油三酯血症和脂肪肝;糖原异生减少,抑制蛋白质合成。乙醛尚可能与肝
13、细胞膜结合形成新抗原,产生相应抗体,后者与肝细胞的多种成分起作用,从而造成肝细胞损伤。,酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损害,包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎及酒精性肝纤维化及肝硬化。ALD是西方发达国家肝硬化的主要病因(占80%一90% ),也是青壮年死亡的主要原因。在我国,ALD有日趋增多的趋势,目前仅次于病毒性肝炎居肝硬化病因的第二位。肝病主要原因。,酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、肝硬化是酒精性肝病发展不同阶段的主要病理改变。至少80%重度酗酒者发生脂肪肝,10%一35%出现酒精性肝炎,近10%发展为肝硬化。,
14、3、营养不良: 4、心血管系统损害: 心律失常; 高血压; 心肌病 缺血性心脏病;,5、内分泌系统: 性功能障碍; 糖尿病; 高尿酸血症和痛风; 低血糖;,三、临床表现,一)酒依赖 1、依赖综合征 2、戒断症状 二)酒精中毒性精神障碍 1、急性酒精中毒 2、慢性酒中毒性精神障碍 酒精中毒性幻觉症 酒精性癫痫发作 震颤谵妄 柯萨可夫综合征 Wernicke病或 Wernicke脑病 酒精中毒性痴呆,酒精所致精神障碍,一)酒依赖,酒精依赖是由于饮酒所致的对酒渴求的一种心理状态。为体验饮酒的心理效应,为避免不饮酒所致的不适感,这种渴求常很强烈。,1、依赖综合征 心理依赖:心理依赖是指饮酒后产生一种愉
15、快满足或欣快的感觉,并在心理上驱使用药者具有一种要周期性地或连续性地用药的欲望,从而产生强迫性的饮酒行为,以便获得满足或避免不适感。 躯体依赖:躯体依赖(physical dependence)是指由于反复大量饮酒所造成的一种躯体的适应状态,中断饮酒后产生一种强烈的躯体方面的损害,即戒断综合征,表现为出现一系列特有的躯体和精神症状,使个体非常痛苦,甚至危及其生命。,酒精依赖综合征的特点:饮酒的强迫感,不能停止;固定的饮酒模式;饮酒成为一切活动的中心;耐受量增加;戒断症状反复出现;以饮酒解除症状;“晨饮”对诊断酒依赖有重要意义;戒断后重饮;,2、戒断症状,(1)单纯性戒断反应 (2)震颤谵妄 (
16、3)酒精性癫痫发作,(1)单纯性戒断反应,长期大量饮酒后突然停止或减少饮酒量,在数小时后出现手、舌或眼睑震颤,并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进,如心跳加快、出汗、血压增高等,少数病人可有短暂性幻觉或错觉。,戒断症状的时相变化:6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食24-72小时 神经活性升高心率升高Bp升高发热 出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-96小时 意识不清、幻觉、植物神经亢进、 可以癫痫发作3-6天 恢复,戒断症状具体表现:恶心呕吐 全身不适 虚弱植物神经亢进 焦虑情绪低落或激惹 头昏失眠 幻觉,(2)震颤谵妄,长期大量饮酒者突然断酒时发生,
