1、呼吸系统疾病用药原则,2016.11,咳、痰、喘三者往往同时存在，互为因果。,痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞细支气管诱发哮喘。,支气管痉挛主要引起哮喘，同时因呼吸阻力增加使肺泡膨胀，刺激牵张感受器引起咳嗽。,咳嗽对呼吸道是机械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支气管痉挛而诱发哮喘。,呼吸系统疾病常见症状,第一节 平喘药,目前认为哮喘的本质- 气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌收缩,治疗：抗炎+解痉,哮喘,正常状态与阻塞状态下的呼吸道示意图,正常状态,阻塞状态,哮喘发生机制及平喘药作用机制示意图,一
2、、肾上腺素受体激动药,平喘作用机制： 1、激动2受体-腺苷酸环化酶 - cAMP-平滑肌松弛 2、抑制肥大细胞释 放炎症介质-抑制 毛细血管通透性增高,（一）非选择性受体激动药肾上腺素,平喘作用机制： 激动2受体-舒张支气管平滑肌 减少过敏介质释放 激动1受体收缩支气管黏膜血管，减轻水肿应用：控制哮喘急性发作缺点：激动1受体，易发生心血管的不良反应,肾上腺素受体激动药,1、激动,1 心血管不良反应（不利）,2 cAMP，支气管扩张； 但致手指震颤（不利）, 支气管粘膜血管收缩，减轻 水肿；但收缩支气管（不利）,2、抑制肥大细胞释放过敏介质，无抗炎,（二）选择性受体激动药作用特点： 选择性激动2
3、受体 扩张支气管平滑肌 对1受体基本无作用 心脏反应较少见临床应用 控制哮喘症状 预防发作,常用药物作用比较,2-R兴奋药与异丙肾作用比较,常用药品吸入剂比较,不单独用于严重哮喘！,吸入剂用药注意,常用：沙美特罗替卡松（舒利迭）布地奈德福莫特罗（信必可）锻炼吸入后闭气10秒钟完成后注意漱口，建议生理盐水+碳酸氢钠注意吸入时可能发生支气管痉挛,药理作用：1. 扩张支气管平滑肌 （1）磷酸二酯酶PDEcAMP (2) 促进AD、NA释放间接激动受体cAMP （3）阻断腺苷受体2. 抗炎作用：抑制炎症细胞功能3. 增加心排血量，增加肾小球滤过率和肾血流量，可强心、利尿,二、茶碱类氨茶碱,临床应用：
4、急、慢性支气管哮喘； 喘息型慢性支气管炎 心源性哮喘；注意： 1、静脉注射过快，可发生心律失常、血压骤降、惊厥 严格掌握用药量及给药速度。 2、与很多药物存在相互作用，如西咪替丁、泼尼松、别嘌醇、左氧氟沙星等。 3、有效血药浓度范围窄，个体差异大。,多索茶碱 1、松弛支气管平滑肌痉挛的作用较氨茶碱强10-15倍，并具有茶碱所没有的镇咳作用。2、无腺苷受体阻断作用，与氨茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外系统不良反应。,异丙托溴铵作用机制： 1. 阻断支气管平滑肌上M受体cGMP 支气管 平滑肌松弛 2. 降低迷走神经张力应用：防治支气管哮喘，尤其适用于不能耐受受体激动药所致肌肉震颤、心
5、动过速患者。注意：1、可以与氨溴索雾化吸入液共同使用。 2、可引起轻微全身性抗胆碱能作用表现包括口干、视力调节障碍和心动过速等。 3、疗效换算：80g相当于200g沙丁胺醇。 4、避免误入眼内，出现眼部并发症可予以缩瞳治疗。,三、M胆碱受体阻断药,噻托溴铵1、30分钟起效，维持24小时，而异丙托溴铵5分钟起效，维持4-6小时。不作为支气管哮喘发作用药。2、国外临床资料：改善肺功能的疗效优于异丙托溴铵。3、吸入给药，一次18g，一日1次给药。4、避免药粉误入眼内，如出现窄角型青光眼征象，应停用。,四、过敏介质阻释药,色甘酸钠药理作用 抑制抗原引起的肥 大细胞释放炎症介质应用：,哮喘预防药物,五、
