心血管活性药物的量化应用.ppt

1、心血管活性药物的量化治疗,上海市浦东医院心内科 朱中生,一，择题原由（一）值得重视 心内科的危重病人、外科医生在处理围手术期病人，特别是有高血压、冠心病、糖尿病等合并病；或处理严重创伤；或出现严重感染、多器官功能障碍等严重并发症时，乃至临床各个专科在抢救危重病人时，几乎都可能用到心血管活性药物。 经验告诉我们，这类药应用恰当，则病情往往向好的方向转变；如果应用不当，则可能不但无益，反而造成严重不良后果。 了解这方面的知识，是值得医生、护士重视的临床基本功。,（二）何为量化就是给治疗规定一个比较固定的模式，比较精确的用药量。 一般都用 ？g/（kg*min）来计算； 有时对一般体重的成人 也用

2、？mg/min ；一般都用微量推注泵来完成。,微量泵包括微量滴注泵和微量推注泵两种，前 者用滴注法输液，后者用推注法输液。 有单管、双管、甚至四管，其组成包括 泵、注射器、泵管三部分； 有完整的报警指示系统，流量选择0.1-99.9ml / h 。 它是一种用电脑控制的新型泵力仪器。能通过 少量液体将药物精确、微量、均匀、持续泵入体内。 （见附图）,（三）传统方法评析 急危重症 病人应用心血管活性药物大多经静脉 途径，不少医生常临时根据自己的经验，将心血管 药物加入生理盐水或5%葡萄糖水中，用每分钟的滴 数来进行输注，多年来，确实也发挥了重要作用； 但在操作过程中，常遇到三个问题： 1，有增加

3、补液量之虑： 有时为避免药物浓度太高，调节困难，常用 500ml或250ml /瓶的液体稀释，液体总量难控。 2，控制滴速费时： 调节时常有一定困难，比较粗略，甚至出现其 他问题。,如： 有人将使用硝普钠治疗的心衰、高血压危象等病人分为两组（各52例）对比，一组用微量泵（量化），另一组普通静脉滴注，发现：药物实际输入速度与设定速度符合率分别为 100%，60% ；不良反应发生率分别为1.96% ，20.0% ；调整注速平均所需时间分别为5秒、3分4秒；输液故障发生次数分别为3次、29次；重新穿刺例数分别为2例、11例；,3，用药量少精确，直接影响效果： 普通滴注法，有可能因药量不够而无效，也可

4、能因药量过大而发生不良后果。 如：多巴胺在2-10g/（kg*min）时，多为受体兴奋作用，使心输出量增加、肾血流量增加、尿量增加，同时有较好的升压效果，而心率仅稍有增加； 若用量10g/（kg*min）时，则为受体兴奋作用为主，血压虽有增高，但由于外周血管和肾血管收缩，可明显增加心脏后负荷，心率明显加快，尿量反而减少。 多巴胺用量20g/（kg*min）时，其作用与去甲肾上腺素相似。,（四）量化治疗好处多 随着临床医学的不断发展和进步，尤其是重症监护与急救医学的建立，心血管活性药物及其他抢救药物的量化应用越来越引起大家的重视。 发达国家早在20世纪70年代就开始广泛应用心血管活性药物量化治疗

5、，尤其在各种ICU的应用更是常规。,量化治疗的应用，使医务人员感到-心血管活性药物的应用更加简单安全对病情的了解更为清楚对病情预后的判断更加准确对临床资料的总结更加精确而有说服力对危重病人的救治和护理水平明显提高更多的危重病人获得了治愈的机会,二，五类药物（一）抗休克药多属肾上腺素能受体（ -AR、 - AR）兴奋剂1，多巴胺（dopamine） 是体内合成肾上腺素的前体，小剂量以兴奋-AR为主，有较好的正性肌力作用，较大剂量以兴奋-AR为主收缩内脏和外周血管。 用法： 病人体重（kg）* 3 = 多巴胺量（mg） 吸入50ml针筒内；再用生理盐水或5%葡萄糖水稀释到 50ml ，用微量推注泵