17、约在48小时后出现,7296小时达高峰。特点是意识模糊,时间、地点、人物定向障碍,有大量的知觉异常,极不安宁、情绪激越、大叫大喊。另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤。处理不当时可因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。慢性酒精依赖患者,如果某次大量饮酒后,也可引起震颤谵妄。,(3)酒精性癫痫发作,多在停饮1248小时后出现,常为大发作。,二)酒精中毒性精神障碍,1、急性酒精中毒 : 1)普通醉酒 2)复杂醉酒 3)病理性醉酒2、慢性酒中毒性精神障碍 酒精中毒性幻觉症 酒精性癫痫发作 震颤谵妄 柯萨可夫综合征 Wernicke病或 Wernicke脑病 酒精中毒性痴呆,1、急性酒精中毒 :(普通醉酒) 有
18、大量饮酒史,醉酒的严重程度与血液酒精浓度关系密切,主要表现为冲动行为、易激惹、判断力及社交功能受损,并有口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深,可致呼吸、心跳抑制,甚至生命危险。,少量饮酒的界限:Turner提出一个安全量的标准:成人日饮酒量不超过:0.8g/Kg纯酒精;50白酒100ml12葡萄酒400ml危险饮酒量:平均每日饮酒超过纯酒精80g;超量饮酒:平均每日饮酒超过纯酒精120g; 成人一次口服最低致死量约为纯酒精250 500ml。 少量饮酒可降低缺血性心脏病的发病率:有扩张冠状动脉的作用;增加高密度脂蛋白;降低低密度脂蛋白;减少血小板凝集作用;
19、缓解紧张焦虑。,急性酒精中毒其临床表现因人而异,中毒症状出现迟早也各不相同,与饮酒量、血中乙醇浓度呈正相关,也与个体敏感性有关。大致分为三期:(1)兴奋期:当血酒精含量在200990 mg/L时,出现头昏、乏力、自控力丧失,自感欣快、言语增多,有时粗鲁无礼,易感情用事,颜面潮红或苍白,呼出气带酒味;(2)共济失调期:此时血酒精含量达1 0002 999 mg/L。患者动作不协调,步态蹒跚、动作笨拙、语无伦次,眼球震颤、躁动、复视;,(3)昏迷期:血酒精含量达3000mg/L以上。患者沉睡,颜面苍白、体温降低、皮肤湿冷、口唇微绀,严重者昏迷、出现陈施二氏呼吸、心跳加快、二便失禁,因呼吸衰竭死亡。
20、也有因咽部反射减弱,饱餐后呕吐,导致吸人性肺炎或窒息而死亡。也有继发腔隙性脑梗塞和急性酒精中毒性肌病(肌痛、触痛、肌肿胀、肌无力等)的报道。酒精因抑制糖原异生,使肝糖原明显下降,引起低血糖、可加重昏迷。,2、病理性醉酒:,饮用一定量的酒,突然产生严重的意识障碍。同时有定向力丧失。其行为盲目,幻觉、妄想。一般持续数十分到数小时,最后多陷入酣睡,即所谓麻醉样睡眠。多有脑部基础病变为诱因。,常见类型:,朦胧型:意识范围显著缩小和狭窄。同时伴有意识清晰度下降,自我意识几乎完全消失。多伴有幻觉、妄想体验。焦虑不安,运动性兴奋;瞳孔对光反射迟钝或消失,腱反射减弱或消失。谵妄型:临床特点与震颤谵妄类似。内在
21、精神活动完全崩溃,关联性丧失,表现强烈而杂乱无章的运动性兴奋,事后完全遗忘。多发生于慢性酒精中毒的患者。,2、慢性酒中毒性精神障碍,酒精中毒性幻觉症酒精性癫痫发作震颤谵妄柯萨可夫综合征Wernicke病或 Wernicke脑病酒精中毒性痴呆,酒精中毒性幻觉症,在酒依赖状态下,通常在断酒24小时内出现以幻觉为主要症状的精神病状态。时间:性质:特点:,原始性幻觉型:在饮酒中断后数小时产生,一过性听幻觉,持续数分钟;急性幻觉型:在饮酒减少或中断后,先有不眠、出汗、震颤等戒断症状,然后出现幻觉,持续数周;慢性幻觉型:多发生于震颤谵妄之后,幻觉持续3个月以上;症状性幻觉型;发生于具有精神分裂症人格的慢性
