1、烧伤患者的护理,普外一科：熊秀娟,定 义 指由各种致热因子（热力、光源、化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。,急性渗出期: 2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。感染期: 浅度蜂窝织炎 深度全身性感染，2-3天/2-3周修复期：伤后5-8天开始，伴感染期。 浅度自行修复 深残存上皮岛融合 植皮,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,临床分期,临床表现和诊断,1、烧伤面积：手掌法新九分法： “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。”2、烧伤深度：三度四分法 3、烧伤严重程度4、吸入性损伤,头颈面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2
2、） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,伤势程度？,烧伤面积+烧伤深度+有无合并伤及其程度,4、吸入性损伤病史燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激症状咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；其他症状口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物5、其他部位损伤:颜面、手、关节、生殖器,一、伤后评估,1、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等2、伤情评估休 克 期呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估 血容量：意识、口渴、VS、发绀、少尿血尿、 CVP、红细胞比积烧伤面积和深度烧伤严重程度,护理评估,感染期,创面和全身感染 创面、寒战高
3、热、VS、意识、血培养消化道并发症： 应激性溃疡、出血性胃炎、 腹胀肠麻痹、急性胃扩张。,护理评估,一、伤后评估,修复期,营养状况指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量 运动功能心理和社会支持状况： 认知程度、心理承受能力、家属心理状态、经济状况,护理评估,一、伤后评估,二、治疗后评估,康复状况 功能状态 ：头、颈、肢体 心理、认知状况：心理承受、康复训练 预后判断：自理能力,护理评估,护理诊断,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫
4、低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关,急救处理：一、迅速脱离致热源，保护受伤部位： 热力、电击伤、酸碱烧伤二、抢救生命：CPR等三、保持呼吸道通畅：吸入性损伤四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤五、其他救治：严重复合伤，纠正低血容量， 镇静止痛、稳定情绪,护理措施,吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作5、监测呼吸功能,鼓励深呼吸，咳嗽咳痰 翻身拍背 雾化吸入 及时清除分泌物 必要时气管插管、切开和机械 辅助通气,护理措施,休克期护理：保证有效循环量,一、严密观察病情二
5、、液体疗法：1、早期补液方案：注：晶体：胶体 = 中重度2：1，特重1：1； 种类： 晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆 晶体、胶体、水交替输入； 成人 1.5ml 儿童1.8 ml 婴儿 2.0ml。,护理措施,2、补液方法静脉补液： 尽早实施、加强监测 原则 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 心肺疾患防过速 暴露疗法、炎热经皮肤、肺的隐性失水,护理措施,休克期护理：,神志清醒BP：收缩压90-100mmHgP 100次/分 CVP 5-12cmH2OPCWP 18mmHg 尿量 30-70ml/h血电解质正常。,静脉补液评估标准,一般护理 温度维持在28-32,湿度50%-60%； 迅速建立静脉通
6、道 吸氧 定时翻身拍背变换体位 营养支持与护理 心理护理,护理措施,病情观察：生命体征.尿量.中心静脉压、补液量、呼吸功能呼吸机辅助呼吸的护理管理：定时吸痰.湿气道.加强呼吸机管道的管理,护理措施,病情观察护理,创面护理,目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。1、创面的初期处理（清创）轻度：烧伤治疗以创面处理为主重度：原则上在复苏、补液基础上进行步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤 灭菌水冲洗 水疱的处理,护理措施,2、创面的包扎或暴露,包扎疗法：适小面积或肢体的浅烧伤。 保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。 选择吸水敷料，包扎压力均匀 抬高肢体，保持关节功能位 检查有无敷料松脱、臭
7、味或疼痛 观察肢体血运情况 预防中暑,护理措施,创面护理,暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤 环境： 温度28-32 、湿度50%-60% 及时吸净创面渗液 环形焦痂：切开减压（胸部、四肢） 创面不覆盖任何敷料或被单,护理措施,创面护理,2、创面的包扎或暴露,3、去痂、植皮：适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。去痂：脱痂、手术切痂削痂蚕食脱痂法 待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。植皮：根本上防治创面感染、败血症的有效措施。4、感染创面的处理：湿敷、半暴露、局部浸润5、重度烧伤病人的基础护理 皮肤护理、痂下感染、疼痛护理,护理措施,创面护理,感染的护理,严格消毒隔离严密观察病情作好口腔、会阴部护理导管护理无菌操作合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药加强全身支持疗法,护理措施,感染,创面护理,翻身叩背,加强营养,消毒隔离,寒战,白细胞、中性粒细胞,高热,脓性分泌物,并发症的观察和护理,护理措施,应激性溃疡：指在严重应激反应情况下发生的胃、十二指肠黏膜急性病变。,并发症的观察和护理,护理措施,康复护理早期功能位： 颈部后伸位 四肢伸直位 手 半握拳尽早下床活动，鼓励功能锻炼创面护理： 适当加压，避免刺激,护理措施,