6、输注；每小时推注的ml 数 ，就 是病人应用的多巴胺量化数 g/（kg*min）。,例如： 病人体重60kg，乘以3后得180mg，（相当于20mg/支的多巴胺9支），吸入50ml针筒内，然后用生理盐水或5%葡萄糖水稀释到50ml，用微量推注泵输注； 若输注8ml/h，则多巴胺的用量为8g/（kg*min）。 对吗 ？ 180mg50（ml）= 3.6mg/ml 3.6mg/ml * 8ml/h = 28.8mg/h； 将28.8mg 除60（分钟），再除60（ kg ） 28.8mg /（60*60）= 0.008mg/（kg*min）， 即 8g/（kg*min）。,为什么乘以3 ？这是一

7、个经验常数。 设： 一个70kg的病人，希望推注泵用1ml / h 的速 度 输入 1g/（kg*min）的多巴胺； 那么每 h （60min）注入的多巴胺（1ml）量 是 多 少g ？ 70 * 60 = 4200g = 4.2mg ， 即每小时泵入 1ml的话，实际泵入 4.2mg ； 在50ml液体中含量是： 4.2mg / ml * 50ml = 210mg （总量） 210 （mg ） = 70 （kg） * 3 。,kg（体重）* 3 =？ mg， 稀释到50ml，微泵推注1ml/h ，相当于1g/（kg*min）不难理解：kg（体重）*0.3 =？ mg，稀释到50ml，微泵推注

8、1ml/h ，相当于0.1g/（kg*min）kg（体重）*0.03 =？ mg，稀释到50ml，微泵推注1ml/h ，相当于0.01g/（kg*min）,2，多巴酚丁胺（Dobutamine、独步催） 为选择性心脏1受体兴奋剂，能增强心肌收缩力，增 加心排出量，改善左心功能的作用优于多巴胺，对伴有肺 动脉高压或以右心功能不全的低心排病人更为适宜。 2-15 g/（kg*min）有明显正性肌力作用，增加心 输出量，稍加快心率。但当用量20 g/（kg*min）时， 可诱发心律失常，且有外周缩血管作用之虑； 用法：（与多巴胺相似 20mg/支） kg（体重）* 3 = mg（总量） 稀释到50m

9、l 微量推注泵输注。,3，肾上腺素（Adrenaline） 对、受体均有很强兴奋作用， 较低剂量时（0.01-0.03 g/ kg*min），兴奋1受体为主，可使心肌收缩力增强、心率增快、血压略升； 较高剂量（最大可0.1 g/ kg*min）时，兴奋受体，使皮肤黏膜及内脏血管收缩，特别是小动脉和毛细血管前 括约肌，血压升高以收缩压明显，脉压增大，心肌耗 氧量大增；但冠脉和骨骼肌血管扩张（兴奋2受体）。 用法： （1mg/ 支） kg（体重）* 0.03 = mg（总量） 稀释到50ml 微量推注泵输注（ 2-8ml / h ）,4，去甲肾上腺素（Noradrenaline） 主要激动-AR，

10、对-AR作用很弱，使全身小A和 小V都收缩（但冠脉扩张），外周阻力增高，血压上 升，但久用可使心、肾 功能损害。 用法： kg（体重）* 0.03 = ？ mg 稀释成 50ml1ml/h = 0.01g/（kg*min） 常用剂量 0.010.06g/（kg*min） 即 1-6 ml/h,5，其他已少用者，如间羟胺（Metaraminol，阿拉明） 主要激动-AR，升压效果比去甲肾上腺素稍弱，但较持久，有中度加强心脏收缩作用，可增加脑、和冠脉的血流量。有蓄积作用，用药后，必须观察10分钟以上，才能决定是否增加剂量，否则，可使血压骤升过高。 kg（体重）* 3 = mg（总量） 稀释到50m

11、l 微量推注泵输注,（二）高血压急症降压药1，血管扩张剂（1）硝普钠（Sodium Nitroprusside） 其扩血管作用是通过血管内皮细胞产生NO所介导的，直接作用于血管平滑肌，因此起效（2-5min）和消除（2-15min）均十分迅速。 可用于其他降压药无效的高血压危象、脑病、低排高阻性心功能不全、心衰（使左心排血量增加），也可用来抵消大剂量多巴胺或多巴酚丁胺的-AR兴奋作用。,用法： 50mg+NS48ml 5ug/min（0.3ml/h）起始，35分钟增加5ug使用时必须避光保护，现配现用，时间不超过8h ，否则 不保证效价；停药时应缓慢减量，并加用其他血管扩张药， 以免“反跳”；