22、酒中毒者,在断酒一个月余症状明显。,酒精性癫痫发作,酒精中毒者在急剧中断饮酒或大量饮酒后出现痉挛大发作。多发生在24小时内,发作前可有震颤、出汗、谵妄多戒断症状。血中酒精浓度急剧变化,血清镁、钾浓度降低;血PH值上升,光诱发肌阵挛阈值降低。日本学者小片:戒断后19小时脑电图最差,由光诱发可出现高幅锐波和棘波;戒断后40小时脑电图显著改善,光刺激反应消失。,震颤谵妄,多发生在大量饮酒1015年以上,年龄在3040岁以上的酒依赖患者,在戒酒或减酒后34天突然出现精神异常;出现短时的生动的幻觉或错觉及明显的震颤和植物神经功能紊乱。发作前数日可先有不安、过敏、不眠、震颤、食欲减少等前驱症状。肌肉震颤谵
23、妄(具有谵妄特点)植物神经亢进,高热,脱水死亡率10%,谵妄: 意识障碍,意识混浊,注意力涣散,定向力障碍; 幻觉,以幻视为主,内容丰富多彩,多为小动物和昆虫,也可有内容鲜明的幻听; 精神运动性兴奋,恐惧,攻击行为;震颤:发生于躯干、手、舌及全身的粗大震颤植物神经症状:瞳孔扩大、脉频、血压上升,发热、潮红、出汗、腹泻或便秘,恶心等;,柯萨可夫综合征: 是由于严重嗜酒数十年后缓慢发展而成。是酒精对大脑皮层下结构的直接毒性作用,大脑皮层联合区发生改变而致。以严重的记忆力障碍、遗忘,错构、虚构,定向力障碍为基本症状。,Wernicke病或 Wernicke脑病:是缺乏硫胺所致最严重的酒精中毒性精神病
24、,有弥漫性皮质性脑萎缩。眼震颤共济失调意识障碍伴发周围神经炎常与Kosakoff综合征重叠,通常隐匿起病 主要特征是眼肌麻痹、躯干性共济失调和遗忘性精神症状。 最早出现眼球震颤, 逐步出现精神浑浊紊乱 常有皮肤营养改变或肝脏病变 如不及时治疗,死亡率可达50%,积极治疗者死亡率约17%。眼球震颤和共济失调仅能减轻,不能完全恢复 ,仅20%病人有满意的改善 。,酒精中毒性痴呆:痴呆的发生有酒精直接作用于脑组织,还有酒精中毒性痉挛,低血糖及维生素B族缺乏等对大脑综合性损害的结果。出现持续性智力减退,表现为短期、长期记忆障碍,抽象思维及理解判断障碍,人格改变,部分病人有皮层功能受损表现,如失语、失认
25、、失用等。,三、治疗,1.急性中毒: 中毒症状轻者一般毋需特效治疗; 中毒症状较重者:催吐 、洗胃 、镇静 ; 严重中毒时 :腹膜透析或血液透析 、静脉推注50%葡萄糖 、肌肉注射维生素B1、维生素B6、烟酰胺 ,纳络酮催醒 ;,2.戒断症状(1)单纯戒断症状:苯二氮卓类药物缓解酒精的戒断症状 ,还能预防可能发生的震颤澹妄或癫痫发作;戒断后期用抗抑郁药物 改善焦虑、睡眠障碍 。地西泮 :l0mg,每日3次,首次剂量可更大些 ;23d后逐渐减量,每天递减20%,5天减完;一般不超过7天,患者的戒断症状基本消失。,(2)震颤澹妄:一般注意事项:环境安静,专人护理,注意保温,预防感染。镇静:苯二氮卓
26、类应为首选,地西泮每次l Omg,每日23次,如果口服困难,应选择注射途径,一般持续1周,直到澹妄消失为止。控制精神症状:可选用氟哌啶醇5mg肌肉注射,根据病人的反应增减剂量。其他:包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等。,(3)酒精中毒性幻觉症、妄想症:大部分的戒断性幻觉、妄想症状持续时间不长,用抗精神病药物治疗有效,可选用氟哌啶醇或奋乃静口服或注射,剂量不宜太大,在幻觉、妄想控制后逐渐减药。,(4)酒精性癫痫:可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物,原有癫痫史的病人,在戒断初期就应使用大剂量的苯二氮卓类或预防性使用抗癫痫药物。,戒酒硫(antabuse) 阿朴吗啡 吐根碱 呋喃唑酮 每天应用使患者恶心后,让其饮酒,直至病人对酒形成呕吐反射,厌恶酒,达到戒酒目的。,谢谢,