1、住院患者血糖的系统化管理,目录,为什么需要系统化的住院血糖管理如何实现系统化的住院血糖管理门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势,住院的高血糖患者分布在多个科室,住院患者血糖情况高血糖普遍,Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.,美国575家医院，2009年1月-2009年12月大约共检测血糖4千9百万次（ICU 1千2百万次，非ICU 3千7百万次）,患者日（%）,ICU,血糖水平（mg/dL）,患者日（%）,非ICU,血糖水平（mg/dL）,高血糖增加患者死亡风险,Falciglia M, et al. Crit Care M
2、ed. 2009;37:3001-3009.McAlister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:810-815,美国内外科ICU、CCU患者， n=173,死亡风险,非ICU患者N=2471, 11mmol/L 11mmol/L,平均入院血糖,死亡率,并发症发生率,P=0.03,P=0.01,糖尿病增加不良结局、住院时间及费用,Newton C, et al. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):43-48.,住院费用占糖尿病治疗费用一半,2007年，糖尿病总费用为1740亿美元，直接医疗费用为1160亿，其中最大的部分来自住院费用
3、（约占50%）,2009年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占住院患者的12%N=688,000 例住院患者平均住院时间：5.0天,340万住院日,CDCD. National diabetes fact sheet, 2011. Atlanta, GA: US Dept HHS, CDCP; 2011.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.,住院患者的高血糖影响医疗质量、患者安全、住院时间及费用住院患者的血糖管理是多学科的共同需求，这一共同目标可将多个学科联合起来，协同合作,系统化住院血糖管理,
4、以内分泌科为主导的管理模式,?,目录,为什么需要系统化的住院血糖管理如何实现系统化的住院血糖管理门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势,管理住院血糖的障碍,障碍,http:/ Last accessed 22 December 2015,AACE/ADA 的建议,明确高血糖的住院患者建立多学科团队实行明确的、积极的血糖控制方案医护人员教育合适的从住院到出院的糖尿病管理计划,Moghissi ES, et al. Endocrine Pract. 2009;15:353-369.,住院血糖管理模式,http:/ Last accessed 22 December 2015,AACE推荐的三种
5、模式Consultant Model会诊医生模式Diabetes Team Model糖尿病团队模式System-Wide Model系统模式,国内常用模式会诊医生模式糖尿病团队模式（内分泌医生+护士）,会诊医生模式,内分泌科医生会诊糖尿病/高血糖患者下医嘱，与其他医生沟通住院期间随访患者、调整治疗协调出院后的随访治疗,优点内分泌科医生主导缺点若患者过多则不能完全顾及需要其他科室提出会诊需求：不是每一次会诊需求都合适治疗技能只被少数人掌握,关键成功点全院对内分泌科会诊高血糖患者的重要性都能够很好地理解要能够利用其他资源以管理众多患者,http:/ Last accessed 22 Decemb
6、er 2015,糖尿病团队模式,内分泌科医生作为医疗负责人领导多学科团队护士作为“case manager（项目负责人）”与医生配合筛查出高血糖的患者发现改善血糖控制的机会，给医疗团队建议,优点加强多学科管理不同的专家分享其擅长领域的治疗更专业、更有效缺点行政和医疗的领导层必须足够重视并给予资源不能形成全院对高血糖关注的氛围,关键成功点团队成员间顺畅的、高效的沟通尽早诊断高血糖的患者持续的、系统的教育培训：面授、网络、床旁培训相结合,http:/ Last accessed 22 December 2015,系统模式,内分泌科医生负责全院项目，培训所有临床医生能够确诊并帮助管理糖尿病/高血糖患
7、者作为“监督维护者”，负责提出标准方案并执行在复杂病例处理中给予帮助系统的全院项目，所有临床科室成员都要加强糖尿病知识及管理技能,优点形成全院关注高血糖的氛围通过全院培训及宣传糖尿病知识和管理技能有效利用资源促进标准化缺点如果没有监管/责任不明晰，效果差执行困难人员流动导致需要持续的培训,关键成功点行政及医疗高层的支持持续监测医疗改善情况全院结果分享所有关键科室的积极参与护理、化验、信息系统、营养师、教育等系统内的医生及其他人员的沟通及高水平的关注,http:/ Last accessed 22 December 2015,国内成功经验,胰岛素泵管理围手术期患者华中科技大学附属同济医院,Ma
8、D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,手术患者血糖高,内分泌科医生会诊制定治疗计划,内分泌科护士提供定期访视每天2次：8 a.m.10 a.m. /3 p.m.5 p.m. 泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调整胰岛素剂量,若患者需要胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗更好的控制血糖,外科手术高血糖患者CSII n=108对照 n=10827.8% MDI72.2% 常规胰岛素治疗,* P0.05,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,胰岛素泵较MDI
9、治疗更好的控制血糖,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,外科手术高血糖患者CSII n=108对照 n=10827.8% MDI72.2% 常规胰岛素治疗,* P0.05,胰岛素泵治疗缩短术后拆线时间及住院时间,拆线时间（天）,术后住院时间（天）,P=0.02,P=0.03,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,外科手术高血糖患者CSII n=108对照 n=10827.8% MDI72.2% 常规胰岛素治疗,成立血糖管理团队管理非内分泌科高血糖
10、患者四川大学华西医院,熊真真等. 中国全科医学. 2015;18(4):443-445.,培养血糖管理专科护士，提高非内分泌科护士的血糖管理和技能,建立和规范院内血糖管理会诊制度、护理制度的流程与体系,与血糖管理团队成立前相比，非内分泌代谢科血糖异常患者血糖达标率明显提高,熊真真等. 中国全科医学. 2015;18(4):443-445.,P=0.06,P=0.03,分别于血糖管理团队成立前和血糖管理团队成立1年后，在四川大学华西医院非内分泌代谢科抽取血糖异常住院患者，其中成立前的患者数为410例，成立后的患者数为520例,医护一体化糖尿病专科管理团队聊城市人民医院,樊敏华，等. 护理学报.