12、 用药期间必须严密监测血压，用量不宜过大、过久 3 天，特别是肾衰竭病人，以免氰化物中毒（耳鸣、视物模糊 精神改变、反射亢进等）、低血压,（2）硝酸甘油（Nitroglycerin） 能直接松弛血管平滑肌，扩张小动脉和小静脉，以扩张静脉为主，因此，它是迅速降低心脏前负荷的有效药物，使心室充盈压下降，减少室壁张力，减少心肌氧耗。对冠脉和脑血管有良好扩张效果，可改善心肌氧供需的平衡，改善心功能； 创伤或手术后病人，尤其是老年高血压病人，是凡有心肌供血不足或原有心室肥厚伴劳损均可应用；降压作用较平缓；但剂量太大易头痛，心率加快；用法：10mg+NS48ml 5ug/min （1.5ml/h）起始，3

13、5分钟增加510ug,2，-AR阻滞剂（1）酚妥拉明（甲苄胺唑啉、利其丁、Regitin 10mg/1ml/支） 为1 2受体阻断剂，对小动脉、小静脉有强烈 扩张作用，有加强心肌收缩力、增加心排量、加快心 率作用；当心体位性低血压，用药前须补足血容量， 老年人尤其要谨慎。 可治疗肺充血或肺水肿的心力衰竭 和急性心梗、 高血压危象、嗜咯细胞瘤等。用法：微泵维持剂量 kg（体重）* 3 常用 2-30 g/（kg*min）,（2）乌拉地尔 （Urapidil，亚宁定J、 国产 裕优定 25mg/5ml/支 ） 有阻断突触后1AR的作用和外周1AR作用，通过激动5-HT1A-AR，降低心血管中枢交感

14、反馈而降压，对V的扩张大于A，尚可降低心脏前后负荷和平均肺A压，改善心输出量，不影响心率。 可用于高血压危象和围手术期降压。前列腺肥大伴高血压更适合。主A狭窄、梗阻性肥厚性心肌病禁用。用法：一般成人首剂静推25mg后 ，2-3mg/min 维持。 取10支入50ml针茼，即250mg，泵速20-30ml/h 。,3，钙通道阻滞剂（CCBs） （1）二氢吡啶类： 尼卡地平： 10mg / 100ml / 瓶-丹颐 有扩张外周A、冠脉、肾小A、脑A，对高血 压伴急性心功能不全，尤其是二闭和肺A压升高的 低心排者适用；但急性心肌炎、心梗、心室流出道 狭窄，严重心功能不全慎用。先0.5-0.6ug/k

15、g*min(一 般成人先15-30滴/分）降压后根据目标值再调节。 有可能心动过速、头痛等扩血管副作用。 尼莫地平：降压作用弱，仅用于珠血。 （2）非二氢吡啶类： 地尔硫卓：高血压、冠心伴哮喘及肥厚性心肌病心室 流出道狭窄者首选。详见抗心律失常药物,4，利尿剂 襻利尿剂（呋塞米）为首选； 5，其他（1）ACEI：依那普利拉是FDA批准的唯一静脉用药；（2）-AR 阻滞剂： 美托洛尔、（培他洛克） 阿替洛尔；（氨酰心胺）（3） 、-AR 阻滞剂： 拉贝洛尔，,（三） 抗急性心衰药基础治疗：控制诱因、再加下列措施：1，利尿剂（1）襻利尿剂（呋塞米）为首选，增加尿钠排泄（可达 钠滤过负荷的20-25

16、%）；（2）效差时可用托拉塞米（特尼苏）；或2种以上利尿剂 合用，如 加噻嗪类 或 保钾利尿类 螺内酯；（3）出现利尿剂抵抗时，可 呋塞米 110mg / h 静 泵； 同时泵 多巴胺 2-5g/（kg*min）； （4）避免应用非甾体类吲哚美辛，以免抑制利尿剂的利 钠作用，并促进其致氮质血症倾向。,2，强心药（1）洋地黄类 各种原因引起的中重度收缩性心衰，均可应用，尤其是室上性快速心律失常者。 不能用于肥厚性梗阻性心肌病、单纯二狭伴窦性心律而无右心衰者、三度以上房室传导阻滞、急性心梗早期（24h）。 地高辛用于慢性心衰维持（0.125-0.25mg/d）， 去乙酰毛花苷（西地兰）用于急性心衰

