1、调脂治疗常见问题解答与建议,中山大学第一附属医院 曾群英教授,1.什么样的病人应接受降胆固醇 治疗？,原发性和继发性高胆固醇血症冠心病和冠心病等危症,调/降脂益处,降低心脑血管事件,死亡率（30-40%）CDH，稳定性冠心病，PCI/CABG术后再建，一级，二级预防抗炎，改善血管内皮功能左心室功能，心力衰竭抗AS预防血栓形成代谢综合症,合理降脂，据不同人群进行达标,1、冠心病高危患者应强化降脂 2004，ATPIII（美国成年人胆固醇教育计划）组更新报告（建议ATPIII（2）极高危患者已有明确CHD同时并有：1）多种主要危险因素（尤其是DM）2）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟）3）代谢
2、综合症（TG HDL ）4）ACS,发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同,动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%,冠心病等危症,Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.,糖尿病是冠心病等危症,芬兰人群7年随访期MI发生情况,中国心脏研究（China Heart surrey) I,单位 7城市52家医院时间：2005年06月012005年09月31日对象：符合冠心病住院患者连续入选，有效病例3513例结果：过去确诊糖尿病1153例 入院
3、后两次空腹血糖符合DW 97例 两者共1250例,中国心脏研究（China Heart surrey) II,OGTT2263例：DM 609例，血糖调节异常888例 住院CAS中DM病人患病率52.9% 糖调节受损 24.0% 两者共 76.9%其中: 706例合并DM病人入院以来就从未被诊断占38.0% 糖调节异常几乎全漏诊,共57.3%被漏诊,吸烟的危害：2006年中国“吸烟与健康”报告I,WHO估计： 全球烟民 11亿 发展中国家 8亿 中国占世界吸烟人群1/3，计3.5亿与吸烟有关死亡 世界：500万人年 中国：120万人/年 估计到2030年全世界因吸烟死亡人数达1500万/年,吸
4、烟的危害：2006年中国“吸烟与健康”报告II,中国吸烟特点： 1）2006年全国吸烟总人数最多，达3.5亿 2) 每年增长人数最多,达500万3）吸烟低龄化，15-24岁吸烟率上升4）男性吸烟状况，高学历比例高，医生和教师吸烟率达45%以上，中国男医生是世界男医生吸烟率最高的国家之一,ATPIII建议:降低LDL胆固醇为首要目标,LDL-C 100mg/dL (2.6mmol/L),冠心病和冠心病等危症采取一致性的降胆固醇策略,JAMA 2001;285:2486-2497,2.什么时候开始降胆固醇治疗？即开始调脂治疗的胆固醇水平？,根据冠心病的防治目的 根据患者伴有的危险因素的多寡,一级预
5、防,二级预防,3.降低胆固醇是否会使非心血管 的死亡率增加（如癌症、车祸、 自杀）？,他汀类临床试验结果的回答是： 不！,癌症患者胆固醇水平低 摄入减少 消耗增加 神经元细胞可自身合成所需的胆固醇,4.降低胆固醇是否会增加出血性脑 卒中的发生？,血胆固醇与缺血性脑卒中相关大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加脑出血（如4S、HPS）SPARCL研究将表明：强化降脂对非冠心病患者卒中的作用,胆固醇和脑卒中危险,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,队列研究: LDL-C水平与主要心血管事件风险的相关性,心脏保护研
6、究（HPS）辛伐他汀40mg/d可显著降低心血管事件达24%,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,脑卒中类别所有脑卒中缺血性出血性未知任何主要血管事件*,降低25% p0.0001降低24% p5 倍正常上限或 ALT 3 倍.# STATT 中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+ 病人舒降之治疗36天后为高甘油三脂血症,1 (1)+,1 (1) #,因严重实验室检查异常退出研究,
7、0 (0),0 (0),严重的实验室检查异常,7 (4),18 (14)*,与药物相关的实验室检查异常,15 (8),21 (16),实验室检查异常,n (%),n (%),GOALLSNon-Asian(N = 183),STATTAll Asian (N = 133),15. ACS患者，LDL-C小于100mg/dl 是否应用他汀类药物？,为时两年的PROVE IT临床试验表明，与降低 常规剂量（普伐他汀40mg/日）治疗比较，应用阿托伐他汀 80mg强化降脂治疗，可进一步显著降低ACS病人心血管事件的风险。 新近发表的PROVE IT亚组分析显示，治疗后LDL-C更低的患者，心血管事件
8、降低更多A to Z研究中辛伐他汀80mg/d(强化治疗组)在4-24个月显示比辛伐他汀20mg/d(常规治疗组)在降低心血管事件方面有显著益处，这恰恰与2006年JAMA杂志中ACS Meta分析公布的结果相一致。,根据2004年ATP III 的新建议， 冠心病和冠 心病等危症的高危病人其血LDL-C水平 100mg/dl时，应用他汀类药物降低血胆固醇 仍可从中获益 对于ACS该类极高危患者，ATP III新建议： 可选择降脂目标为LDL-C70mg/dl；中高危 患者应使治疗强度可使LDL下降3040%,相当于辛伐他汀40mg可达到使LDL-C下降达40%，TC下降30%的目标,Circ
9、ulation, 2000;101:57,16.是否可以联合用药进行调脂 治疗？,研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联合应用，例如与依折麦布、胆酸螯合剂、鱼油、烟酸及贝特类药物等；,挽救生命：5060/1000例,肌病：1/1000例横纹肌溶解症：1/1000000处方,他汀类治疗的益处和安全性,他汀类的安全性,大多数他汀均被认为良好耐受在人工合成的他汀类中，却缺乏有关大量患病者使用的长期安全性证据 氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀发酵而成的他汀已被证实其长期安全性 辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀,* 这里并不代表所有的停药患者数 - 只代表因血清转氨酶持续高于正常值3倍以上而停药患者数* P=
10、0.002* 目前尚未评估P值,*,阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者,5. Crouse JR. Presented at the Am Coll Cardiol (49th Session); March 14, 2000; Anaheim, CA, USA.,n=392,n=384,*,n=202,n=162,n=190,n=222,*,舒降之(辛伐他汀)和阿托伐他汀的对比研究 因持续血清转氨酶高于3倍正常上限而终止研究5,6*,停药患者数,ACC/AHA/NHLBI 关于他汀类药物安全性临床建议,预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素1）高龄 尤其80岁患者2）体型瘦小，虚弱3）多系统
11、疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿病引致者4）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉霉素，HIV蛋白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，大量西柚汗，酗酒等）围术期,联合用药的益处,对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布+烟酸或BAS等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低HDL，高TG，小而密LDL-C）患者，联合应用他汀类或BAS+烟酸或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。,联合用药也有一些缺点，例如增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）、产生药物的交互作用、增加了
12、用药成本、缺乏远期疗效观察。,联合用药时的注意事项,两种药物的起始剂量要小，服用时间错开，常随访、定期检测肝功能和CK,必要时加用保肝药物,联合用药新途径 他汀+依折麦布,依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）。,依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低 19 至 23 的 LDL-C,他汀,他汀+依折麦布,Davidson, JACC 2002;40:2125Ballantyne, Circulation 2003;107: 2409-15Melani, EHJ 2003;24:717-728Kerzner, AJC 2003;91:418-424Gagne, AJC 2002;90:1084-1091,