11、2014;21(15):43-45.,医护一体化团队人员共8名队长1名：内分泌科业务副主任副队长1名：内分泌科护士长秘书1名：科室秘书核心成员5名：2名副主任医师和3名糖尿病专科护士,会诊医生对患者初步评估和诊断并下达治疗医嘱专科护士根据患者的饮食习惯及疾病情况和会诊医师下达医嘱的情况为患者制定饮食及运动方案等,医护一体化糖尿病专科管理团队：血糖控制更佳,樊敏华，等. 护理学报. 2014;21(15):43-45.,将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管
12、理血糖,除*组间P0.01外，其余组间P0.05,*,*,医护一体化糖尿病专科管理团队：血糖控制更佳,樊敏华，等. 护理学报. 2014;21(15):43-45.,将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖,空腹血糖（mmol/L）,餐后2小时血糖（mmol/L）,睡前血糖（mmol/L）,*,*,*,*,*,*,*,*,*,第一天,第二天,第三天,第一天,第二天,第三天,第一天,第二天,第三天,*P0.05*P0.01,医护一体化糖尿病专科管理团队：
13、严重低血糖发生率更低,樊敏华，袁玮. 护理学报. 2014;21(15):43-45.,将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖,发生率（%）,*P0.01,*,*,内分泌科与其他相关科室配合可加强管理质量，改善治疗结局,27,住院患者血糖控制目标,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009
14、; 32 (6): 1119-31ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S80S85,中国住院患者血糖控制目标,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195.,中国围手术期住院患者血糖目标,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29:189-195.,Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38.Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31ADA. Diabete
15、s Care 2015;38(Suppl.1):S80S85,住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖,包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选,基础餐时胰岛素方案更为灵活、精细,基础-餐时方案虽增加注射次数，但更为灵活,基础餐时胰岛素治疗更为灵活，推荐用于胰岛素强化治疗,Inzucchi SE. Diabetes Care. 2015 ;38:140-9.Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2015;21:413-437,目录,为什么需要系统化的住院血糖管理如何实现系统化的住院血糖管理门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势,门冬胰岛素+地特胰岛素治疗
16、中国住院患者：有效控制血糖，减少血糖波动,郭晓蕙,等. 中国糖尿病杂志. 2014; 22 (1): 37-41.,58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素联合地特胰岛素或人胰岛素治疗2周,门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗中国住院患者：低血糖更少,P = 0.0056,P = 0.0263,*因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析,58例T2DM住院患者，随机接受门冬胰岛素联合地特胰岛素或人胰岛素治疗2周,门冬胰岛素+地特胰岛素,NPH+短效人胰岛素,低血糖发生率（次/患者/年）,郭晓蕙, 等. 中国糖尿病杂志. 2014; 22 (1): 37-41,门冬胰岛素 + 地特胰
17、岛素 治疗急诊住院患者：更好的控制血糖，不增加低血糖,Bernard J B, et al. Journal of Hospital Medicine. 2011; 6 (5): 279-284,176例由急诊入院的2型糖尿病患者,研究分为门冬胰岛素 +地特胰岛素治疗组和常规治疗组,门冬胰岛素和人胰岛素强化治疗内科危重症高血糖患者比较,186例内科危重症患者，已不需要24h连续静脉输注治疗，无明显皮下水肿及循环不良，胰岛素强化治疗7天，血糖控制目标：4.4-8.3mmol/L,黄武, 刘幼硕等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.,门冬胰岛素联合基础胰岛素：血糖控制更好，波动更小,
18、黄武, 等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.,*P0.05，与人胰岛素相比,治疗后日内平均血糖（mmol/L）,*,治疗后日内血糖波动（mmol/L）,日内血糖标准差,日内血糖极差,*,*,门冬胰岛素联合基础胰岛素：低血糖更少，剂量更少,治疗7天内发生的病例数（例）,日均胰岛素用量（U/d）,*P0.05，与人胰岛素相比,*,*,*,黄武, 等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.,门冬胰岛素用于胰岛素泵：血糖控制更好，波动更小,黄武, 刘幼硕等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.,*P0.05，与人胰岛素相比,治疗后日内平均血糖（mmol/L）,*,治疗后日内血糖波动（mmol/L）,日内血糖标准差,日内血糖极差,*,*,门冬胰岛素用于胰岛素泵：低血糖更少，剂量更少,治疗7天内发生的病例数（例）,日均胰岛素用量（U/d）,*P0.05，与人胰岛素相比,*,*,*,黄武, 等. 中华糖尿病杂志. 2009;1: 341-5.,总结,院内高血糖普遍且危害性高、管理复杂以内分泌科为主导的系统化管理可加强住院高血糖患者的管理质量，改善治疗结局门冬胰岛素在住院高血糖患者管理中的优势：有效控制血糖，低血糖更少，减少血糖波动,