17、（平均负荷量1.2-1.4mg，每日维持量0.4-0.6mg），但往往因担心过量而用量偏小，影响效果，一般认为，在合并低钾、镁、氧、酸中毒、活动性心肌炎、肝肾功能不全、甲减、老年人易过量。,（2）环腺苷酸依赖性正性肌力药（3-5d）： -受体兴奋剂-儿茶酚胺类： 多巴酚丁胺 或 多巴胺 2-10g/（kg*min） 磷酸二酯酶抑制剂（PDE） 米力农：（鲁南力康 5mg/5ml/支） 负荷量：50 ug / kg iv （甲晴吡酮）维持泵：kg*0.3，0.375-0.75g/（kg*min） 或 氨力农：负荷量：0.75mg / kg iv （氨联吡啶酮） 维持 ：kg * 3； 2-10

18、g/（kg*min）,米力农与氨力农 是非苷、非儿茶酚胺类强心药，常用于顽固性心衰；有正性肌力和血管扩张作用，能增加心排出量，降低心脏前、后负荷，改善左心室功能，增加心脏指数，对平均动脉压和心率无明显影响，不产生房室传导阻滞； 应小剂量开始，首剂静脉推注缓慢（超过10min），过快可致低血压，因此，低血压慎用。最好先估计血容量是否严重不足，予以纠正；若病人心功能好转，用药时间较长，停药时必须缓慢减量，否则可能“反跳”突然恶化，甚至猝死。 2-3%病人可出现血小板减少；严重室性心律失常，重度瓣膜狭窄禁用。,3，扩血管药 此类药不推荐用于慢性心衰，但在急性心衰或肺水肿的抢救中还有其地位，常收良效。

19、（1）酚妥拉明（甲苄胺唑啉、利其丁、Regitin）（2）硝普钠 （ 剂量见降压药项） 两者尤其适用于高血压所致左心衰，或慢性心衰急性恶化时，既能减轻心脏前后负荷，又能增加心排出量。但用药过程中须随时监测血压和心率，从小剂量开始，慢慢加量，严防低血压发生。,我们临床上遇见心源性休克的患者，常规要做血流动力学监测。监测心输出量和中心静脉压。如果是，外周阻力很高的患者，使用硝普钠还是有效的，因为硝普钠可以减轻心脏的前后负荷，使左室的射血量增加，但有个前提就是要保证有效的血容量。如果害怕硝普钠的降压作用，可以加用多巴胺、间羟胺、正肾素（去甲肾上腺素）静脉泵入。但我们使用的效果并不是十分理想的，因为此

20、时改善冠脉血流应该是最重要的，这些药物只能是“治标的”，不能从根本上解决问题。要知道心梗合并心源性休克的死亡率是相当高的，不做介入治疗IABP的话，死亡率在2/3左右，即使做了PTCA+IABP，死亡率也在1/2左右。总之。我的意见，在向家属讲明病情后，给予小剂量的硝普钠静脉泵入，如果发现血压较前下降明显，将升压药物加量，同时注意补足血容量，监测中心静脉压。调整补液的速度和量。,4，其他（1）ACEI是治疗慢性心衰的有效药物，多不能速效；（2）-AR可用于部分慢性心衰，但有负性肌力作用， 不能用于急性心衰和 级慢性心衰。（3）ARB也可用于慢性心衰治疗，但一般认为用于不能 耐受ACEI的病人。

21、（4）急性心衰病人可能出现恶性心律失常，可选择用胺 碘酮（可达龙），但不推荐预防性应用。,（四） 抗心律失常药物1，利多卡因（b类） （100mg/5ml/支 ） 适应症：室性快速异位心律， 静脉用法： 首剂： 1-2mg/kg （成人50-100mg ）； 维持： 1050ug /（kg*min） （一般成人1mg0.5mg / min ） 24h 用量 2g ，消除半衰期 1-2h2，艾司洛尔(类) Esmolol （ 100mg/10ml/支） 适应症： 房颤、房扑、SVT、（常用于麻醉时） 静脉用法：首剂： 0.5mg/kg*min （成人25mg 即1/4支）； 维持： 312mg