6、糖皮质激素,药理作用 1.抗炎 2.抑制细胞因子及过敏介质的产生 3.增强支气管平滑肌2受体的敏感性 4.抑制气道高反应 性,临床应用 其他药物无效的哮喘持续状态或重症哮喘注意：1、根据起效时间和作用持续时间选择药物。 2、停药时应逐渐减量，避免肾上腺素皮质功能减退样症状如乏力、精神萎靡、食欲不振等，避免反跳现象。,氢化可的松、泼尼松、地塞米松、倍氯米松、甲泼尼龙,六、白三烯受体拮抗药,药理作用 阻断气道半胱氨酸白三烯，白三烯对哮喘的病因学有一定作用，因而此药对哮喘的控制有效，能减少发作的次数和症状，减少对激素的依赖。,临床应用 用于哮喘的预防和长期维持治疗注意：1、不用于急性哮喘发作,孟鲁司
7、特,平喘药的临床使用 1. 中、重度急症发作： 吸入2受体激动药，可合用异丙托溴铵 无效改用口服或注射剂； 再无效激素全身给药。 2. 慢性：预防为主减少发作次数。 轻症：间歇吸入2受体激动药。 中度：吸入小剂量激素或色甘酸钠（明确抗原）， 又有症状加用2激动药；效果不好加大 激素吸用量，或用氨茶碱。 重度：吸入高剂量激素+口服长效扩支气管药+长效 2 激动药。,第二节 镇咳药,感受器(化学、牵张）受刺激 效应器(咳嗽) 传入神经 传出神经 （迷走神经） 咳嗽中枢,中枢性镇咳药,外周性镇咳药,咳嗽发生机制及镇咳药作用环节示意图,一、中枢性镇咳药,可待因 喷托维林 右美沙芬镇咳强度 成瘾性 其他
8、作用 镇痛 阿托品样作用 轻度收缩支气管 局部麻醉作用临床应用 各种原因引起的 上呼吸道炎症 干咳 剧烈干咳 引起的干咳不良反应 抑制呼吸中枢 头昏、口干 中枢兴奋 便秘慎用 哮喘性咳嗽 青光眼 痰多、粘稠 痰多、粘稠 痰多、粘稠,可待因、喷托维林、右美沙芬作用比较,二、外周性镇咳药,外周性镇咳药作用机制,1.局部麻醉 （苯佐那酯） 对呼吸道局部感受器和神经末梢有麻醉作用消除或减弱局部刺激作用2.解除支气管痉挛 支气管痉挛呼气阻力肺泡充气刺激肺 牵张感受器咳嗽3. 保护咽部黏膜 覆盖在咽部黏膜，减弱对咽部刺激,苯佐那酯 苯丙哌林镇咳机制 局部麻醉 解除支气管痉挛 抑制肺牵张感受器 阻断肺胸膜感
9、受器 阻断迷走神经反射 抑制肺迷走神经反射镇咳强度 临床应用 呼吸系统疾患引起的 多种原因引起的咳嗽 咳嗽、支气管镜检前 预防咳嗽,苯佐那酯、 苯丙哌林作用比较,镇咳药,复方磷酸可待因口服溶液,马来酸溴苯那敏-抗过敏；磷酸可待因-镇咳；盐酸麻黄碱-收缩鼻粘膜血管；愈创木酚甘油醚-祛痰；,复方甲氧那明,盐酸甲氧那明-抑制支气管痉挛；那可丁-外周镇咳药，抑制肺牵张反射；氨茶碱-抑制支气管痉挛；马来酸氯苯那敏-抗过敏；,总结-针对病因治疗,过敏；肿瘤或异物刺激支气管痉挛感染等等,第三节 祛痰药,一、痰液稀释药（恶心性祛痰药）,氯化铵作用与用途： 1、祛痰作用机制 口服刺激胃黏膜迷走神经末梢兴奋延脑呕
10、吐 中枢轻度恶心支气管腺体分泌增加-痰液变 稀易于咳出。用于痰多不易咳出。 2、酸化血液和尿液 强酸弱碱盐，用于碱中毒。,不良反应：对胃黏膜有刺激性，常见恶心、呕吐,二、 黏痰溶解药,乙酰半胱氨酸,作用机制 裂解二硫键降低痰液粘稠度 裂解脓性痰中的DNA纤维临床应用 各种疾病引起的痰液粘稠和咳痰困难，对于一般祛痰无效的，本药仍有效注意事项： 产生大量分泌液及时吸引排痰 不宜于青霉素、头孢菌素、四环素联合使用，减弱其抗菌活性 必要时可间隔4小时使用 泡腾片一定要交待不要直接吞服附：抗氧化、抑制炎症反应，减轻肺组织损伤，适用于肺间质纤维化,盐酸氨溴索,作用机制 促进呼吸道粘膜浆液腺分泌，减少粘液腺分泌 减少断裂痰液中的粘多糖纤维 激活肺泡表面活性物质，降低黏液附着力 镇咳作用，相当于可待因的1/2临床应用 用于急慢性呼吸道疾病引起的痰液粘稠、咳痰困难注意事项： 产生大量分泌液及时吸引排痰 不宜于碱性溶液混合，有配伍禁忌 祛痰作用可因补液而增强 安全性较高 与抗菌药物如阿莫西林、头孢呋辛等合用，可使其肺组织浓度升高，具有 协同作用 附：抗氧化、抑制炎症因子释放，适用于肺间质纤维化,呼吸系统常见症状及用药,镇咳药 抑制咳嗽反射，缓解咳嗽症状祛痰药 降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出平喘药 扩张支气管平滑肌，解除支气管痉挛,咳,喘,痰,