22、/ kg*h （一般成人 63mg / min ，不超过48h） 消除半衰期 9min 静注时当心低血压,3，胺碘酮(类)（可达龙 Cordaron 150mg/支 ） 适应症： 顽固性VT、 SVT 、AF合并预激；注意有无低钾，可引起假性交感风暴。用法：首剂： 5mg / kg （一般体重成人150mg ） iv ； （ 取2支300mg 用5%GS稀释成50ml，开始10 分钟 手推半量 , 后半量用微泵推30-60min） 维持： 0.5mg/min （一般体重成人） （ 取2支300mg 用5%GS稀释成50ml，泵8-10ml / h） 24h用量 1200mg（8支） 有主张静滴

23、第一天起同时口服（1片 tid） 消除半衰期： 静推后30min 降为峰值的10%,4，维拉帕米 （类）（异搏定5mg/2ml/支） 适应症： SVT 用法： 首剂5mg，静推5-10min； 15-30分钟后可重复12次 消除半衰期 37h5，异丙肾上腺素（ 1mg/2ml/支） 适应症： 缓慢性心律失常 用法： 体重kg * 0.03 维持0.010.1g/（kg*min） 消除半衰期 2min,6，地尔硫卓（类 合贝爽 Herbesser 10mg、50mg/支） 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs） 适应症： SVT 高血压急症 不稳定心绞痛 用法： 首剂：10mg，iv 推5min；

24、用于 维持：（Kg * 3） 用于 5-15g/（kg*min）； 用于 1-5g/（kg*min）； （降压用量大，根据血流动力学效果调整）消除半衰期 单次静注后2h,（五） 抗心肌缺血（ACS）药基础治疗：休息、安静、吸氧、去除诱因；1，硝酸酯类： 硝酸甘油； 详见降压药一节； 硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯 2，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs） 地尔硫卓 （合贝爽） 、见抗心律失常药 维拉帕米 （异搏定）， 3，-AR阻滞药： 对稳定性或不稳定性心绞痛有益，但禁用于诊断明确的变异性心绞痛，可能使冠脉严重痉挛。,三，注意事项： 1，常规使用多功能监护仪 上述药物，使用时都必须严密监测

25、生命体征（BP、P 、HR、ECG、SpO2等），必要时血电解质、血气分析等，根据动态观察结果，调整剂量，指导治疗 。必须提醒，监护仪上的数据反映的是数分钟前的剂量作用。 2，输液管强调“一药一管” 避免两种药从同一根输液管注入血管，否则难以观察药物效果；甚至发生意外，特别是两种作用相反的药物。更换药物推注时，要当心输液管内残留的药液！,3，做好心理护理 微量泵对病人来讲是陌生的，会出现种种疑虑、担心；必须加强床边护理。护士要作适当的说明；选择适当的注射部位；并对其活动、进食、大小便等给以方便。4，严格“三查七对”制度 最好建立输液卡，并在 针筒上粘贴药名纸，严防出错。嘱咐非经治医护人员、病人

26、或家属不能乱调泵上的数据。5，严格“无菌操作” 减少感染机会。,谢 谢,附： 一种简便量化注药法的配药公式： X = 50 * N * D / 3 * W其中， X-药物拟稀释成的容积 ，单位 ml ； N-药物的支数 ； D-每支药物的剂量 ，单位 mg ； W-病人的体重，单位 kg ；,例如：体重50kg 的病人拟泵注多巴胺，每支多巴胺剂量是20 mg ，欲配置3支多巴胺，则 将其稀释成的容积为 X = 50 * 3 * 20 / （3 * 50 ）= 20 ml ； 用规范的一次性注射器抽取3 支多巴胺，稀释成20 ml 即可；若将泵速定为6ml/h ，则给药速度为6g/（kg*min）。 本法适合用于多巴胺、多巴酚丁胺、异丙酚、肌松药等 。,我的推导公式公式一：v/m*3w=n ml/h(v是每公斤每分钟的量）公式二：v/m*3n ml/h(v是每分钟的量）,谢 谢,